Экстренная доврачебная помощь при неотложных состояниях. Экстренная и неотложная медицинская помощь

"Оказание первой доврачебной помощи при различных состояниях"

Неотложные состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента, требуют проведения срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Эти состояния возникают вследствие развития шока, острой кровопотери, расстройства дыхания, нарушения кровообращения, комы, которые вызваны острыми заболеваниями внутренних органов, травматическими повреждениями, отравлениями и несчастными случаями.

Важнейшее место при оказании помощи внезапно заболевшим и пострадавшим в результате природных и техногенных чрезвычайных ситуаций мирного времени отводится проведению адекватных догоспитальных мероприятий. Как свидетельствуют данные отечественных и зарубежных специалистов, значительное число пациентов и пострадавших в результате ЧС могли быть спасены при условии своевременного и эффективного оказания помощи на догоспитальном этапе.

В настоящее время чрезвычайно возросло значение доврачебной помощи в лечении неотложных состояний. Умение среднего медицинского персонала оценить тяжесть состояния пациента, вывить приоритетные проблемы необходимо для оказания эффективной доврачебной помощи, что может в большей степени повлиять на дальнейшее течение и прогноз заболевания. От медицинского работника требуются не только знания, но и умения быстро оказать помощь, поскольку растерянность и неспособность собраться могут даже усугубить ситуацию.

Таким образом, овладение приемами оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе заболевшим и пострадавшим, а также совершенствование практических навыков является важной и актуальной задачей.

Современные принципы оказания неотложной медицинской помощи

В мировой практике принята универсальная схема оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Основными этапами этой схемы являются:

1. Немедленное начало срочных мероприятий по поддержанию жизни при возникновению неотложных состояний.

2. Организация прибытия на место происшествия квалифицированных специалистов в кратчайшие сроки, выполнение отдельных мероприятий экстренной медицинской помощи во время транспортировки пациента в стационар.

Максимально быстрая госпитализация в профильное лечебное учреждение, имеющее квалифицированный медицинский персонал и оснащенное необходимым оборудованием.

Мероприятия, которые необходимо проводить в случае возникновения неотложных состояний

Лечебно - эвакуационные мероприятия, проводимые при оказании неотложной помощи, следует разделить на ряд взаимосвязанных этапов - догоспитальный, госпитальный и первая врачебная помощь.

На догоспитальном этапе оказывается первая, доврачебная и первая врачебная помощь.

Самым важным при оказании неотложной помощи является временной фактор. Наилучшие результаты лечения пострадавших и пациентов достигаются в том случае, когда период от момента возникновения неотложного состояния до времени оказания квалифицированной помощи не превышает 1 часа.

Предварительная оценка тяжести состояния пациента позволит избежать паники и суеты при последующих действиях, даст возможность принять более взвешенные и рациональные решения в экстремальных ситуациях, а также меры по экстренной эвакуации пострадавшего из опасной зоны.

После этого необходимо приступить к определению признаков наиболее опасных для жизни состояний, которые могут привести к смерти пострадавшего в ближайшие минуты:

· клинической смерти;

· коматозного состояния;

· артериального кровотечения;

· ранения шеи;

· ранения грудной клетки.

Оказывающий помощь пострадавшим при неотложном состоянии должен максимально четко придерживаться алгоритма, приведенного на схеме 1.

Схема 1. Порядок оказания помощи при неотложном состоянии

Оказание первой помощи при возникновении неотложного состояния

Существует 4 основных принципа оказания первой помощи, которых следует придерживаться:

Осмотр места происшествия. Убедиться в безопасности при оказании помощи.

2. Первичный осмотр пострадавшего и оказание первой помощи при состояниях, угрожающих жизни.

Вызов врача или скорой помощи.

Вторичный осмотр пострадавшего и при необходимости оказание помощи при выявлении других повреждений, болезней.

До оказания помощи пострадавшим выясните:

· Не представляет ли опасность место происшествия;

· Что произошло;

· Количество пациентов и пострадавших;

· В состоянии ли окружающие помочь.

Особое значение имеет все, что может угрожать вашей безопасности и безопасности окружающих: оголенные электрические провода, падающие обломки, интенсивное дорожное движение, пожар, дым, вредные испарения. Если вам угрожает какая-либо опасность, не приближайтесь к пострадавшему. Немедленно вызовите соответствующую спасательную службу или полицию для получения профессиональной помощи.

Всегда смотрите, нет ли других пострадавших, и, если необходимо, попросите окружающих оказать вам содействие в оказании помощи.

Как только вы приблизитесь к пострадавшему, находящемуся в сознании, постарайтесь его успокоить, затем доброжелательным тоном:

· выясните у пострадавшего, что случилось;

· объясните, что вы медицинский работник;

· предложите помощь, получите согласие пострадавшего на оказание помощи;

· объясните, какие действия вы собираетесь предпринять.

Прежде чем приступить к оказанию неотложной доврачебной медицинской помощи, вам следует получить на это разрешение пострадавшего. Пострадавший, находящийся в сознании, имеет право отказаться от вашей услуги. Если же он без сознания, можно считать, что вы получили его согласие на проведение мероприятий неотложной помощи.

Кровотечения

Методы остановки кровотечения:

1. Пальцевое прижатие.

2. Тугая повязка.

Максимальное сгибание конечности.

Наложение жгута.

Наложение зажима на поврежденный сосуд в ране.

Тампонада раны.

При возможности для наложения давящей повязки используйте стерильный перевязочный материал (или чистую ткань), накладывайте его непосредственно на рану (исключение травмы глаз и вдавление свода черепа).

Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. Кроме того, при повреждении сосудов нарушаются процессы свертывания крови. Любые движения вызывают дополнительные повреждения сосудов. Шинирование конечностей позволяет уменьшить кровотечение. В этом случае идеальны воздушные шины, или шины любого типа.

Когда наложение давящей повязки на место раны не обеспечивает надежного прекращения кровотечения или есть несколько источников кровотечения, снабжаемых одной артерией, эффективным может быть локальное прижатие.

При кровотечении в области кожных покровов головы следует прижать височную артерию к поверхности височной кости. Плечевую артерию - к поверхности плечевой кости при травме предплечья. Бедренную артерию - к тазовой или бедренной кости при травме нижней конечности.

Накладывать жгут необходимо лишь в крайних случаях, когда все другие меры не дали ожидаемого результата.

Принципы наложения жгута:

§ жгут накладываю выше места кровотечения и как можно ближе к нему поверх одежды или поверх нескольких туров бинта;

§ затягивать жгут нужно лишь до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения;

§ каждый последующий тур жгута должен частично захватывать предыдущий тур;

§ жгут накладывают не более чем на 1 час в теплый период времени, и не более 0,5 часа в холодный;

§ под наложенный жгут вставляют записку с указанием времени наложения жгута;

§ после остановки кровотечения на открытую рану накладывают стерильную повязку, перевязывают, конечность фиксируют и отправляют раненого на следующий этап медицинской помощи, т.е. эвакуируют.

Жгут может повредить нервы и кровеносные сосуды и даже привести к утрате конечности. Слабо наложенный жгут может стимулировать более интенсивное кровотечение, поскольку прекращается не артериальный, а только венозный кровоток. Применяйте жгут как последнее средство при угрожающих жизни состояниях.

Переломы

§ проверка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения;

§ наложение транспортной иммобилизации табельными средствами;

§ асептическая повязка;

§ противошоковые мероприятия;

§ транспортировка в ЛПУ.

При переломе нижней челюсти:

Неотложная доврачебная помощь:

§ проверьте проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение;

§ артериальное кровотечение временно остановите путем прижатия кровоточащего сосуда;

§ зафиксируйте нижнюю челюсть пращевидной повязкой;

§ при западении языка, затрудняющем дыхание, зафиксируйте язык.

Переломы ребер.

Неотложная доврачебная помощь:

§ наложите на выдохе круговую давящую повязку на грудную клетку;

§ С повреждениями органов грудной клетки вызовите скорую медицинскую помощь для госпитализации пострадавшего в стационар, специализирующийся на травмах грудной клетки.

Раны

Неотложная доврачебная помощь:

§ проверьте АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение);

§ в период первичной помощи просто промойте рану физиологическим раствором или чистой водой и наложите чистую повязку, поднимите конечность.

Неотложная доврачебная помощь при открытых ранах:

§ остановите основное кровотечение;

§ удалите грязь, осколки и обломки путем орошения раны чистой водой, физиологическим раствором;

§ наложите асептическую повязку;

§ при обширных ранах зафиксируйте конечность

Рваные раны делятся на:

поверхностные (включающие только кожу);

глубокие (захватывают нижележащие ткани и структуры).

Колотые раны обычно не сопровождаются массивным наружным кровотечением, однако внимательно отнеситесь к возможности внутреннего кровотечения или повреждения тканей.

Неотложная доврачебная помощь:

§ не удаляйте глубоко застрявшие предметы;

§ остановите кровотечение;

§ стабилизируйте инородное тело с помощью объемной повязки и по мере необходимости иммобилизация шинами.

§ наложите асептическую повязку.

Термические поражения

Ожоги

Неотложная доврачебная помощь:

§ прекращение действия термического фактора;

§ охлаждение обожженной поверхности водой в течение 10 минут;

§ наложение асептической повязки на ожоговую поверхность;

§ теплое питье;

§ эвакуация в ближайшее ЛПУ в положении лежа.

Отморожения

Неотложная доврачебная помощь:

§ прекратить охлаждающее воздействие;

§ после снятия сырой одежды тепло укрыть пострадавшего, дать горячее питье;

§ обеспечить теплоизоляцию охлажденных сегментов конечности;

§ произвести эвакуацию пострадавшего в ближайшее ЛПУ в положении лежа.

Солнечные и тепловые удары

Неотложная доврачебная помощь:

§ переместите пострадавшего в более прохладное место и дайте выпить умеренное количество жидкости;

§ положить холод на голову, на область сердца;

§ уложите пострадавшего на спину;

§ если у пострадавшего понизилось давление, поднимите нижние конечности.

Острая сосудистая недостаточность

Обморок

Неотложная доврачебная помощь:

§ уложите пациента на спину с несколько опущенной головой или поднимите ноги пациента на высоту 60-70 см по отношению к горизонтальной поверхности;

§ расстегните стесняющую одежду;

§ обеспечьте доступ свежего воздуха;

§ поднесите к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом;

§ обрызгайте лицо холодной водой или похлопайте по щекам, разотрите ему грудь;

§ проследите, чтобы пациент после обморока посидел в течение 5-10 минут;

При подозрении на органическую причину обморока необходима госпитализация.

Судороги

Неотложная доврачебная помощь:

§ предохраняйте пациента от ушибов;

§ освободите его от стесняющей одежды;

неотложное состояние медицинская помощь

§ освободите полость рта пациента от инородных предметов (пища, съемные зубные протезы);

§ для профилактики прикуса языка вставьте между коренными зубами угол свернутого полотенца.

Поражение молнией

Неотложная доврачебная помощь:

§ восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких;

§ непрямой массаж сердца;

§ госпитализация, транспортировка пострадавшего на носилках (лучше в положении на боку из-за опасности возникновения рвоты).

П оражение электрическим током

Первая помощь при электротравме:

§ освободите пострадавшего от контакта с электродом;

§ подготовка пострадавшего к проведению реанимационных мероприятий;

§ проведение ИВЛ параллельно с закрытым массажем сердца.

Укусы пчел, ос, шмелей

Неотложная доврачебная помощь:

· удалите жало из ранки пинцетом;

· обработайте ранку спиртом;

· приложите холодный компресс.

Госпитализация необходима только при общей или резко выраженной местной реакции.

Укусы ядовитых змей

Неотложная доврачебная помощь:

§ полный покой в горизонтальном положении;

§ местно - холод;

§ иммобилизация пострадавшей конечности подручными средствами;

§ обильное питье;

§ транспортировка в положении лежа;

Отсасывание крови из ранки ртом запрещается!

Укусы собак, кошек, диких животных

Неотложная доврачебная помощь:

§ при укусе домашней собакой и наличие небольшой раны, проводят туалет раны;

§ накладывается повязка;

§ пострадавшего направляют в травматологический пункт;

§ большие кровоточащие раны тампонируют салфетками.

Показанием к госпитализации служат укушенные раны, полученные от неизвестных и не привитых от бешенства животных

Отравления

Неотложная доврачебная помощь при остром пероральном отравлении:

· провести промывание желудка естественным путем (вызвать рвоту);

· обеспечить доступ кислорода;

· обеспечить скорейшую транспортировку в специализированное токсикологическое отделение.

Неотложная доврачебная помощь при ингаляционном отравлении:

· прекратить поступление яда в организм;

· обеспечить пострадавшего кислородом;

· обеспечить скорейшую транспортировку в специализированное токсикологическое отделение или реанимацию.

Неотложная доврачебная помощь при резорбтивном отравлении:

· прекратить поступление яда в организм;

· очистите и обмойте кожные покровы от отравляющего вещества (для обмывания используйте мыльный раствор)

· при необходимости обеспечить транспортировку в ЛПУ.

Отравление алкоголем и его суррогатами

Неотложная доврачебная помощь:

· обильное питье;

Уксусная кислота

Неотложная доврачебная помощь:

· при сохранении сознания дать внутрь 2-3 стакана молока, 2 сырых яйца;

· обеспечить транспортировку пациента в ближайшее ЛПУ в положении лежа на боку.

Угарный газ

Неотложная доврачебная помощь: оттащить пострадавшего в безопасное место; расстегнуть ремень, воротник, обеспечить доступ свежего воздуха; согреть пострадавшего; обеспечить госпитализацию пострадавшего в ЛПУ.

Отравление грибами

Неотложная доврачебная помощь:

· беззондовое промывание желудка;

· обильное питье;

· внутрь адсорбенты - активированный уголь, и слабительное;

· обеспечить транспортировку пациента в ближайшее ЛПУ в положении лежа на боку.

Личная безопасность и меры защиты медицинского персонала при оказании неотложной помощи

Профилактика профессионального заражения включает в себя меры универсальной предосторожности, которые предусматривают выполнение ряда мероприятий, направленных на предотвращения контакта медицинских работников с биологическими жидкостями, органами и тканями пациентов, независимо от эпидемиологического анамнеза, наличия или отсутствия результатов специфической диагностики.

Медицинские работники должны относится к крови и другим биологическим жидкостям человеческого организма как к потенциально опасным в плане возможного инфицирования, поэтому при работе с ними необходимо соблюдать следующие правила:

При любом соприкосновении с кровью, другими биологическими жидкостями, органами и тканями, а также со слизистыми оболочками или поврежденной кожей пациентов медицинский работник должен быть одет в специальную одежду.

2. Другие средства барьерной защиты - маску и защитные очки - следует надевать в тех случаях, когда не исключается возможность разбрызгивания крови и других биологических жидкостей.

При выполнении различных процедур необходимо принять меры по предотвращению травмы режущими и колющими предметами. С режущими и колющими инструментами надо обращаться осторожно, без лишней суетливости, продуманно совершать каждое движение.

При возникновении "аварийной ситуации" необходимо воспользоваться укладкой для экстренной профилактики парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Обморок - это внезапная, кратковременная потеря сознания, наступающая вследствие нарушения кровообращения головного мозга.

Обморочное состояние может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Обычно человек сам через некоторое время приходит в чувство. Обморок сам по себе не является заболеванием, а скорее симптомом заболевания.

Обморок может быть следствием различных причин:

1. Неожиданная резкая боль, страх, нервные потрясения.

Они могут вызвать мгновенное снижение артериального давления, вследствие чего наступает снижение кровотока, нарушение кровоснабжения головного мозга, что приводит к обмороку.

2. Общая слабость организма, иногда усугубляемая нервным истощением.

Общая слабость организма, возникающая вследствие самых разных причин, начиная от голода, плохого питания и кончая постоянным волнением, может также привести к снижению артериального давления и обмороку.

3. Пребывание в помещении с недостаточным количеством кислорода.

Уровень кислорода может быть понижен из-за нахождения в помещении большого количества людей, плохой вентиляции и загрязнения воздуха табачным дымом. Вследствие этого мозг получает меньше кислорода, чем нужно, и у пострадавшего наступает обморок.

4. Длительное пребывание в положении стоя без движения.

Это приводит к застою крови в области ног, уменьшению ее поступления в мозг и, как следствие, - к обмороку.

Реакция - кратковременная потеря сознания, пострадавший падает. В горизонтальном положении улучшается кровоснабжение мозга и через некоторое время пострадавший приходит в сознание.

Дыхание - редкое, поверхностное. Циркуляция крови - пульс слабый и редкий.

Другие признаки - головокружение, шум в ушах, резкая слабость, пелена перед глазами, холодный пот, тошнота, онемение конечностей.

1. Если дыхательные пути свободны, пострадавший дышит и у него прощупывается пульс (слабый и редкий), его необходимо уложить на спину и приподнять ноги.

2. Расстегнуть сдавливающие части одежды, такие как воротник и пояс.

3. Положить на лоб пострадавшего мокрое полотенце, либо смочить его лицо холодной водой. Это приведет к сужению сосудов и улучшит кровоснабжение мозга.

4. При рвоте пострадавшего необходимо перевести в безопасное положение или хотя бы повернуть голову набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.

5 Нужно помнить, что обморок может быть проявлением тяжелого, в том числе острого заболевания, требующего экстренной помощи. Поэтому пострадавший всегда нуждается в осмотре его врачом.

6. Не следует торопиться поднимать пострадавшего после того, как к нему вернулось сознание. Если условия позволяют, пострадавшего можно напоить горячим чаем, после чего помочь приподняться и сесть. Если пострадавший опять чувствует обморочное состояние, его необходимо уложить на спину и приподнять ноги.

7. Если пострадавший находится без сознания несколько минут, скорее всего, это не обморок и необходима квалифицированная медицинская помощь.

Шок - состояние, угрожающее жизни пострадавшего и характеризующееся недостаточным кровоснабжением тканей и внутренних органов.

Кровоснабжение тканей и внутренних органов может быть нарушено по двум причинам:

Проблемы с сердцем;

Уменьшение объема жидкости, циркулирующей в организме (сильное кровотечение, рвота, понос и т. д.).

Реакция - пострадавший обычно в сознании. Однако состояние может ухудшаться очень быстро, вплоть до потери сознания. Это объясняется уменьшением кровоснабжения мозга.

Дыхательные пути - как правило, свободны. Если есть внутреннее кровотечение, могут быть проблемы.

Дыхание - частое, поверхностное. Такое дыхание объясняется тем, что организм пытается заполучить как можно больше кислорода при ограниченном объеме крови.

Циркуляция крови - пульс слабый и частый. Сердце пытается компенсировать уменьшение объема циркулирующей крови путем ускорения кровообращения. Уменьшение объема крови ведет к падению кровяного давления.

Другие признаки - кожа бледная, особенно вокруг губ и мочек ушей, прохладная и липкая. Это объясняется тем, что кровеносные сосуды в коже закрываются, чтобы направить кровь к жизненно важным органам, таким как мозг, почки и т. д. Потовые железы также усиливают деятельность. Пострадавший может ощущать чувство жажды, вследствие того, что мозг ощущает недостаток жидкости. Наступает мышечная слабость вследствие того, что кровь от мышц уходит к внутренним органам. Может быть тошнота, рвота, озноб. Озноб означает недостаток кислорода.

1. Если шок вызван нарушением кровообращения, то в первую очередь нужно позаботиться о головном мозге - обеспечить поступление в него кислорода. Для этого, если позволяет повреждение, пострадавшего необходимо уложить на спину, приподнять ему ноги и как можно быстрее остановить кровотечение.

Если у пострадавшего травма головы, то ноги поднимать нельзя.

Пострадавшего необходимо уложить на спину, подложив ему что-нибудь под голову.

2. Если шок вызван ожогами, то в первую очередь следует обеспечить прекращение действия поражающего фактора.

Затем охладить пораженный участок тела, если есть необходимость, уложить пострадавшего с приподнятыми ногами и чем-нибудь укрыть, чтобы сохранить тепло.

3. Если шок вызван нарушением сердечной деятельности, пострадавшему необходимо придать полусидящее положение, подложив под голову и плечи, а также под колени подушки или свернутую одежду.

Укладывать пострадавшего на спину нецелесообразно, так как в этом случае ему будет труднее дышать. Дать пострадавшему разжевать таблетку аспирина.

Во всех перечисленных случаях необходимо вызвать скорую помощь и до ее прибытия контролировать состояние пострадавшего, будучи в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Перемещать пострадавшего, за исключением случаев, когда это необходимо;

Давать пострадавшему есть, пить, курить;

Оставлять пострадавшего одного, за исключением тех случаев, когда необходимо отлучиться для вызова скорой помощи;

Согревать пострадавшего грелкой или какими-нибудь другими источниками тепла.

Анафилактический шок - обширная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при попадании в организм аллергена (укусы насекомых, лекарственные или пищевые аллергены).

Анафилактический шок обычно развивается за несколько секунд и представляет собой неотложное состояние, требующее немедленной помощи.

Если анафилактический шок сопровождается потерей сознания, необходима немедленная госпитализация, так как пострадавший в этом случае может погибнуть в течение 5-30 минут при явлениях асфиксии или через 24–48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов.

Иногда летальный исход может наступить и позже в связи с изменениями в почках, желудочно-кишечном тракте, сердце, головном мозге и других органах.

Реакция - пострадавший ощущает беспокойство, чувство страха, по мере развития шока возможна потеря сознания.

Дыхательные пути - происходит отек дыхательных путей.

Дыхание - похожее на астматическое. Одышка, чувство стеснения в груди, кашель, прерывистое, затрудненное, может прекратиться совсем.

Циркуляция крови - пульс слабый, учащенный, может не прощупываться на лучевой артерии.

Другие признаки - грудная клетка напряжена, отек лица и шеи, отек вокруг глаз, покраснение кожи, сыпь, красные пятна на лице.

1. Если пострадавший в сознании - придать ему полусидящее положение, чтобы облегчить дыхание. Лучше посадить его на пол, расстегнуть ворот и ослабить другие давящие части одежды.

2. Вызвать скорую помощь.

3. Если пострадавший без сознания - перевести его в безопасное положение, контролировать дыхание и циркуляцию крови и быть в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, основным проявлением которого является приступ удушья, обусловленный нарушением проходимости бронхов.

Приступ бронхиальной астмы вызывается различными аллергенами (пыльцой растений и других веществ растительного и животного происхождения, продуктами промышленного производства и т. д.)

Бронхиальная астма выражается в припадках удушья, переживается как мучительный недостаток воздуха, хотя в действительности основывается на затруднении выдоха. Причиной этого является воспалительное сужение дыхательных путей, вызываемое аллергенами.

Реакция - пострадавший может быть встревожен, при тяжелых приступах не может произнести подряд несколько слов, может потерять сознание.

Дыхательные пути - могут быть сужены.

Дыхание - характерен затрудненный удлиненный выдох с множеством свистящих хрипов, часто слышимых на расстоянии. Одышка, кашель, вначале сухой, а в конце - с отделением вязкой мокроты.

Циркуляция крови - вначале пульс нормальный, затем становится учащенным. В конце затяжного приступа пульс может стать нитевидным вплоть до остановки сердца.

Другие признаки - беспокойство, крайняя усталость, потливость, напряжение в грудной клетке, говорит шепотом, посинение кожи, носогубного треугольника.

1. Вывести пострадавшего на свежий воздух, расстегнуть воротник и ослабить пояс. Усадить с наклоном вперед и с упором на грудь. В таком положении открываются дыхательные пути.

2. Если у пострадавшего есть какие-либо препараты - помочь их использовать.

3. Немедленно вызвать скорую помощь, если:

Это первый приступ;

Приступ не прекратился после приема лекарства;

У пострадавшего слишком трудное дыхание и ему трудно говорить;

У пострадавшего признаки крайнего изнеможения.

Гипервентиляция - избыточная по отношению к уровню обмена легочная вентиляция, обусловленная глубоким и (или) частым дыханием и приводящая к снижению углекислого газа и повышению кислорода в крови.

Причиной гипервентиляции чаше всего становится паника или серьезное волнение, вызванное испугом или какими-либо другими причинами.

Ощущая сильное волнение или панику, человек начинает чаще дышать, что приводит к резкому снижению содержания углекислого газа в крови. Наступает гипервентиляция. Пострадавший начинает в связи с этим ощущать еще большее беспокойство, что ведет к усилению гипервентиляции.

Реакция - пострадавший обычно встревожен, ощущает растерянность. Дыхательные пути - открыты, свободны.

Дыхание - натурально глубокое и частое. По мере развития гипервентиляции пострадавший дышит все чаще, но субъективно ощущает удушье.

Циркуляция крови - не помогает распознать причину.

Другие признаки - пострадавший чувствует головокружение, першение в горле, покалывание в руках, ногах или в области рта, может усилиться сердцебиение. Ищет внимания, помощи, может стать истеричным, упасть в обморок.

1. Поднести бумажный пакет к носу и рту пострадавшего и попросить его дышать тем воздухом, который он выдыхает в этот пакет. При этом пострадавший выдыхает в пакет воздух, насыщенный углекислым газом, и вновь вдыхает его же.

Обычно через 3–5 минут уровень насыщенности крови углекислым газом приходит в норму. Дыхательный центр в мозгу получает об этом соответствующую информацию и подает сигнал: дышать медленнее и глубже. Вскоре расслабляется мускулатура органов дыхания, и весь дыхательный процесс приходит в норму.

2. Если причиной гипервентиляции послужило эмоциональное возбуждение, необходимо успокоить пострадавшего, вернуть ему чувство уверенности, уговорить пострадавшего спокойно сесть и расслабиться.

Стенокардия (грудная жаба) - приступ острой боли за грудиной, обусловленный преходящей недостаточностью коронарного кровообращения, острой ишемией миокарда.

Причиной приступа стенокардии служит недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, обусловленная коронарной недостаточностью в связи с сужением просвета венечной (коронарной) артерии сердца при атеросклерозе, сосудистом спазме или сочетании этих факторов.

Стенокардия может возникать вследствие психоэмоционального напряжения, которое может повлечь за собой спазм патологически не измененных венечных артерий сердца.

Однако чаще всего стенокардия все же возникает при сужении коронарных артерий, которое может составлять 50–70 % просвета сосуда.

Реакция - пострадавший находится в сознании.

Дыхательные пути - свободны.

Дыхание - поверхностное, пострадавшему не хватает воздуха.

Циркуляция крови - пульс слабый и частый.

Другие признаки - основной признак болевого синдрома - его приступообразность. Боль имеет достаточно четкое начало и конец. По характеру боль бывает сжимающей, давящей, иногда в виде жжения. Как правило, она локализуется за грудиной. Характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею, нижнюю челюсть.

Продолжительность болей при стенокардии, как правило, не превышает 1015 минут. Обычно они возникают в момент физических нагрузок, чаще всего при ходьбе, а также во время стрессов.

1. Если приступ развился при физической нагрузке, необходимо прекратить нагрузку, например, остановиться.

2. Придать пострадавшему полусидящее положение, подложив ему под голову и плечи, а также под колени подушки или свернутую одежду.

3. Если у пострадавшего ранее отмечались приступы стенокардии, для купирования которых он использовал нитроглицерин, он может принять его. Для более быстрой всасываемости таблетку нитроглицерина необходимо поместить под язык.

Пострадавшего следует предупредить, что после приема нитроглицерина могут возникнуть чувство распирания в голове и головная боль, иногда - головокружение, и, если стоять, обморочное состояние. Поэтому пострадавший какое-то время должен оставаться в полусидящем положении даже после того, как боль пройдет.

В случае эффективности нитроглицерина приступ стенокардии проходит через 2–3 минуты.

Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно.

Если после приема третьей таблетки у пострадавшего боль не проходит и затягивается более чем на 10–20 минут, необходимо срочно вызвать скорую помощь, т. к. возможна вероятность развития инфаркта.

Сердечный приступ (инфаркт миокарда) - некроз (омертвение) участка сердечной мышцы вследствие нарушения ее кровоснабжения, проявляющийся в нарушении сердечной деятельности.

Инфаркт возникает из-за закупорки коронарной артерии тромбом - кровяным сгустком, образующимся в месте сужения сосуда при атеросклерозе. В результате "отключается" более или менее обширный участок сердца, в зависимости от того, какую часть миокарда снабжал кровью закупоренный сосуд. Тромб прекращает подачу кислорода сердечной мышце, в результате чего происходит некроз.

Причинами инфаркта могут стать:

Атеросклероз;

Гипертоническая болезнь;

Физические нагрузки в сочетании с эмоциональным напряжением - спазм сосудов при стрессе;

Сахарный диабет и другие обменные заболевания;

Генетическая предрасположенность;

Влияние окружающей среды и т. д.

Реакция - в начальный период болевого приступа беспокойное поведение, нередко сопровождающееся страхом смерти, в дальнейшем возможна потеря сознания.

Дыхательные пути - как правило, свободны.

Дыхание - частое, поверхностное, может остановиться. В некоторых случаях наблюдаются приступы удушья.

Циркуляция крови - пульс слабый, быстрый, может быть прерывистым. Возможна остановка сердца.

Другие признаки - сильная боль в области сердца, как правило, возникающая внезапно, чаще за грудиной или слева от нее. По характеру боль - сжимающая, давящая, жгучая. Обычно она иррадирует в левое плечо, руку, лопатку. Нередко при инфаркте, в отличие от стенокардии, боль распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и "отдает" в обе лопатки. Боль нарастает. Длительность болевого приступа при инфаркте исчисляется десятками минут, часами, а иногда сутками. Может быть тошнота и рвота, лицо и губы могут посинеть, выраженное потоотделение. Пострадавший может потерять способность говорить.

1. Если пострадавший в сознании - придать ему полусидящее положение, подложив под голову и плечи, а также под колени подушки или свернутую одежду.

2. Дать пострадавшему таблетку аспирина и попросить разжевать ее.

3. Ослабить сдавливающие части одежды, особенно у шеи.

4. Немедленно вызвать скорую помощь.

5. Если пострадавший без сознания, но дышит - уложить его в безопасное положение.

6. Контролировать дыхание и циркуляцию крови, в случае остановки сердца немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации.

Инсульт - вызванное патологическим процессом острое нарушение кровообращения в головном или спинном мозге с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы.

Причиной инсульта может быть кровоизлияние в головной мозг, прекращение или ослабление кровоснабжения какого-либо участка головного мозга, закупорка сосуда тромбом или эмболом (тромб - плотный сверток крови в просвете кровеносного сосуда или полости сердца, образовавшийся прижизненно; эмбол - циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях и способный вызвать закупорку кровеносных сосудов).

Инсульты чаще бывают у пожилых людей, хотя могут встречаться в любом возрасте. Чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин. Около 50 % пораженных инсультом умирают. Из выживших примерно 50 % становятся калеками и снова получают инсульт через несколько недель, месяцев или лет. Однако многие перенесшие инсульт восстанавливают здоровье с помощью реабилитационных мер.

Реакция - сознание спутанное, может быть потеря сознания.

Дыхательные пути - свободны.

Дыхание - медленное, глубокое, шумное, хрипы.

Циркуляция крови - пульс редкий, сильный, с хорошим наполнением.

Другие признаки - сильная головная боль, лицо может покраснеть, стать сухим, горячим, могут наблюдаться нарушения или замедления речи, может провисать угол губ даже если пострадавший в сознании. Зрачок на пораженной стороне может быть расширен.

При незначительном поражении слабость, при значительном - полный паралич.

1. Немедленно вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

2. Если пострадавший без сознания, проверить, открыты ли дыхательные пути, восстановить проходимость дыхательных путей, если она нарушена. Если пострадавший без сознания, но дышит - перевести его в безопасное положение на сторону повреждения (на сторону, где расширен зрачок). В этом случае ослабленная или парализованная часть тела останется наверху.

3. Быть готовым к быстрому ухудшению состояния и к проведению сердечно-легочной реанимации.

4. Если пострадавший в сознании, уложить его на спину, подложив что- нибудь под голову.

5. У пострадавшего может быть микроинсульт, при котором наблюдаются незначительное расстройство речи, легкое помутнение сознания, легкое головокружение, мышечная слабость.

В этом случае при оказании первой помощи нужно постараться уберечь пострадавшего от падения, успокоить и поддержать его и немедленно вызвать скорую помощь. Контролировать ДП - Д - К и быть в готовности к оказанию срочной помощи.

Эпилепсия - хроническая болезнь, обусловленная поражением головного мозга, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками и сопровождающаяся разнообразными изменениями личности.

Эпилептический припадок вызывается чрезмерно интенсивным возбуждением головного мозга, которое обусловлено нарушением баланса биоэлектрической системы человека. Как правило, группа клеток в одной из частей мозга теряет электрическую стабильность. Это создает сильный электрический разряд, бурно распространяющийся на окружающие клетки, нарушая их нормальное функционирование.

Электрические явления могут поразить весь мозг или только часть его. Соответственно, различают большие и малые эпилептические припадки.

Малый эпилептический припадок - это кратковременное нарушение деятельности мозга, приводящее к временной потере сознания.

Реакция - временная потеря сознания (от нескольких секунд до минуты). Дыхательные пути - открыты.

Дыхание - нормальное.

Циркуляция крови - пульс нормальный.

Другие признаки - невидящий взгляд, повторяющиеся или дергающиеся движения отдельных мышц (головы, губ, рук и т. д.).

Из такого припадка человек выходит также внезапно, как и входит в него, причем он продолжает прерванные действия, не сознавая, что с ним происходил припадок.

1. Устранить опасность, усадить пострадавшего и успокоить его.

2. Когда пострадавший очнется, рассказать ему о припадке, так как может быть это первый его припадок и пострадавший не знает о болезни.

3. Если это первый припадок - обратиться к врачу.

Большой эпилептический припадок - это внезапная потеря сознания, сопровождающаяся сильными судорогами (конвульсиями) тела и конечностей.

Реакция - начинается с ощущений, близких к эйфорическим (непривычный вкус, запах, звук), затем потеря сознания.

Дыхательные пути - свободны.

Дыхание - может остановиться, но быстро восстанавливается. Циркуляция крови - пульс нормальный.

Другие признаки - обычно пострадавший падает на пол без сознания, у него начинаются резкие конвульсивные движения головы, рук и ног. Может наблюдаться потеря контроля над физиологическими отправлениями. Язык прикушен, лицо бледнеет, затем становится синюшным. Зрачки не реагируют на свет. Изо рта может выделяться пена. Общая продолжительность припадка колеблется от 20 секунд до 2 минут.

1. Заметив, что кто-то находится на грани припадка, необходимо постараться сделать так, чтобы пострадавший не причинил себе вреда при падении.

2. Освободить место вокруг пострадавшего и подложить ему под голову что- нибудь мягкое.

3. Расстегнуть одежду на шее и груди пострадавшего.

4. Не пытаться сдерживать пострадавшего. Если у него стиснуты зубы, не пытаться разжать челюсти. Не пытаться засунуть что-нибудь в рот пострадавшего, так как это может привести к травме зубов и закрытию дыхательных путей их отломками.

5. После прекращения судорог перевести пострадавшего в безопасное положение.

6. Обработать все травмы, полученные пострадавшим во время припадка.

7. После прекращения припадка пострадавшего необходимо госпитализировать в случаях, если:

Припадок случился впервые;

Была серия припадков;

Есть повреждения;

Пострадавший находился без сознания более 10 минут.

Гипогликемия - пониженное содержание глюкозы в крови Гипогликемия может быть у больного диабетом.

Диабет - болезнь, при которой организм не достаточно вырабатывает гормон инсулина, регулирующий объем сахара в крови.

Если головной мозг не получает достаточное количество сахара, то также как и при недостатке кислорода функции мозга нарушаются.

Гипогликемия может возникнуть у больного диабетом по трем причинам:

1) пострадавший ввел инсулин, но вовремя не поел;

2) при чрезмерной либо продолжительной физической нагрузке;

3) при передозировке инсулина.

Реакция - сознание спутанное, возможна потеря сознания.

Дыхательные пути - чистые, свободные. Дыхание - учащенное, поверхностное. Циркуляция крови - редкий пульс.

Другие признаки - слабость, сонливость, головокружение. Чувство голода, страха, бледность кожных покровов, обильный пот. Зрительные и слуховые галлюцинации, напряжение мускулатуры, дрожь, судороги.

1. Если пострадавший в сознании, придать ему расслабленное положение (лежа или сидя).

2. Дать пострадавшему сахарный напиток (две столовые ложки сахара на стакан воды), кусочек сахара, шоколад или конфеты, можно карамель или печенье. Сахарозаменитель не помогает.

3. Обеспечить покой до полной нормализации состояния.

4. Если пострадавший потерял сознание, перевести его в безопасное положение, вызвать скорую помощь и контролировать состояние, быть в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Отравление - интоксикация организма, вызванная действием веществ, поступающих в него извне.

Отравляющие вещества могут поступать в организм различным путем. Существуют разные классификации отравлений. Так, например, можно классифицировать отравления по условиям попадания отравляющих веществ в организм:

Во время приема пищи;

Через дыхательные пути;

Через кожу;

При укусе животного, насекомого, змеи и т. д.;

Через слизистые оболочки.

Можно классифицировать отравления по виду отравлений:

Пищевые отравления;

Лекарственные отравления;

Алкогольные отравления;

Отравления химическими веществами;

Отравления газами;

Отравления, обусловленные укусами насекомых, змей, животных.

Задача первой помощи состоит в предупреждении дальнейшего воздействия яда, в ускорении выведения его из организма, в обезвреживании остатков яда и в поддержке деятельности пораженных органов и систем организма.

1. Позаботиться о себе, чтобы не отравиться, иначе помощь понадобится самому, а пострадавшему будет некому помочь.

2. Проверить реакцию, дыхательные пути, дыхание и циркуляцию крови пострадавшего, в случае необходимости принять соответствующие меры.

5. Вызвать скорую помощь.

4. По возможности установить тип яда. Если пострадавший в сознании, спросить у него о случившемся. Если без сознания - постараться найти свидетелей происшедшего, либо упаковку от отравляющих веществ или какие-то другие признаки.

Соматическое неотложное состояние – это критическое состояние пациента, вызванное широким спектром заболеваний, не имеющее в своей основе травматическую природу.

Аллергические реакции и анафилактический шок

Аллергические реакция – повышенная чувствительность организма человека к медикаментам, пищевым продуктам, пыльце растений, шерсти животных и т.д. Аллергические реакции бывают немедленного и замедленного типов. В первом случае реакция наступает через несколько минут или часов после поступления аллергена в организм; во втором – через 6-15 дней.

Аллергические реакции немедленного типа

Признаки:

местная реакция в виде покраснения, уплотнения или припухлости кожи в области инъекции лекарства или укуса насекомого;

аллергический дерматоз (крапивница): кожные высыпания различного вида, сопровождающиеся кожным зудом, повышением температуры, тошнотой, рвотой, поносом (особенно у детей). высыпания могут распространяться на слизистые оболочки организма.

поллиноз (сенная лихорадка): аллергическое состояние, связанное с повышенной чувствительностью к пыльце растений. Проявляется нарушением носового дыхания, першением в горле, приступами чихания с сильным выделением водянистого секрета из носа, слезотечением, зудом в области глаз, отеком и покраснением век. Возможно повышение температуры тела. Часто присоединяется аллергический дерматоз.

бронхоспазм : лающий кашель, в более выраженных случаях одышка с поверхностным дыханием. В тяжелых случаях возможен астматический статус вплоть до остановки дыхания. Причиной может быть вдыхание аллергенов с воздухом;

ангионевротический отёк : на фоне высыпаний на коже и её покраснения развивается отёк кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек без чёткой границы. Отёк распространяется на голову, переднюю поверхность шеи, кисти рук и сопровождается неприятным ощущением напряжения, распирания тканей. Иногда бывает кожный зуд;

анафилактический шок : комплекс аллергических реакций немедленного типа крайней степени тяжести. Возникает в первые минуты после попадания аллергена в организм. Развивается вне зависимости от химического строения и дозировки аллергена. Постоянным признаком является сердечно-сосудистая недостаточность в виде снижения артериального давления, слабого нитевидного пульса, бледности кожных покровов, обильного пота (иногда отмечается покраснение кожи). В тяжёлых случаях развивается массивный отёк легких (клокочущее дыхание, выделение обильной пенистой мокроты розового цвета). Возможен отёк головного мозга с психомоторным возбуждением, судорогами, непроизвольным отхождением кала и мочи, потерей сознания.

Аллергические реакции замедленного типа

сывороточная болезнь : развивается через 4-13 дней после внутривенного, внутримышечного введения медикаментов. Проявления: повышение температуры, кожные высыпания с сильным зудом, боли в суставах и мышцах с деформацией и тугоподвижностью крупных и средних суставов. Нередко отмечается местная реакция в виде увеличения и воспаления лимфатических узлов и отеков тканей.

поражение системы крови : тяжелая форма аллергической реакции. встречается относительно редко, но смертность при этой форме аллергии достигает 50%. Для этой аллергической реакции характерны изменения свойств крови с последующим повышением температуры, снижением артериального давления, болями, кожными высыпаниями, появлением кровоточащих язвочек на слизистых оболочках рта и других органов, кровоизлияниями в кожу. В ряде случаев увеличивается печень и селезенка, развивается желтуха.

Первая помощь:

личная безопасность;

при аллергических реакциях немедленного типа – не допускайте дальнейшего поступления аллергена в организм (отмена лекарства, удаление больного из очага природного аллергена при цветении растения, вызывающего аллергию и т.п.);

при попадании пищевого аллергена в желудок промойте желудок больного;

при укусах насекомых см. «первая помощь при укусах насекомых»;

дайте больному димедрол, супрастин или тавегил в дозировке, соответствующей возрасту;

при тяжелых проявлениях аллергической реакции вызовите скорую медицинскую помощь.

Боли в груди

Если боль возникла после травмы см. «Травма».

Следует выяснить точное место локализации боли. Ребенка следует попросить показать, где болит, так как ребенок нередко называет грудью подложечную область живота. Важными являются следующие подробности: как влияют движения на характер боли, возникают ли они при мышечном напряжении или после еды, появляются ли при физической работе либо во время сна, страдает ли пациент бронхиальной астмой, стенокардией, гипертонией. Если кто-либо из взрослых членов семьи постоянно жалуется на боли в груди, то ребенок может начать их имитировать. Такого рода боли не возникают, когда ребенок спит или играет.

Можно выделить следующие основные состояния:

боли при сердечно-сосудистых заболеваниях;

боли при болезнях легких.

Боли при сердечно-сосудистых заболеваниях

Боль в области сердца может быть проявлением недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы вследствие сужения или длительного спазма сосудов сердца. Подобное происходит при приступе стенокардии. Больной с приступом боли в области сердца нуждается в неотложной помощи и тщательном наблюдении в момент болевого приступа.

У мужчин и женщин до 25 лет боли за грудиной чаще всего связаны с вегетососудистой дистонией или невралгией.

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца характеризуется недостаточным снабжением сердечной мышцы кислородом. Причины стенокардии: спазмы пораженных атеросклерозом сосудов сердца, физическое и нервно-эмоциональное напряжение, резкое охлаждение организма. Приступ стенокардии обычно длится не более 15 минут.

Инфаркт миокарда – глубокое повреждение сердечной мышц в результате резкого сужения или закрытия просвета одной из сердечных артерий. Нередко инфаркту предшествуют признаки поражения сердца – боли, одышка, сердцебиение; инфаркт может развиться на фоне полного благополучия, особенно у лиц молодого возраста. Основной симптом – приступ сильной продолжительной боли (иногда до нескольких часов), не снимающейся нитроглицерином.

Признаки:

Боль локализуется за грудиной или слева от нее, отдает в левую руку или лопатку, боль давящая, сжимающая, сопровождается страхом смерти, слабостью, иногда дрожью в теле, обильным потоотделением. Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов.

Первая помощь:

проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение;

придать больному удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую дыхание одежду;

дайте пациенту таблетку валидола под язык;

измерьте, при возможности, артериальное давление;

если от валидола нет эффекта, и приступ продолжается, дайте таблетку нитроглицерина под язык; предупредите больного, что иногда нитроглицерин вызывает головную боль, бояться которой не следует;

строгий постельный режим;

если после приема нитроглицерина в течение 10 минут нет улучшений, и приступ продолжается, вызовите скорую медицинскую помощь.

Боли при болезнях легких

Воспаление легких, осложненное воспалением плевры (оболочки, выстилающей грудную полость), вызывает сильные, кинжальные боли, которые усиливаются при энергичном дыхании и отдают в плечо.

Первая помощь:

проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение;

срочная госпитализация больного, т.к. воспаление плевры инфекционной природы чаще встречается при тяжелой форме воспаления легких.

Боли в животе

Боли в животе – это наиболее частый вид жалоб. Причины могут быть самые разнообразные, начиная от болезней пищеварительного тракта, глистов, аппендицита до воспаления легких, почек и мочевого пузыря, ангины и ОРЗ. Жалобы на боли в животе могут быть при «школьном неврозе», когда ребенок не хочет идти в школу из-за конфликта с учителем или одноклассниками.

Боль локализуется ниже талии:

У мужчины возможны заболевания мочевой системы; наблюдайте за мочеиспусканием и мочой.

У женщины возможны заболевания мочевой системы, беременность, болезненные менструации, воспаление внутренних половых органов.

Боль началась в пояснице и переместилась в пах:

Возможна патология мочевой системы, мочекаменная болезнь, опасные аневризмы аорты с расслоением.

Боль распространяется в области правого подреберья:

Возможна патология печени или желчного пузыря; наблюдайте за цветом кожи, цветом мочи и кала, характером боли.

Боль локализуется в центре верхней части живота:

Возможно, это сердечная или аортальная боль (распространяется вверх по грудной клетке и даже в руки).

Не исключено нарушение пищеварения в результате переедания, эмоционального или физического перенапряжения.

Боль локализуется над талией:

Возможны нарушения в желудке (гастрит) или двенадцатиперстной кишке.

Боль локализуется ниже пупка:

При припухлости и ощущении дискомфорта в паху, который усиливается при физической нагрузке или кашле, не исключена грыжа (лечится только врачом).

Возможен запор или понос.

У женщин – при нарушении функции половых органов (следите за выделениями из влагалища) или беременности.

Необходимо выяснить интенсивность болей и по возможности их локализацию (местонахождение). При сильных болях больной предпочитает лежать, иногда в неудобной, вынужденной позе. Поворачивается с усилием, осторожно. Боль может быть пронзающей (кинжальной), в виде колик, или тупая, ноющая, она может быть разлитой либо преимущественно концентрироваться вокруг пупка или «под ложечкой». Важно установить отношение появления болей к приему пищи.

Кинжальная боль в животе – опасный признак. Она может быть проявлением катастрофы в брюшной полости – острого аппендицита или перитонита (воспаления брюшины). При кинжальных болях необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь! До ее приезда не давайте больному никаких лекарств. На живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Острые внезапные боли в животе

Такие признаки, как упорные боли в животе, не затихающие в течение 2 часов, болезненность живота при прикосновении, присоединение к ним рвоты, поноса, повышенной температуры тела должны серьезно насторожить.

Неотложной врачебной помощи требуют следующие заболевания:

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это опасное заболевание, требующее хирургического вмешательства.

Признаки:

Боли появляются внезапно, обычно в околопупочной области, затем захватывают весь живот и только через несколько часов локализуются в определенном месте, чаще справа внизу живота. Боль имеет постоянный, ноющий характер и редко бывает сильной у маленьких детей. Температура тела повышается. Может быть тошнота и рвота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится высоко (под печенью), то боль локализуется в правой верхней половине живота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится за слепой кишкой, то боль локализуется в правой поясничной области или «разливается» по всему животу. При расположении червеобразного отростка в тазу к боли в правой подвздошной области присоединяются признаки воспаления соседних органов: цистит (воспаление мочевого пузыря), правосторонний аднексит (воспаление правых придатков матки).

Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать, так как может быть связано с прободением – разрывом стенки воспаленной кишки.

Заставьте больного кашлянуть и посмотрите, вызывает ли это резкую боль в животе.

Первая помощь:

больному запрещается принимать обезболивающие препараты, есть и пить!

на живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Грыжа ущемленная

Это – ущемление грыжевого выпячивания брюшной полости (паховой, бедренной, пупочной, послеоперационной и др.).

Признаки:

острая боль в области грыжи (может быть только в животе);

увеличение и уплотнение грыжевого выпячивания;

болезненность при ощупывании.

Часто кожа над грыжей синюшного цвета; грыжа самостоятельно не вправляется в брюшную полость.

При ущемлении в грыжевом мешке петли тощей кишки развивается кишечная непроходимость с тошнотой и рвотой.

Первая помощь:

не пытайтесь вправить грыжу в брюшную полость!

больному запрещается принимать обезболивающие препараты, есть и пить!

вызовите скорую медицинскую помощь для госпитализации больного в хирургический стационар.

Прободная язва

При обострениях язвенной болезни желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может неожиданно развиться опасное для жизни осложнение – прободение язвы (разрыв язвы, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в брюшную полость).

Признаки:

В начальной стадии заболевания (до 6 часов) больной ощущает резкие «кинжальные» боли в верхней половине живота, под ложечкой. Больной принимает вынужденное положение (ноги приведены к животу). Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы его напряжены, возможно замедление пульса.

Во второй стадии заболевания (через 6 часов) боли в животе ослабевают, уменьшается напряжение мышц живота, появляются признаки перитонита (воспаления брюшины):

частый пульс;

повышение температуры тела;

сухость языка;

вздутие живота;

задержка стула и газов.

В третьей стадии заболевания (через 10-14 часов после прободения) усиливается клиническая картина перитонита. Лечить больных в этой стадии заболевания значительно сложнее.

Первая помощь:

обеспечьте больному покой и постельный режим;

больному запрещается принимать обезболивающие препараты, есть и пить;

срочно вызовите скорую медицинскую помощь.

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – кровотечение из пищевода, желудка, верхних отделов тощей кишки, толстой кишки в просвет желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях:

печени (из вен пищевода);

язвенной болезни желудка;

эрозивном гастрите;

раке желудка в последней стадии;

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

язвенных колитах (заболевания толстой кишки);

геморрое;

других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (инфекционные заболевания, диатезы, травмы).

Признаки:

начало заболевания, как правило, острое;

при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, вен пищевода) бывает кровавая рвота – свежей кровью или кровью цвета «кофейной гущи». Оставшаяся часть крови, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации (каловыделении) в виде дегтеобразного стула (жидкий или полужидкий кал черного цвета с резким запахом);

при кровотечениях из двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни кровавая рвота бывает реже, чем при кровотечениях из пищевода или желудка. В этом случае кровь, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула;

при кровотечениях из толстой кишки внешний вид крови меняется незначительно;

геморроидальные вены прямой кишки кровоточат алой кровью (при геморрое);

при желудочно-кишечных кровотечениях наблюдается общая слабость, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, обильный холодный пот, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние;

при сильных кровотечениях – резкое падение артериального давления, обморочные состояния.

Первая помощь:

на живот положите пузырь со льдом или холодной водой;

при обморочном состоянии поднесите к носу больного ватку, смоченную нашатырным спиртом;

не поите и не кормите больного!

не промывайте желудок и не делайте клизмы!

Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

Признаки:

Напоминают острый аппендицит, но боли могут быть и сильными. В типичном случае больной жалуется на постоянную боль в подложечной области, которая, в отличие от острого аппендицита, отдает в плечи, лопатки и имеет опоясывающий характер. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Больной обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут и напряжен. Возможно присоединение желтухи.

Первая помощь:

срочно вызвать скорую медицинскую помощь;

не давайте больному никаких лекарств;

на живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Острый гастрит

Острый гастрит (воспаление желудка) характеризуется появлением боли и ощущение тяжести в надчревной области живота («под ложечкой») после еды. Другими симптомами являются тошнота, рвота, потеря аппетита и отрыжка.

Первая помощь:

При развитии этих симптомов необходимо вызвать врача на дом или обратиться в поликлинику.

Печеночная колика

Печёночную колику обычно вызывают камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках, препятствующие свободному оттоку желчи из печени и желчного пузыря. Чаще всего к печеночной колике приводят неправильное питание (употребление мясной, жирной и острой пищи, специй в большом количестве), чрезмерные физические нагрузки, езда с тряской.

Признаки:

в правом подреберье возникает резкая острая приступообразная боль, часто отдающая в правую половину спины, правую лопатку, в другие отделы живота;

рвота не приносит облегчения. продолжительность болей – от нескольких минут до нескольких часов (иногда больше суток);

больной обычно возбужден, стонет, покрыт потом, пытается принять удобное положение, при котором боль причиняет меньше страданий.

Первая помощь:

обеспечьте больному полный покой и постельный режим;

вызовите скорую медицинскую помощь;

до приезда врача не кормите, не поите больного и не давайте ему лекарственных препаратов!

Почечная колика

Почечная колика – болевой приступ, развивающийся при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почки. Приступ чаще всего происходит при мочекаменной болезни – во время прохождения мочевых камней из почки по мочеточнику в мочевой пузырь. Реже почечная колика развивается при других заболеваниях (туберкулез и опухоли мочевой системы, травмы почки, мочеточника и т.п.).

Признаки:

приступ обычно начинается внезапно;

боль первоначально ощущается в области поясницы со стороны больной почки и распространяется по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря и половых органов;

учащенные позывы к мочеиспусканию;

режущие боли в мочеиспускательном канале;

тошнота, рвота;

продолжительность почечной колики – от нескольких минут до нескольких часов;

иногда приступ с короткими перерывами может продолжаться несколько суток.

Первая помощь:

обеспечьте больному покой и постельный режим;

положите больному грелку на поясницу или поместите его в горячую ванну на 10-15 мин.;

вызовите скорую медицинскую помощь.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.

В процессе проведения СЛР - по ЭКП фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (в 10-20% случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания Ю однократное тоническое сокращение скелетных мышц Ю нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР - быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания => двигательное возбуждение => стон => тонико-клонические судороги => нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца - быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь :

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

Нанести прекардиальный удар: Прикройте двумя пальцами мечевидный отросток, чтобы уберечь его от повреждения. Он находится внизу грудины, там где сходятся нижние ребра, и может при резком ударе отломиться и травмировать печень. Нанесите ребром сжатой в кулак ладони немного выше прикрытого пальцами мечевидного отростка перикардиальный удар. Выглядит это так: двумя пальцами одной руки вы прикрываете мечевидный отросток, а кулаком другой руки наносите удар (при этом локоть руки, направлен вдоль туловища пострадавшего).

После этого проверьте пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, значит, ваши действия не эффективны.

Нет эффекта - немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотношением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. ИДЯ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1. а при работе одного врача - 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути);

Использовать 100% кислород:

Интубировать трахею (не более чем за 30 с);

Не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее - см. примечание).

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

Нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж:

Нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж:

Нет эффекта - см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с - дефибрилляция 360 Дж:

Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж:

Нет эффекта - через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:

Нет эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

Нет эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

Нет эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;

Нет эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

Если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) - действовать. как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);

Если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп. 2-5;

Нет эффекта - атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;

ЭКС как можно раньше;

Корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

Может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

Выполнить пп. 2-5;

Установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца - перикар-диоцентез).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. СЛР можно прекратить, если:

По ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:

Наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:

При использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

13. СЛР можно не начинать:

В терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

Если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;

При предварительно задокументированном отказе больного от СЛР.

После дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

При закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

При пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс:

При внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

Дыхательный и метаболический ацидоз;

Гипоксическая кома.

Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции - дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия х лорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в иетслючительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор - 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в условиях адекватного проведения ИВЛ1).

Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препараты резерва - амиодарон и пропранолол.

При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ТАХИАРИТМИИ

Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У;желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).

1. При прекращении кровообращения - СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.

2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:

Проводить оксигенотерапию;

Если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);

Ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

Осуществить контроль сердечного ритма:

Провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии - с 200 Дж):

Если позволяет состояние больного - синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ

Использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

В момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:

Наносить разряд в момент выдоха пациента;

Соблюдать правила техники безопасности;

Нет эффекта - повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:

Нет эффекта - повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

Нет эффекта - ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях - и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:

Массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);

Нет эффекта - ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:

Нет эффекта - через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:

Нет эффекта - через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:

Нет эффекта - через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;

Может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:

Нет эффекта - через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

Новокаинамид (п. 3.1);

При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин - 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:

Дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

При невозможности ЭИТ - снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);

Для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:

Внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;

Сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:

Внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).

3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:

Внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

Лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:

Нет эффекта - ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);

Нет эффекта - ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:

Нет эффекта - ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);

Нет эффекта - ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.

ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта - АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта - новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

Синдром МАС;

Острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);

Артериальная гипотензия;

Нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

Ожоги кожи при проведении ЭИТ:

Тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, приведенным выше.

По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.

Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.

При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.

При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика. Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брадикардия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады: различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора необходимо оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь . Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

2. При синдроме МАС либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением ЧСС либо увеличением эктопической желудочковой активности:

Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких):

Проводить оксигенотерапию;

При необходимости (в зависимости от состояния больного) - закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм");

Вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;

Нет эффекта - немедленная эндокардиальная чрескожная или чреспищеводная ЭКС:

Нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) - внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;

Нет эффекта - допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности в осложнения:

Асистолия;

Эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после применения адреналина, дофамина. атропина;

Острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

Артериальная гипотензия:

Ангинозная боль;

Невозможность проведения или неэффективность ЭКС:

Осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка);

Болевые ощущения при проведении чреспищеводной или чрескожной ЭКС.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Диагностика. Появление частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда или появление впервые ангинозной боли в покое.

Имеются факторы риска развития или клинические проявления ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с затянувшейся стенокардией напряжения, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями. внекардиальными болями.

Неотложная помощь

1. Показаны:

Нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под язык повторно);

Оксигенотерапия;

Коррекция артериального давления и сердечного ритма:

Пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.

2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состояния пациента);

Морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:

При недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении - 0,1 мг клонидина.

5000 ЕД гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ЕД/ч.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

Острый инфаркт миокарда;

Острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

Неполное устранение или рецидив ангинозной боли;

Артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

Острая сердечная недостаточность:

Нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Примечание. Показана экстренная госпитализация, независимо от наличия изменений на ЭКГ, в блоки (палаты) интенсивной терапии, отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда.

Необходимо обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и артериальным давлением.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Прирецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.

Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на протяжении 3-6 дней.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления: реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астмагический (сердечная астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС). цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе - факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания - положительный тест с тропонином-Т или I.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекардиальными болями. ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь

1. Показаны:

Физический и эмоциональный покой:

Нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);

Оксигенотерапия;

Коррекция артериального давления и сердечного ритма;

Ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

Пропранолол 20-40 мг внутрь.

2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):

Морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;

При недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

При трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ (в первые 6, а при рецидивирующей боли - до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин:

При субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8Т на ЭКГ (или невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно.

4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

Острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;

Рецидив ангинозной боли;

Артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);

Артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

Нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

Разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) показана катетеризация периферической вены.

При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.

При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. При проведении тром-болитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными показателями гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие дефибриллятора, аппарата для проведения ИВЛ).

Для лечения субэндокардиального (с депрессией сегмента 8Т и без патологического зубца О) инфаркта миокарда скорость внутривенного введения гегюри-на необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз. ги-пергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Пюа и др.).

В анамнезе - инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца. гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиоген-ный отек легких дифференцируют от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

Оксигенотерапия;

Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно:

Коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в 1 мин - ЭИТ. при ЧСЖ менее 50 в 1 мин - ЭКС);

При обильном образовании пены - пеногашение (ингаляция 33% раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительно тяжелых(1) случаях в трахею вводят 2 мл 96% раствора этилового спирта.

2. При нормальном артериальном давлении:

Выполнить п. 1;

Усадить больного с опущенными нижними конечностями;

Нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление:

Диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

Выполнить п. 1;

Усадить больного с опущенными нижними конечностями:

Нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;

Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

Нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутри венно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно:

Внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При выраженной артериальной гипотензии:

Выполнить п. 1:

Уложить больного, приподняв изголовье;

Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

При невозможности стабилизации артериального давления - дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0.5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

При повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,- дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2);

Фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

Молниеносная форма отека легких;

Обструкция дыхательных путей пеной;

Депрессия дыхания;

Тахиаритмия;

Асистолия;

Ангинозная боль:

Нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дис-тресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоли-ческой формой мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомцопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические ваэодилататоры относительно противопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ (каптоприл). При первом назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое - ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенное™ до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы).

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыду щего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

Уложить больного с приподнятыми под утлом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких - см. “Отек легких”):

Проводить оксигенотерапию;

При ангинозной боли провести полноценное обезболивание:

Осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 ударов в 1 мин - абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикар-дия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин - к ЭКС);

Ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:

200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания. ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД или давление заклинивания в легочной артерии);

При сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям;

При отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.

3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания начиная с 5 мкг/(кг х мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;

Нет эффекта - дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации со стояния.

Основные опасности и осложнения:

Несвоевременные диагностика и начало лечения:

Невозможность стабилизировать артериальное давление:

Отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;

Тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

Асистолия:

Рецидив ангинозной боли:

Острая почечная недостаточность.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 ммрт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

неотложная стенокардия инфаркт отравление

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика. Повышение артериального давления (чаще ост рое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезия, ощущение “ползания мурашек”, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало. возбуждение, гиперемия и влажность кожи. тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пуль сового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, р-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.

Неотложная помощь

1. Нейровегетативная форма криза.

1.1. При нетяжелом течении:

Нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин, либо клонидин 0,15 мг под язык. затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта, либо сочетание этих препаратов.

1.2. При тяжелом течении.

Клонидин 0,1 мг внутривенно медленно (можно в сочетании с 10 мг ни-федипина под язык), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно дробно;

При недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно.

1.3. При сохраняющемся эмоциональном, напряжении дополнительно ди-азепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.

1.4. При сохраняющейся тахикардии- пропранолол 20-40 мг внутрь.

2. Водно-солевая форма криза.

2.1. При нетяжелом течении:

Фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл под язык или внутрь по 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.

2.2. При тяжелом течении.

Фуросемид 20-40 мг внутривенно;

Натрия нитропруссид либо пентамин внутривенно (п. 1.2).

2.3. При сохраняющейся неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.

3. Судорожная форма криза:

Диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно:

Натрия нитропруссид (п. 1.2) либо пентамин(п. 1.2);

Фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:

Соответствующий гипотензивный препарат внутривенно. под язык или внутрь, при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

Нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо нат рия нитропруссид (п. 1.2), либо пентамин(п. 1.2);

Фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

Оксигенотерапия.

6. Гипертеизивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальиым кровоизлиянием:

При резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2). артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики -уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

Нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);

Обязательно обезболивание - см. “Стенокардия”:

При недостаточном эффекте - пропранолол 20-40 мг внутрь.

8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния .

Основные опасности и осложнения:

Артериальная гипотензия;

Нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишеми-ческий инсульт);

Отек легких;

Ангинозная боль, инфаркт миокарда;

Тахикардия.

Примечание. При острой артериальной гипертензиц, непосреоственми усри-ясдаощей жизни, артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привычных, “рабочих” или несколько более высоких значений, использовать внутривенный. путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать (натрия нитропруссид, нитроглицерин.).

При гипертензивном кризе без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч).

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, артериальное давление необхооилю снижать в течение нескольких часов, основные гипотвнзивныс средства назначать внутрь.

Во всех случаях артериальное давление следует снижать до привычных, "рабочих" значений.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах слс-диет с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При первом использовании каптоприла лечение нужно начинать с пробной дозы 6,25 мг.

Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат допустимо применять только в сличаях, когда показано экстренное снижение артериального давления и нет других возможностей для этого. Пентамин вводят по 12,5 мг внутривенно дробно или капельно до 50 мг.

При кризе у больных с феохромоцитомой поднять изголовье кровати на. 45°; назначить (рентолалшн (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта.); можно использовать празозин по 1 мг под язык повторно либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно. Бло-каторы Р-адренореиепторов променять только (!) после введения блокаторов а-ад-ренореиепторов.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Диагностика Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого “легочного сердца”.

Нелгоссивноя ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных - с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риске развития тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения - СЛР.

2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

Оксигенотерапия:

Катетеризация центральной или периферической вены:

Гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч:

Инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).

3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:

Допамин, или адреналин внутривенно капельно. повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;

Стрептокиназа (250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 МЕ).

4. При стабильном артериальном давлении:

Оксигенотерапия;

Катетеризация периферической вены;

Гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч:

Эуфиллин 240 мг внутривенно.

5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

Электромеханическая диссоциация:

Невозможность стабилизировать артериальное давление;

Нарастающая дыхательная недостаточность:

Рецидив ТЭЛА.

Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптрепяюкинозы внутривенно струйно вводят 30 мг предниэолона.

Для лечения ТЭЛА скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.

ИНСУЛЬТ (ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Инсульт (ОНМК) - это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Диагностика Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.

Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушенияфункции конечностей или бульбарных нарушений (периферический паралич мышц языка, губ, мягкого неба, глотки, голосовых складок и надгортанника вследствие поражения IX, Х и XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозге). Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт - заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический или геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Неотложная помощь

Базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций - восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности:

При артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привычное для данного больного, если нет информации - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать - 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:

В качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

Для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

При неэффективности - 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

В случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:

Витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;

Дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

При головной боли - 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;

Трамал - 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.

При отказе от госпитализации - вызов невролога поликлиники и в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения

Обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

Аспирация рвотных масс;

Невозможность нормализовать артериальное давление:

Отек головного мозга;

Прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл внутприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратцрующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Бронхоастмапический статус - один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада р-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностика

Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков “немого” легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При проведении медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

Неотложная помощь

Астматический статус является противопоказанием к применению р-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности (рецепторов легких к этим препаратам. Однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.

Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных р2-агонистов фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипра-тропиум бромид (атровент). Дозировка беродуала - 1-4 мл на ингаляцию.

При отсутствии небуланзера эти препараты не применяют.

Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии.

Начальная доза - 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора вну-тривенно медленно, в течение 5-7 мин);

Поддерживающая доза - 2-3.5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.

Глюкокортикоидные гормоны - в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.

Кислородотерапия. Непрерывная инсуфляция (маска, носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.

Гепарин - 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.)

Противопоказаны

Седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

Муколитические средства для разжижения мокроты:

антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

Препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);

Диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцент-рацию).

При коматозном состоянии

Срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании:

Искусственная вентиляция легких;

При необходимости - сердечно-легочная реанимация;

Медикаментозная терапия (см. выше)

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

гипоксическая и гиперкалиемическая кома:

Сердечно-сосудистый коллапс:

Число дыхательных движений более 50 в 1 мин. Транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко - прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) - эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По кончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.

Эпилептический статус - фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии - следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.

Неотложная помощь

1. После одиночного судорожного припадка - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

Предупреждение травматизации головы и туловища:

Купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

При отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

Противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом)

внутривенно;

Купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус

Предупреждение травматизации головы и туловища;

Восстановление проходимости дыхательных путей;

Купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

При отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

При отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

Противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно:

Купирование головной боли:

Анальгин - 2 мл 50% раствора;

- баралгин - 5 мл;

Трамал - 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

При повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей - гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно);

При тахикардии свыше 100 уд/мин - см. “Тахиаритмии”:

При брадикардии менее 60 уд/мин - атропин;

При гипертермии свыше 38° С - анальгин.

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии - активное посещение через 2-5 ч.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой - госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому,- соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации - действие по соответствующим рекомендациям.

Основные опасности и осложнения

Асфиксия во время припадка:

Развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При глюкальциемических судорогах вводят глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно).

ОБМОРОК (КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, СИНКОПЕ)

Диагностика

Обморок. - кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания. в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин - уменьшения сердечного выброса. нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы - вазодепрессорные (синонимы - вазовагальные. нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологией сердечнососудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены. высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот.

Если потеря сознания кратковременная - судорог не отмечается. Если обморок длится более 15-20 с. отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией; или без нее. К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые “ситуационные” обмороки - при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании. Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две основные группы - связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты. гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комами различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.

В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование в стационаре проводят в зависимости от выявленной патологии.

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы: при необходимости - катетеризация сердца.

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости - компьютерная томография мозга, ангиография.

Неотложная помощь

При обмороке обычно не требуется.

Больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину:

придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь:

Не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока;

Если больной не приходит в сознание, необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока - тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие разделы).

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления - патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.

Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечнососудистая недостаточность и др.).

Врачу догоспитального этапа необходимо:

Соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи):

Выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;

Собрать вещественные доказательства (упаковки из лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;

Зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем (см. приложение).

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики (провести базовую сердечно-легочную реанимацию).

2. Провести антидотную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 3.1. При ингаляционных отравлениях - удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении - промыть желудок, ввести энтеро-сорбенты, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18° С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации - обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5. Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

Диагностика

При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нормогипотензия, мидриаз). При тяжелой степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длительную стойкую гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопресоорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

Госпитализация больного в горизонтальном положении. Холинолитики вызывают развитие ретроградной амнезии.

Отравления опиатами

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы. развитие апноэ, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Неотложная терапия

Фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания: в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.

Начать инфузионную терапию:

400,0 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

Реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.

Натрия гидрокарбонат 300,0 мл 4% внутривенно капельно;

Ингаляция кислорода;

При отсутствии эффекта от введения налоксона - проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

Диагностика

Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном - мидриаз) и умеренная гипотензия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т.е. в сочетании с барбитурата-ми. нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.

Неотложная терапия

Выполнить пункты 1-4 общего алгоритма.

При гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно:

Отравления барбитуратами

Диагностика

Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы. Барбитураты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмоний.

Неотложная помощь

Фармакологические антидоты (см. примечание).

Выполнить пункт 3 общего алгоритма;

Начать инфузионную терапию:

Натрия гидрокарбонат 4% 300,0, внутривенно капельно:

Глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно капельно;

Сульфокамфокаин 2,0 мл внутривенно.

Ингаляция кислорода.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся антидепрессанты, психостимуляторы, общетонизирующие средства (настойки, в том числе спиртовые женьшеня, элеутерококка).

Определяются, делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда. Оказывают угнетение сознания, гемодинамики и дыхания после фазы возбуждения и гипер-тензии.

Отравления протекают с адренергическим (см. приложение), синдромом.

Отравления антидепрессантами

Диагностика

При коротком времени действия (до 4-6 ч) определяется гипертензия. делирий. сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса 9К8 на ЭКГ (хинидиноподобное действие трициклических антиде-прессантов), судорожный синдром.

При длительном действии (более 24 ч) - гипотензия. задержка мочи, кома. Всегда - мидриаз. сухость кожного покрова, расширение комплекса ОК8 на ЭКГ: Антидепрессанты. серотонино-блокаторы: флюоксентин (прозак), флювоксамин (пароксетин) самостоятельно, или в сочетаниис анальгетика-ми могут вызывать “злокачественную” гипертермию.

Неотложная помощь

Выполнить пункт 1 общего алгоритма. При гипертензии и возбуждении:

Препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: га-лантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% - 4,0-8,0 мл, внутривенно;

Препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% - 1,0-2,0 мл внутримышечно;

При отсутствии антагонистов - противосудорожные средства: реланиум (седуксен), 20 мг на - 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; или натрия оксибутират 2,0 г на - 20,0 мл 40,0% раствора глюкозы внутривенно, медленно);

Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию:

При отсутствии натрия гидрокарбоната - трисоль (дисоль. хлосоль) по 500.0 мл внутривенно, капельно.

При выраженной артериальной гипотензии:

Реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно;

Норадреналин 0.2% 1.0 мл (2,0) в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно, повышать скорость введения до стабилизации АД.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (ИЗОНИАЗИДОМ. ФТИВАЗИДОМ, ТУБАЗИДОМ)

Диагностика

Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглушения. вплоть до комы, метаболический ацидоз. Всякий судорожный синдром, резистентный к лечению бензодиазепинами, должен настораживать на отравление изониазидом.

Неотложная помощь

Выполнить пункт 1 общего алгоритма;

При судорожном синдроме: пиридоксин до 10 ампул (5 г). внутривенно капельно на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; реланиум 2,0 мл, внутривенно. до купирования судорожного синдрома.

При отсутствии результата - миорелаксанты антидеполяризующего действия (ардуан 4 мг), интубация трахеи, ИВЛ.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузонную терапию:

Натрия гидрокарбонат 4% 300,0 мл внутривенно, капельно;

Глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно, капельно. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно. капельно.

Эффективна ранняя детоксикационная гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИМИ СПИРТАМИ (МЕТАНОЛОМ, ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ. ЦЕЛЛОСОЛЬВАМИ)

Диагностика

Характерны: эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Неотложная помощь

Выполнить пункт 1 общего алгоритма:

Выполнить пункт 3 общего алгоритма:

Фармакологическим антидотом метанола, этиленгликоля и целлосольвов является этанол.

Начальная терапия этанолом (доза насыщения на 80 кг массы тела больного, из расчета 1 мл 96% раствора спирта на 1 кг массы тела). Для этого 80 мл 96% спирта развести водой напополам, дать выпить (или ввести через зонд). При невозможности назначения спирта 20 мл 96% раствора спирта растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный спиртовой раствор глюкозы вводят в вену со скоростью 100 капель/мин (или 5 мл раствора в мин).

Начать инфузионную терапию:

Натрия гидрокарбонат 4% 300 (400) внутривенно, капельно;

Ацесоль 400 мл внутривенно, капельно:

Гемодез 400 мл внутривенно, капельно.

При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь введения раствора этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола (100 мг/кг/час).

ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ

Диагностика

Определяются: угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипогликемия, гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия, гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием сопутствующей черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).

Неотложная помощь

Выполнить пункты 1-3 общего алгоритма:

При угнетении сознания: налоксон 2 мл + глюкоза 40% 20-40 мл + тиамин 2.0 мл внутривенно медленно. Начать инфузионную терапию:

Натрия гидрокарбонат 4% 300-400 мл внутривенно капельно;

Гемодез 400 мл внутривенно капельно;

Натрия тиосульфат 20% 10-20 мл внутривенно медленно;

Унитиол 5% 10 мл внутривенно медленно;

Аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно;

Глюкоза 40% 20,0 мл внутривенно.

При возбуждении: реланиум 2,0 мл внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя

При осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.

· Установить факт недавнего приема алкоголя и определить его характеристики (дата последнего приема, запойный или разовый прием, количество и качество выпитого, общая длительность регулярного приема алкоголя). Возможна поправка на социальный статус больного.

· Установить факт хронической алкогольной интоксикации, уровень питания.

· Определить риск развития синдрома отмены.

· В рамках токсической висцеропатии определить: состояние сознания и ментальных функций, выявить грубые неврологические нарушения; стадию алкогольной болезни печени, степень печеночной недостаточности; выявить поражение других органов-мишеней и степень их функциональной полноценности.

· Определить прогноз состояния и разработать план наблюдения и фармакотерапии.

· Очевидно, что уточнение «алкогольного» анамнеза пациента имеет целью определение степени тяжести текущего острого отравления алкоголем, а также риска развития алкогольного синдрома отмены (на 3-5-е сутки с момента последнего приема алкоголя).

При лечении острой алкогольной интоксикации необходим комплекс мероприятий, направленных, с одной стороны, на прекращении дальнейшего всасывания алкоголя и ускоренное выведение его из организма, а с другой - на защиту и поддержание систем или функций, страдающих от воздействия алкоголя.

Интенсивность терапии определяется как тяжестью острой алкогольной интоксикации, так и общим состоянием опьяневшего. При этом проводится промывание желудка с целью удаления еще не всосавшегося алкоголя, и медикаментозная терапия дезинтоксикационными средствами и антагонистами алкоголя.

При лечении алкогольной абстиненции врач учитывает выраженность основных компонентов абстинентного синдрома (сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений). Обязательными компонентами являются витамино- и дезинтоксикационная терапия.

Витаминотерапия включает в себя парентеральное введение растворов тиамина (Vit B1) либо пиридоксина гидрохлорида (Vit B6) - 5-10 мл. При выраженном треморе назначается раствор цианкобаламина (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендуется одновременное введение различных витаминов группы В из-за возможности усиления аллергических реакций и их несовместимости в одном шприце. Аскорбиновая кислота (Vit C) - до 5 мл вводится внутривенно вместе с плазмозамещающими растворами.

Дезинтоксикационная терапия включает в себя введение тиоловых препаратов - 5% раствора унитиола (1мл на 10 кг массы тела внутримышечно) либо 30% раствора натрия тиосульфата (до 20 мл); гипертонические - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сернокислая магнезия (до 20 мл), 10% хлористый кальций (до 10 мл), изотонические - 5% глюкоза (400- 800 мл), 0,9% раствор хлорида натрия (400-800 мл) и плазмозамещающие - гемодез (200-400 мл) растворы. Целесообразно, также, внутривенное введение 20% раствора пирацетама (до 40 мл).

Эти мероприятия по показаниям дополняются купированием сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений.

При повышении артериального давления внутримышечно вводится 2-4 мл раствора папаверина гидрохлорида или дибазола;

При нарушении сердечного ритма назначаются аналептики - раствор кордиамина (2-4 мл), камфоры (до 2 мл), препараты калия панангин (до 10 мл);

При одышке, затруднении дыхания - внутривенно вводится до 10 мл 2,5% раствора эуфиллина.

Уменьшение диспептических явлений достигается введением раствора реглана (церукала - до 4 мл), а также спазмалгетиков - баралгина (до 10 мл), НО-ШПы (до 5 мл). Раствор баралгина наряду с 50% раствором аналгина показан, также, для уменьшения выраженности головных болей.

При ознобе, потливости вводится раствор никотиновой кислоты (Vit PP - до 2 мл) или 10% раствор хлористого кальция - до 10 мл.

Психотропные средства применяются для купирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Реланиум (дизепам, седуксен, сибазон) вводится внутримышечно, либо в конце внутривенной инфузии растворов внутривенно в дозе до 4 мл при абстинентных состояниях с тревогой, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями. Нитразепам (эуноктин, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даются перорально, при этом необходимо учитывать, что нитразепам и феназепам лучше использовать для нормализации сна, а грандаксин для купирования вегетативных расстройств.

При выраженных аффективных расстройствах (раздражительности, склонности к дисфории, вспышкам гнева) применяются нейролептики с снотворно-седативным действием (дроперидол 0,25% - 2-4 мл).

При рудиментарных зрительных или слуховых галлюцинаций, параноидной настроенности в структуре абстиненции внутримышечно вводится 2-3 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с реланиумом для уменьшения неврологических побочных эффектов.

При выраженном двигательном беспокойстве применяется дроперидол по 2-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или натрия оксибутират по 5-10 мл 20% раствора внутривенно. Нейролептики из группы фенотиазинов (аминазин, тизерцин) и трехциклические антидепрессанты (амитриптилин) противопоказаны.

Лечебные мероприятия проводятся до появления признаков отчетливого улучшения состояния пациента (редукции сомато-вегетативных, неврологических, психических нарушений, нормализации сна) под постоянным контролем функции сердечно-сосудистой или дыхательной системы.

Электрокардиостимуляция

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца.

Показания к проведению электрокардиостимуляции

· Асистолия.

· Резкая брадикардия независимо от основной причины.

· Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

1. Постоянная электрокардиостимуляция

Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.Временная электрокардиостимуляция

2. Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ блокадами.

Временная электрокардиостимуляция может проводиться различными методами. Актуальными на сегодняшний день являются трансвенозная эндокардиальная и чреспищеводная электрокардиостимуляция, а также в некоторых случаях – наружная чрескожная электрокардиостимуляция.

Особенно интенсивное развитие получила трансвенозная (эндокардиальная) электрокардиостимуляция, поскольку только она является эффективным способом «навязать» сердцу искусственный ритм при возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения вследствие брадикардии. При ее выполнении электрод под контролем ЭКГ через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вены вводят в правое предсердие или правый желудочек.

Широкое распространение получила также временная чреспищеводная стимуляция предсердий и чреспищеводная стимуляция желудочков (ЧПЭС). ЧПЭС используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии и иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях. Часто она используется с диагностической целью. Временная трансторакальная электрокардиостимуляция иногда используется врачами скорой помощи, что позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а вторым является игла, установленная подкожно.

Показания к временной электрокардиостимуляции

· Временную электрокардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней.

· Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.

· Временную электрокардиостимуляцию осуществляют при нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.

· Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, после кардиохирургических операций).

· Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики больным острым инфарктом миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с блокадой правой и передневерхней ветвью левой ножки пучкаГиса, в связи с повышенным риском развития полной предсердно-желудочковой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя ритма желудочков в этом случае.

Осложнения временной электрокардиостимуляции

· Смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца.

· Тромбофлебит.

· Сепсис.

· Воздушная эмболия.

· Пневмоторакс.

· Перфорация стенки сердца.

Кардиоверсия-дефибрилляция

Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия - ЭИТ) - представляет собой чрезгрудинное воздействие постоянного тока достаточной силы, с целью вызвать деполяризацию всего миокарда, после чего синоатриальный узел (водитель ритма первого порядка) возобновляет контроль над сердечным ритмом.

Различают кардиоверсию и дефибрилляцию:

1. Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.

2. Дефибрилляция. Воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока.

Показания к проведению кардиоверсии-дефибрилляции

· Трепетание и фибрилляция желудочков. Электроимпульсная терапия является методом выбора. Подробнее: Сердечно-легочная реанимация на специализированном этапе при лечении фибрилляции желудочков.

· Стойкая желудочковая тахикардия. При наличии нарушенной гемодинамики (приступ Морганьи-Адамс – Стокса, артериальная гипотензия и/или острая сердечная недостаточность) дефибрилляцию проводят незамедлительно, а при ее стабильности – после попытки купирования с помощью медикаментозных препаратов в случае ее неэффективности.

· Суправентрикулярные тахикардии. Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем ухудшении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной терапии.

· Мерцание и трепетание предсердий. Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем ухудшении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной терапии.

· Электроимпульсная терапия более эффективна при тахиаритмиях по типу reentry, менее эффективна при тахиаритмиях в результате повышенного автоматизма.

· Электроимпульсная терапия абсолютно показана при вызванных тахиаритмией шоке или отеке легких.

· Экстренная электроимпульсная терапия обычно выполняется в случаях выраженной (более 150 в минуту) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

Дефибриллятором должны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

Методика проведения кардиоверсии-дефибрилляции

В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.

Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2мг или диазепам 5-10мг; пожилым или ослабленным больным – 10мг промедола). При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики.

При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор:

· Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей.

· Электрокардиограф.

· Аппарат искусственной вентиляции легких.

· Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры.

· Кислород.

Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции:

· Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.

· Обязателен надежный доступ к вене больного.

· Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.

· Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.

· Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:

Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.

Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).

Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).

· Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.

· Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.

· Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.

Разряд наносят в момент полного выдоха больного.

Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.

Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!

При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж. При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.

В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.

При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж.

Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.

Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после в\в введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.

· Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции.

Лидокаин - 1,5 мг/кг внутривенно,струйно, повторяют через 3- 5 мин. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.

Амиодарон - 300 мг внутривенно за 2-3 мин. Если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг).

Прокаинамид - 100 мг внутривенно. При необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).

Сульфат магния (Кормагнезин) - 1-2 г внутривенно в течение 5 мин. При необходимости введение можно повторить через 5-10 мин. (при тахикардии типа «пируэт»).

После введения лекарства в течение 30-60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют электроимпульсную терапию.

При некупируемых аритмиях или при внезапной сердечной смерти рекомендуется чередовать введение лекарств с электроимпульсной терапией по схеме:

· Антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин - разряд 360 Дж - антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин и т.д.

· Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.

· Число разрядов не ограничено.

· При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия:

Производят интубацию трахеи.

Обеспечивают венозный доступ.

Вводят адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.

Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1-5 мг каждые 3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин.

Вместо адреналина можно вводить внутривенно вазопрессин 40 мг однократно.

· Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором

Исключить возможность заземления пресонала (не прикасаться к трубам!).

Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.

Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.

Осложнения кардиоверсии-дефибрилляции

· Постконверсионные аритмии, и прежде всего – фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ.

При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 200Дж.

Другие постконверсионные аритмии (например, предсердные и желудочковые экстрасистолы) обычно кратковременны и не требуют специального лечения.

· Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения.

Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной подготовки антиакоагулянтами.

· Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анльгезии.

Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. При серьезных нарушениях дыхания показана интубация.

· Ожоги кожи.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией.

· Артериальная гипотензия.

Артериальная гипотензия после проведения кардиоверсии-дефибрилляции развивается редко. Обычно гипотензия невыражена и сохраняется недолго.

· Отек легких.

Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшим мерцанием предсердий.

· Изменения реполяризации на ЭКГ.

Изменения реполяризации на ЭКГ после проведения кардиоверсии-дефибрилляции разнонаправлены, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.

· Изменения в биохимическом анализе крови.

Повышения активности ферментов (АСТ, ЛДГ, КФК) связаны в основном с влиянием кардиоверсии-дефибрилляции на скелетные мышцы. Активность МВ КФК увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.

Противопоказания для ЭИТ:

1. Частые, кратковременные пароксизмы ФП, купирующиеся самостоятельно или медикаментозно.

2. Постоянная форма мерцательной аритмии:

Давность свыше трех лет,

Давность не известна.

Кардиомегалия,

Синдром Фредерика,

Гликозидная интоксикация,

ТЭЛА до трех месяцев,

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксин Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия «Протоколы лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе»

2. http://smed.ru/guides/67158/#Pokazaniya_k_provedeniju_kardioversiidefibrillyacii

3. http://smed.ru/guides/67466/#_Pokazaniya_k_provedeniju_jelektrokardiostimulyacii

4. http://cardiolog.org/cardiohirurgia/50-invasive/208-vremennaja-ecs.html

5. http://www.popumed.net/study-117-13.html

Попасть в ситуацию, когда срочно необходима медицинская помощь, может каждый. Случаи бывают разные, как и степень тяжести ситуации. Именно первая помощь при неотложных состояниях способна спасти человеческую жизнь. Именно этой теме мы посвятили нашу статью. Конечно, таких случаев может быть большое количество, мы рассмотрим те, которые чаще всего встречаются в медицинской практике.

Эпилептический припадок

Наиболее распространенный вид припадка наблюдается у больных эпилепсией. Он отличается потерей сознания, конвульсивными движениями конечностей, У больных наблюдаются предприпадковые симптомы, обратив вовремя внимание на которые, можно значительно помочь себе. К ним относят чувство страха, раздражение, учащенное сердцебиение, потливость.

При таких как припадок эпилепсии, заключается в следующем. Больного необходимо положить набок, предотвратить западание языка с помощью ложки или подручного материала, если началась рвота пеной, следить, чтобы не было асфиксии. Если наблюдаются конвульсии, держать конечности.

Прибывшие на место врачи вводят внутривенно магний сульфат с глюкозой, внутримышечно - "Аминазин", далее срочно госпитализируют больного.

Обморок

Это состояние возникает при недостаточном кровоснабжении мозга головы человека, в медицине именуется как гипоксия.

Причин может быть масса, от психологической реакции организма до резкого Первая помощь при неотложных состояниях обморока довольно простая. Человека без сознания необходимо вынести на открытое пространство, голову наклонить вниз и держать в таком положении. И при возможности воздействовать ваткой, смоченной нашатырным спиртом, на дыхательные пути.

После выполнения этих мероприятий человек приходит в себя. Советуют после обморока тишину и покой, а также избегать стрессовых ситуаций. Как правило, прибывшие на вызов медицинские работники не госпитализируют таких больных. Если человек пришел в себя и его состояние стабилизировалось, то ему прописывают постельный режим и наблюдение за самочувствием.

Кровотечения

Это особые неотложные состояния, при которых наблюдается значительная потеря крови, что в некоторых случаях может привести к летальному исходу.

Перед тем как будет оказана доврачебная помощь при неотложных состояниях с кровотечением, важно понять её вид. Различают венозную и артериальную потерю крови. Если вы не уверены в правильности своего предположения, лучше вызвать бригаду скорой помощи и ждать.

Важно помнить о собственной безопасности, через кровь можно заразиться болезнями. Человек, у которого вы наблюдаете потерю крови, может быть инфицирован ВИЧ, гепатитом и другими опасными болезными. Поэтому перед оказанием помощи обезоспасьте себя перчатками.

В места кровотечения накладывается тугая повязка или жгут. Если повреждена конечность, то её по возможности выравнивают.

Если наблюдается внутреннее кровотечение, то первая помощь при неотложных состояниях заключается в прикладывании холода к этому месту. Нелишним будет применение обезболивающих препаратов, для того чтобы человек не потерял сознание и не случился шок.

Кровотечения встречаются не только у взрослых, неотложные состояния в педиатрии наблюдаются часто. Первая помощь для детей в таких состояниях должна быть направлена на предотвращение шока и асфиксии. Это связано с низким болевым порогом, поэтому, если наблюдаются кратковременные остановки дыхания, делается следующее. На шее, ниже кадыка, делается прокол металлической трубкой или подручными вещами. И немедленно вызывается скорая помощь.

Коматозные состояния

Кома - это полная потеря сознания человеком, которая характиризуется отсутствием реакции на внешние раздражители.

Причины значительно отличаются. Это может быть: сильное алкогольное отравление, передозировка наркотиков, эпилепсия, сахарный диабет, травмы и ушибы головного мозга и также признаки инфекционных заболеваний.

Комы - это тяжелые неотложные состояния, медицинская помощь при которых должна быть квалифицированной. Исходя из того что причины визуально выяснить не удастся, больного необходимо срочно госпитализировать. Уже в стационаре врач назначит полное обследование пациента. Это особенно важно, если отсутствуют сведения о заболеваниях и возможных причинах впадания в кому.

Существует повышенный риск отека головного мозга и потери памяти, поэтому до выяснения причин проводятся соответствующие мероприятия. Такие неотложные состояния в педиатрии встречаются реже. Как правило, в случаях сахарного диабета и эпилепсии. Это упрощает задачу врача, родители предоставят медицинскую карточку ребенка, и лечение будет начато незамедлительно.

Поражение током

Степень поражения током зависит от многих факторов, это и электрический разряд, который поразил человека, и длительность контакта с очагом.

Самое первое, что необходимо сделать, если вы стали свидетелем поражения человека током, убрать очаг. Часто бывает, что человек не может отпустить электрический провод, для этого используют деревянную палку.

Перед тем как прибудет карета скорой и будет оказана первая помощь при неотложных состояниях, нужно оценить состояние человека. Проверить пульс, дыхание, осмотреть пораженные участки, проверить сознание. При необходимости самостоятельно сделать искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, обработать пораженные участки.

Отравления

Происходят при воздействии на организм ядовитых веществ, они могут быть жидкие, газообразные и сухие. При отравлении наблюдается сильная рвота, головокружение, диарея. Оказание помощи при неотложных состояниях интоксикации должно быть направлено на быстрое выведение ядовитых веществ из организма, остановку их действия и восстановление работы органов пищеварения и дыхания.

Для этого проводится промывание желудка и кишечника. А после - комплексная терапия общевосстановительного характера. Помните, что своевременное обращение за медицинской помощью и оказание первой помощи может спасти жизнь человека.