Правая печеночная артерия. Печёночные артерии и вены

Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. При небольшом диаметре собственной печеночной артерии обычно наблюдаются добавочные печеночные артерии. От собственной печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, реже она отдает ветви к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке и привратнику. В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки собственная печеночная артерия делится на две, изредка на три печеночные ветви.

Правая печеночная ветвь имеет длину 2—4 см, диаметр 0,2—0,4 см, чаще она располагается кзади от общего печеночного протока, реже — кпереди от него. В большинстве случаев она отдает артерию желчного пузыря, a. cystica, и, направляясь к правой доле печени, располагается вблизи шейки желчного пузыря. Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая — кзади от общего печеночного протока.

Наблюдаются также варианты, когда правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Левая печеночная ветвь направляется в левую часть поперечной борозды, снабжая кровью левую, нередко квадратную, а также хвостатую доли печени. Длина ее примерно такая же, как и правой ветви (2—3 см), а диаметр несколько меньше — 0,2—0,3 см.

Правая и левая печеночные ветви вблизи ворот или в паренхиме печени делятся на ветви второго порядка, которые в веществе печени в свою очередь делятся на более мелкие ветви.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря. Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство — печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с…

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего…

Кровоснабжение. Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены. Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря (желудок и поджелудочная железа частично иссечены) I — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — ventriculus; 5 — truncus coeliacus; 6 — a….

Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока.

Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.

Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. В случаях опущения печени,…

Нервы ворот печени и желчного пузыря. 1 — truncus vagalis anterior; 2 — rami hepatici n. vagi; 3 — rami coeliaci n. vagi; 4 — a. et v. gastrica sinistra; 5 —- plexus coeliacus; 6 — ventriculus; 7 — a. hepatica communis; 8 — v. lienalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — a. et…

Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительнотканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с…

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще…

Синтопия нижней поверхности печени (схема). 1 — место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки; 2 — место прилежания правой почки; 3 — место прилежания правого надпочечника; 4 — место прилежания поперечной ободочной кишки. Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит…

Общая печеночная артерия , а. hepatica communis , – более мощная ветвь, имеет длину до 4 см. Отойдя от чревного ствола, идет по правой ножке диафрагмы, верхнему краю поджелудочной железы слева направо и входит в толщу малого сальника, где разделяется на две ветви – собственную печеночную и гастродуоденальную артерии.

1) Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria , отойдя от основного ствола, направляется к воротам печени в толще печеночно-дуоденальной связки, слева от общего желчного протока и несколько кпереди от воротной вены, v. portae. Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на левую и правую ветви , при этом от правой ветви отходит желчнопузырная артерия, a. cystica .

Правая желудочная артерия, а. gastrica dextra , – тонкая ветвь, отходит от собственной печеночной артерии, иногда от общей печеночной артерии. Направляется сверху вниз к малой кривизне желудка, вдоль которой идет справа налево, и анастомозирует с a. gastrica sinistra. Правая желудочная артерия дает ряд ветвей, кровоснабжающих переднюю и заднюю стенки желудка.

В воротах печени правая ветвь, r. dexter , собственной печеночной артерии посылает к хвостатой доле , и артерии к соответствующим сегментам правой доли печени: к переднему сегменту – артерию переднего сегмента, a. segmenti anterioris , и к заднему сегменту – артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris .

Левая ветвь, r. sinister , отдает следующие артерии: артерию хвостатой доли, a. lobi caudati , и артерии медиального и латерального сегментов левой доли печени, a. segmenti medialis et a. segmenti lateralis . Кроме того, от левой ветви (реже от правой ветви) отходит непостоянная промежуточная ветвь, r. intermedius , кровоснабжающая квадратную долю печени.

2) Гастродуоденальная артерия, а. gastroduodenalis , – довольно мощный ствол. Направляется от общей печеночной артерии книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая ее сверху вниз. Иногда от этой артерии отходит наддуоденальная артерия, a. supraduodenalis , которая пересекает переднюю поверхность головки поджелудочной железы.

От гастродуоденальной артерии отходят следующие ветви:

• задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior , проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы и, направляясь вниз, дает по своему ходу панкреатические ветви, rr. pancreatici , и . У нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки артерия анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией, a. pancreaticoduodenalis inferior (ветвь верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior) (см. рис. , );
• передняя верхняя панкреатодуоденалъная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior anterior , располагается дугообразно на передней поверхности головки поджелудочной железы и медиального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки, направляется книзу, отдавая на своем пути дуоденальные ветви, rr. duodenales , и панкреатические ветви, rr. pancreatici. У нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией, а. pancreatoduodenalis inferior (ветвь верхней брыжеечной артерии) (см. рис. , );
• правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra , является продолжением гастродуоденальной артерии. Направляется влево вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника, посылает веточки к передней и задней стенкам желудка – желудочные ветви, rr. gastrici , а также сальниковые ветви, rr. epiploici , к большому сальнику. В области большой кривизны анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией, a. gastroepiploica sinistra (ветвь селезеночной артерии, a. splenica);
• позадидуоденальные артерии, аа. retroduodenales , являются правыми концевыми ветвями гастродуоденальной артерии. Они окружают по передней поверхности правый край головки поджелудочной железы.

Все эти сосуды отходят от общей печеночной артерии. В практике производят следующее: отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной связке выпуклую книзу дугу печеночной артерии и, непременно щадя этот сосуд, перевязывают все отходящие от него боковые ветви. Все эти ветви проходят к желудку, двенадцатиперстной кишке и к поджелудочной железе, то есть частям, которые все равно должны подвергаться резекции.

Г) Рассекается селезеночная артерия над верхним краем поджелудочной железы недалеко от ее ответвления от чревной артерии, не доходя до того места, где она дает ветви к поджелудочной железе. Необходимо, во-первых, следить за тем, чтобы левая желудочная артерия, выходящая тоже из чревной артерии, оставалась совершенно интактной, так как после операции оставшуюся культю желудка снабжает кровью этот единственный сосуд. Культя желудка наверняка некротизируется, если перевязать и этот сосуд. Во-вторых, при перевязывании селезеночной артерии надо также соблюдать осторожность: нельзя вместе с ней перевязать общую печеночную артерию, отходящую от чревной артерии.

Д) Рассекается селезеночная вена на задней поверхности поджелудочной железы. Выше уже упоминалось, что селезеночная вена, которая принимает многочисленные маленькие ветви из поджелудочной железы и плотно прилегает к задней поверхности железы, может быть легко приподнята от задней брюшной стенки, от которой она не получает сосудистых ветвей. Как только из глубины поднимают селезенку с хвостом и телом поджелудочной железы, то - если проследить за селезеночной веной на задней поверхности поджелудочной железы до срединной линии,

Data-lazy-type="image" data-src="операции%20на%20тонкой%20кишке%20(495к)++.files/image010.jpg" width="468" height="445" class="lazy lazy-hidden ">

Становится видным, что примерно на левом крае позвоночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает нижняя брыжеечная вена.

При дальнейшем препарировании надо попасть в слой между этими большими венами и поджелудочной железой, так как эти вены и их продолжение - верхняя брыжеечная и воротная вены должны оставаться интактными. На задней поверхности поджелудочной железы селезеночная вена дистально от устья нижней брыжеечной вены перевязывается в двух местах, отдаленных друг от друга самое малое на 1 см, и между ними рассекается. Дистальный отрезок вены оставляют на поджелудочной железе, проксимальный отрезок отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, чтобы он мог остаться вместе с нижней брыжеечной веной на задней брюшной стенке.

Общая печеночная артерия имеет длину 3-4 см, диаметр 0,5-0,8 см. Проходит забрюшинно вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо, по правой внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь она непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.

В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночные артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперстную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

В печеночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходят правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви , идущие к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке, при этом располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, а диаметр - от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде чем вступить в ворота или в пределах ворот печени, делится на правую и левую ветви.

В некоторых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле печени. По нашим наблюдениям, срединная печеночная артерия, идущая к квадратной доле печени, может начинаться иногда от пузырной артерии.

Перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к капсуле печени, образующие довольно густую сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют связь с внутриорганной артериальной системой печени.

Левая печеночная артерия обычно кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина левой печеночной артерии составляет 2-3 см, а диаметр 0,2-0,3 см. Она короче правой печеночной артерии. В начале своего пути она располагается на 1-1,5 см кнутри от печеночных протоков и впереди от левой воротной вены, вблизи ее нижней поверхности. Очень редко она проходит сзади от воротной вены.

Правая печеночная артерия обычно крупнее левой. Длина ее равна 2-4 см, диаметр - 0,2-0,4 см. Она снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Подходя к воротам печени, правая печеночная артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади и затем проходит спереди и сверху от правой воротной вены, располагаясь между нею и правым печеночным протоком. Описанные взаимоотношения правой печеночной артерии с желчными путями наблюдаются непостоянно. В 12,9% случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта артерия пересекает печеночный проток спереди, а в 12% ложится на переднюю поверхность общего желчного протока, огибая его с медиальной стороны.

Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая - cзади от общего печеночного протока.
В других случаях правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Индивидуальные различия форм собственной печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в широком диапазоне. В 25% случаев она отходит от a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет начало от верхней брыжеечной артерии и идет позади поджелудочной железы и воротной вены.

Один ствол собственной печеночной артерии наблюдается приблизительно в 50-80% случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии, когда общая печеночная артерия отдает непосредственно 4 ветви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е. правая и левая печеночные артерии возникают самостоятельно из a. hepatica communis.

Печень могут питать 2-3 и более печеночных артерий. При этом наряду с собственно печеночной артерией в печень проникают так называемые «добавочные» артерии. Они берут начало от правой и левой желудочных, от верхней брыжеечной или от чревной и обычно располагаются в малом сальнике. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила добавочные артерии в 38% случаев. Иногда указанные артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви, вступающие в орган.
В некоторых случаях наблюдаются три самостоятельные печеночные артерии: срединная, соответствующая по своему началу «классической» общей печеночной; левая боковая - от левой желудочной артерии; правая боковая - от верхней брыжеечной артерии.

В. М. Омельченко отмечает, что если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной, то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1-0,5 см.

В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока, и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым желчным протоком.

Правая печеночная артерия иногда отходит непосредственно от аорты, в промежутке между чревной и верхней брыжеечной артериями. В таких случаях она проходит сзади от воротной вены, что может затруднить распознавание этого сосуда во время операции.

О дополнительных печеночных артериях, начинающихся от левой желудочной, необходимо помнить при перевязке a. gastrica sinistra во время операции резекции желудка, чтобы не вызвать опасные осложнения со стороны кровоснабжения печени. А. С. Лурье на 536 резекций желудка по поводу рака кардии в 7 случаях обнаружил и выделил крупную добавочную левую печеночную артерию и этим устранил опасность развития некроза печени из-за возможности ошибочного лигирования этого артериального ствола.
Как правило, добавочные артерии не дублируют собственную печеночную, а самостоятельно питают определенный участок печени, который в таких случаях может не получать ветвей от a. hepatica propria. Собственная печеночная и добавочная артерии могут раздельно кровоснабжать правую и левую доли печени. Ошибочная перевязка добавочных артерий может вызвать значительное расстройство кровоснабжения печени.

Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую, квадратную и хвостатую доли, а добавочная артерия распределяется только в хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные» артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую» левую доли печени.

При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая печеночная артерия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты).

Обычно деление собственной печеночной артерии на правую и левую долевые ветви происходит слева от места расположения междолевой щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии смещается влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая печеночная артерия кровоснабжает только «классическую» левую долю, а квадратная и хвостатая доли получают ветви от удлиненной правой печеночной артерии.

Дорсальная доля , она же I сегмент печени, имеет смешанное артериальное снабжение. Сегмент получает веточки от правой и левой печеночных артерий, от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов, а также непосредственно от ствола собственной печеночной артерии. Артерии проходят по внутренней и верхней поверхностям соответствующих разветвлений воротной вены.

Архитектоника печеночной артерии при патологических состояниях печени, например при опухолях печени, изменяется. На рентгенограмме бывают видны аваскулярные участки печени и ампутация ветвей печеночной артерии.

Вены печени

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной, приводящей кровь веной является воротная вена; отток крови из печени осуществляется по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену.

Воротная вена - vena portae - располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, позади общего желчного протока и собственной печеночной артерии. Воротная вена приносит венозную кровь в печень от всех непарных органов брюшной полости. Кровь, попадающая в печень через воротную вену и вытекающая отсюда через печеночные вены в нижнюю полую, проходит дважды на своем пути через капиллярную систему органов желудочно-кишечного тракта и печени.

Формирование воротной вены в результате слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.) и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72% случаев. В ствол воротной вены впадают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra). Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Иногда принимают участие в образовании ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вена (v. colica media).

У лиц женского пола и у пожилых людей слияние вен происходит несколько ниже, чем у молодых субъектов мужского пола. Угол слияния селезеночной, верхней брыжеечной и вен желудка объясняется изменениями, связанными с возрастом и патологическими процессами, происходящими в этой области (например, энтероптозом).

Длина основного ствола воротной вены весьма вариабельна и колеблется в пределах 2-8 см, в некоторых случаях длина вены достигает даже 14 см (Л. Л. Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по отношению к вертикальной оси тела почти в 80% случаев косое. Иногда наблюдается горизонтальное положение воротной вены. Это положение связано с левосторонним формированием ствола воротной или же значительным увеличением печени. Представляет несомненный практический интерес взаиморасположение воротной вены с поджелудочной железой.

В 35% случаев (в среднем) воротная вена проходит позади головки поджелудочной железы, в 42% случаев вена располагается в желобке ткани этой железы, в 23% случаев воротная вена находится в толще паренхимы железы. Этим объясняется быстрое сдавление воротной вены при опухолях поджелудочной железы с последующим развитием портальной гипертензии.

Направляясь к печени, воротная вена проходит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится сзади от печеночной артерии и общего желчного протока.
В хирургической практике важное значение имеет синтопия стволов воротной и нижней полой вены, особенно при решении вопроса о наложении порта-кавального анастомоза . Чаще всего центральные оси этих сосудов перекрещиваются под острым углом Изменение положения печени, ее размеров и различные типы формирования воротной вены неизбежно оказывают влияние на изменение взаимоотношений указанных сосудов. Так, при сравнительно низком положении печени создаются менее благоприятные условия для выполнения порта-кавального анастомоза из-за того, что протяженность соприкосновения этих сосудов в таких случаях становится незначительной.

Добавочные воротные вены , как анастомозы между притоками воротной вены и ее внутрипеченочными разветвлениями, были описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. Как правило, добавочные воротные вены (venulae portae) проходят параллельно с основным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер наблюдал подобные варианты в 5% препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах установил добавочные вены (коллатерали), отходяшие от основного ствола воротной вены, в 13 случаях; они проходили от левого ствола к спигелиевои доле, от правого ствола - к правой доле печени. Добавочные воротные вены здорового человека, по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960), представляют собой едва заметные сосудики. Они проходят в связках малого сальника. У больных людей при нарушении гемодинамических процессов в организме нередко встречаются крупные добавочные воротные вены. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что при медленном, постепенном закрытии просвета воротной веныциркуляция крови через печень восстанавливается благодаря анастомозам.

Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет добавочные вены порта-портальными анастомозами, через которые налаживается коллатеральное кровообращение печени при полной окклюзии воротной вены.

Скелетотопия бифуркации воротной вены . Воротная вена на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или внутри их разделяется на две ветви: правую и левую. Крайние уровни расположения места деления v. portae по отношению к скелету выражаются диапазоном между XI грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на большом материале выявили значительные индивидуальные различия в скелетотопии места разветвления воротной вены, но в большинстве случаев оно соответствует уровню XII грудного позвонка. Так, на спленопортограммах отмечено расположение разветвления воротной вены на уровне X грудного позвонка справа - в 4% наблюдений, XI грудного - в 22%, XII грудного - в 60%, I поясничного - в 6%, II поясничного - в 8%. Такие различия расположения бифуркации воротной вены объясняются многими причинами: изменением размера печени при циррозе, наличием явлений общего энтероптоза, благодаря чему нижний край печени и ворота печени опускаются книзу, и др. Уменьшение объема печени сопровождается подъемом ее ворот и вследствие этого удлинением ствола воротной вены. Такая картина характерна для атрофического цирроза печени, когда печень глубоко скрыта за реберной дугой.

Деление общего ствола воротной вены на правую и левую долевые ветви происходит большей частью под углом 90-100°. Но встречаются случаи деления этого сосуда и под острым углом (40°). В некоторых случаях угол деления воротной вены достигает 170-180°. Длина правой ветви составляет 1,5-3,5 см, левой - 2,0- 5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет большую длину, чем правая. Однако диаметр правой ветви воротной вены обычно несколько больше диаметра левой. Короткая и широкая правая ветвь прямо продолжает основной ствол в 16% случаев, левая ветвь соответствует этому направлению только в 4% (Ton That Tung,.)

В правую долевую ветвь впадает вена желчного пузыря. В левую ветвь воротной вены впадает пупочная вена. Индивидуальные различия форм разветвления воротных вен. Различают рассыпную, переходную и магистральную формы ветвлений. При рассыпной форме ствол вены (правый или левый) делится на две короткие ветви длиной 0,2-2 см; в свою очередь, каждая из них распадается на 2-5 ветвей. Магистральная форма строения характеризуется тем, что после разделения воротной вены на правую и левую ветви от каждой из них во всех направлениях отходят сосуды второго и третьего порядков. Переходной форме свойственны основные признаки рассыпного и магистрального характера строения воротной вены. С. А. Боровков (1962) в своих исследованиях рассыпную форму обнаруживал наиболее часто -- в 78%, переходную - в 19% и магистральную - только в 3%.

По сравнению с желчными протоками и другими сосудами печени воротная вена характеризуется наименьшей вариабельностью своего деления и постоянством распределения в печени. Постоянством деления и распределения в секторах и сегментах отличается особенно левая долевая воротная вена.

Различия деления правой долевой воротной вены имеют важное практическое значение. Типичное деление ствола v. portae на долевые воротные вены происходит в 78-88% случаев. Примерно в 14% случаев общий ствол воротной вены делится атипично. В отдельных случаях правая долевая вена отсутствует. Возможны следующие варианты отхождения секториаль-ных и сегментарных ветвей при отсутствии правой долевой ветви воротной вены: трифуркация, квадрифуркация, смещение справа налево и проксимальное смещение на основной ствол.

1. Трифуркация воротной вены наблюдается нечасто (в 7-10% случаев). Общий ствол воротной вены делится при этом на три ветви: правые секториальные (парамедианную и латеральную) и левую долевую воротные вены.
2. Квадрифуркация воротной вены встречается в 2-3% случаев. При отсутствии правой долевой ветви от основного ствола воротной вены отходят одновременно воротная вена левой доли, а также воротные вены парамедианного и латерального секторов правой доли и дополнительная воротная вена, идущая к VI или VII сегментам. А иногда квадрифуркация образуется и по-иному. Отсутствуют и правая долевая воротная вена, и воротная вена правого латерального сектора. Ствол v. portae при этом делится на воротные вены левой доли, парамедианного правого сектора и вены, идущие в VI и VII сегменты. Многие исследователи рассматривают квадрифуркацию как «рассыпной тип» деления воротной вены. Трифуркационное и квадрифуркационное деление воротной вены имеет значение при резекции правой доли печени. При перевязке сосудов правой доли печени в таких случаях приходится перевязывать не одну, а 2-3 ветви воротной вены, распределяющиеся в этой доле.

3. Транспозиция воротной вены парамедианного правого сектора справа налево наблюдается в 2-10% случаев. Общий ствол воротной вены делился при этом на вену правого латерального сектора и левую долевую, а вена правого парамедианного сектора отходит от воротной вены левой доли, отступая на I-2 см от места бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени возможность такого деления ствола v. portae должна учитываться. Наложение лигатуры на воротную вену левой доли вблизи бифуркации ствола воротной вены может привести к нарушению кровоснабжения в парамедианном правом секторе. Поэтому считается целесообразным при левосторонних гемигепатэктомиях перевязку левой воротной вены производить подальше от бифуркации основного ствола воротной вены.

4. Проксимальное смещение начала воротной вены правого латерального сектора на общий ствол воротной вены встречается в 4-8% случаев. При этом от общего ствола воротной вены вначале отходит в правую сторону воротная вена правого латерального сектора, а затем воротная вена, продолжая свой путь дальше, только через 1-1,5 см разделяется на воротную вену правого парамедианного сектора и воротную вену левой доли. Этот вариант деления v. portae в исследовании Б. Г. Кузнецова был обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально смещенная воротная вена латерального правого сектора ошибочно может быть принята за воротную вену правой доли при правосторонней резекции печени.
Возможность осуществления перевязки ветвей v. portae в воротах печени зависит от способа деления ее основного ствола, длины экстраорганной части ветвей, формы ворот и ряда других условий.