Терапия хобл стабильного течения. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких Клинические рекомендации по лечению хобл

Основная задача лечения - предупреждение прогрессирования заболевания. Цели лечения выглядят следующим образом (табл. 12)

Таблица 12. Основные цели лечения

Основные направления лечения:

I. Нефармакологическое воздействие

· Снижение влияния факторов риска.
· Образовательные программы.

II. Медикаментозное лечение

Нефармакологические методы воздействия представлены в таблице 13.

Таблица 13. Нефармакологическое методы воздействия

У больных с тяжёлым течением заболевания (GOLD 2 - 4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация.

II. Медикаментозное лечение

Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине пост-бронходилататорного ОФВ1, и частоте обострений заболевания.

Таблица 14. Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности

Класс препаратов	Применение препаратов (с уровнем доказательности)
Бронходилататоры	Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+) Ингаляционная терапия предпочтительнее. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++) Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+) *Тиотропия бромид,* обладая 24-часовым действием, уменьшает частоту обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и КЖ (А, 1++), улучшает эффективность легочной реабилитации (В, 2++) *Формотерол и салметерол* достоверно улучшают ОФВ1 и другие легочные объемы, КЖ, снижают выраженность симптомов и частоту обострений, не влияя на смертность и падение легочной функции. (А, 1+) Ультра длительно действующий бронходилататор *индакатерол* позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить КЖ. (А, 1+)
Комбинации бронходилататоров	Комбинации длительно действующих бронходилататоров повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++)
Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС)	Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. (А, 1+)
Комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами	Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими в2-агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (В, 2++) Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими в2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений. (А, 1+) Добавление к комбинации длительно действующего в2-агониста с иГКС *тиотропия бромида* улучшает функцию легких, КЖ и способны предотвратить повторные обострения. (В, 2++)
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа	*Рофлумиласт* снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе. (А, 1++)
Метилксантины	При ХОБЛ *теофиллин* оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. (А, 1+) *Теофиллин* в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. (В, 2++)

Таблица 15. Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных ХОБЛ

Препараты	Разовые дозы	Длительность действия,
	Для ингаляции (устройство, мкг)	Для небулайзерной терапии, мг/мл	внутрь, мг
в2-Агонисты
Кротко-действующие
Фенотерол	100-200 (ДАИ1)
Сальбутамол
Длительно-действующие
Формотерол	4,5-12 (ДАИ, ДПИ2)
Индакатерол	150-300 (ДПИ)
Антихолинергические препараты
Кротко-действующие
Ипратропия бромид
Длительно-действующие
Тиотропиум бромид	18 (ДПИ); 5 (Респимат®)
Гликопиррониум бромид
Комбинация коротко-действующих в2-агонистов+антихолинергических препаратов
Фенотерол/ Ипратропия	100/40-200/80 (ДАИ)
Сальбутамол/ Ипратропия
Метилксантины
Теофиллин (SR)***				Различная, до 24
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Беклометазон
Будесонид	100, 200, 400 (ДПИ)
Флутиказона пропионат
Комбинация длительно-действующих в2-агонистов+глюкокортикостероидов в одном ингаляторе
Формотерол/ Будесонид	4,5/160 (ДПИ) 9,0/320 (ДПИ)
Салметерол/ Флютиказон	50/250, 500 (ДПИ) 25/250 (ДАИ)
Ингибиторы 4-фосфодиэстеразы
Рофлумиласт

1ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; 2ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости) даны в таблице 16.

Таблица 16. Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013)

больных ХОБЛ

Препараты выбора

Альтернативные

препараты

Другие препараты

ХОБЛ, нетяжелое течение, (постбронходилатационный ОФВ1 ? 50% от должной) с низким риском обострений и редкими симптомами

(группа А)

1-я схема:

КДАХ «по требованию»

2-я схема:

КДБА «по требованию»

1-я схема:

2-я схема:

3-я схема:

в сочетании с КДАХ

1)Теофиллин

ХОБЛ, нетяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ1 ? 50% от должной) с низким риском обострений и частыми симптомами

(группа В)

1-я схема:

2-я схема:

1-я схема:

в сочетании с ДДБА

и/или

2)Теофиллин

< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами

(группа С)

1-я схема:

ДДБА/ИГКС

2-я схема:

1-я схема:

в сочетании с ДДБА

2-я схема:

в сочетании с

ингибитором ФДЭ-4

3-я схема:

в сочетании с

ингибитором ФДЭ-4

и/или

2)Теофиллин

ХОБЛ, тяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами

(группа D)

1-я схема:

ДДБА/ИГКС

2-я схема:

Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы:

3-я схема:

1-я схема:

ДДБА/ИГКС

в сочетании с ДДАХ

2-я схема:

ДДБА/ИГКС

в сочетании с

ингибитором ФДЭ-4

3-я схема:

в сочетании с ДДБА

4-я схема :

в сочетании с

ингибитором ФДЭ-4

1)Карбоцистеин
2). КДАХ

и/или

3)Теофиллин

*- КДАХ - короткодействующие антихолинергики; КДБА - короткодействующие в2-агонисты; ДДБА - длительно действующие в2-агонисты; ДДАХ - длительно действующие антихолинергики; ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы - 4.

Другие методы лечения: кислородотерапия, вентиляционная поддержка и хирургическое лечение.

Кислородотерапия

Выявлено, что длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).

Вентиляционная поддержка

Неинвазивная вентиляция широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения.

Комбинация НИВ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.

Хирургическое лечение:

Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких.

Операция ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.

Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ1 <25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст).

Российское респираторное общество

хронической обструктивной болезни легких

Чучалин Александр Григорьевич	Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА
	России, Председатель Правления Российского
	респираторного общества, главный
	внештатный специалист терапевт-пульмонолог
	Минздрава РФ, академик РАМН, профессор,

Айсанов Заурбек Рамазанович	Заведующий отделом клинической физиологии
	и клинических исследований ФГБУ "НИИ

Авдеев Сергей Николаевич	Заместитель директора по научной работе,
	заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей	Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО
Станиславович	РНИМУ имени Н.И. Пирогова, заведующий
	лабораторией реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры фтизиатрии и
	пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный
	внештатный специалист-пульмонолог МЗ
	Свердловской области и Управления
	здравоохранения г. Екатеринбурга, научный
	руководитель клиники «Медицинское
	объединение «Новая больница», профессор,
	д.м.н., заслуженный врач России,
Мещерякова Наталья Николаевна	Доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ
	имени Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник
	лаборатории реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, к.м.н.
Овчаренко Светлана Ивановна	Профессор кафедры факультетской терапии №
	1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый
	МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.,
	Заслуженный врач РФ
Шмелев Евгений Иванович	Заведующий отделом дифференциальной
	диагностики туберкулеза ЦНИИТ РАМН, доктор
	мед. наук, профессор, д.м.н., залуженный
	деятель науки РФ.


	Методология
	Определение ХОБЛ и эпидемиология
	Клиническая картина ХОБЛ
	Принципы диагностики
	Функциональные тесты в диагностике и мониторировании
	течения ХОБЛ
	Дифференциальный диагноз ХОБЛ
	Современная классификация ХОБЛ. Комплексная
	оценка тяжести течения.
	Терапия ХОБЛ стабильного течения
	Обострение ХОБЛ
	Терапия обострения ХОБЛ
	ХОБЛ и сопутствующие заболевания
	Реабилитация и обучение пациентов

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

			Описание
доказательств			Описание
доказательств

	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
	рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или
	РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или
	РКИ с низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
	систематических ошибок
	Высококачественные	систематические обзоры		исследований
	случай-контроль		когортных	исследований.
	Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или
	когортных исследований с очень низким риском эффектов
	смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
	причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
	когортные исследования со средним риском эффектов смешивания
	или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	взаимосвязи
	Исследования случай-контроль или когортные исследования с
	высоким риском эффектов смешивания или систематических
	ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Неаналитические исследования (например, описания случаев,
	серий случаев)
	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание

	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,

	демонстрирующие устойчивость результатов





	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

	общую устойчивость результатов

	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++

	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

	общую устойчивость результатов;

	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4;

	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение ХОБЛ и эпидемиология

Определение

ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с

продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.

В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология

Распространенность

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

Одно из Глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%, у женщин – 11,2%). По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

Летальность

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000

в Украине и Румынии.

В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний

в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.

Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.

Основные причины смерти больных ХОБЛ - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

Социально-экономическое значение ХОБЛ

В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место

по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

3. Клиническая картина ХОБЛ

В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.

Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Описание

			Я чувствую одышку только при сильной физической
			нагрузке
			нагрузке
			Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или
			поднимаюсь по пологому холму
			поднимаюсь по пологому холму
			Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее,
			чем люди того же возраста, или у меня останавливается
			дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном
			дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном
			для меня темпе

При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.

Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

Особенности	внешнего	Сниженное питание		Повышенное питание
		Розовый цвет лица		Диффузный цианоз
		Конечности–холодные		Конечности-теплые
Преобладающий симптом
		Скудная – чаще слизистая		Обильная – чаще слизисто-

Бронхиальная инфекция
Легочное сердце
		терминальной стадии
Рентгенография		Гиперинфляция,		Усиление	легочного
грудной клетки		буллезные	изменения,		увеличение
		«вертикальное» сердце		размеров сердца
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Диффузионная					небольшое
способность				снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического

Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у амбулаторных пациентов для лечения обострений рекомендуется использовать оральные кортикостероиды и антибиотики. Также в обновленных рекомендациях идет речь о применении неинвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов с острой гиперкапнической респираторной недостаточностью, возникшей при обострении ХОБЛ.

Новый документ был опубликован в мартовском номере European Respiratory Journal и основан на обзоре имеющихся исследований экспертами Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества. Настоящие клинические рекомендации расширяют текущие рекомендации GOLD, опубликованные ранее в этом году.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОЮЛ
или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.

Источник : Eur Respir J. 2017;49:1600791.

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
Уменьшение будущих рисков, тд; профилактика обострений;
Замедление прогрессирования заболевания;
Снижение летальности.
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

3,1 Консервативное лечение.

Отказ от курения.

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения .

Комментарии. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ . Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% .
При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости .

Комментарии. Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением, никотинзамещающие препараты.
Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% .
Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ.
Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ.

Фармакологический класс	Препараты
КДБА	Сальбутамол Фенотерол
ДДБА	Вилантерол Индакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол
КДАХ	Ипратропия бромид
ДДАХ	Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид Умеклидиния бромид
ИГКС	Беклометазон Будесонид Мометазон Флутиказон Флутиказона фуроат Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА	Гликопиррония бромид/индакатерол Тиотропия бромид/олодатерол Умеклидиния бромид/вилантерол Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА	Беклометазон/формотерол Будесонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказона фуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4	Рофлумиласт
Другие	Теофиллин

Примечание. КДБА - короткодействующие β2-агонисты, КДАХ - короткодействующие антихолинрегики, ДДБА - длительнодействующие β2-агонисты, ДДАХ - длительнодействующие антихолинрегики.
При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков - тд; обострений ХОБЛ и смертности (приложение Г5) .

Комментарии. Решение о продолжении или окончании лечения рекомендуется принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений). Это связано с тем, что неизвестно, как коррелирует способность лекарственного препарата улучшать легочную функцию или уменьшать симптомы с его способностью снижать риск обострений ХОБЛ. До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что какая-либо определенная фармакотерапия замедляет прогрессирование заболевания (оцененное по средней скорости снижения минимального ОФВ1) или уменьшает летальность, хотя опубликованы предварительные данные, указывающие на такие эффекты .
Бронходилататоры.
К бронходилататорам относят β2-агонисты и антихолинергические препараты, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие (продолжительность эффекта 12-24 ч) препараты.
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности ,.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Использование короткодействующих бронходилататоров по потребности возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД. В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров (в тч через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях. В таких ситуациях необходимо всесторонне оценить необходимость использования ДДБД и способность пациента правильно выполнять ингаляции.
β2-агонисты.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6) .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол и олодатерол,по крайней мере, не уступают формотеролу, салметеролу и тиотропия бромиду. По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ДДБА (индакатерол, салметерол) уступают тиотропия бромиду .
При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений .

Комментарии. Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. Однако в контролируемых клинических исследованиях у больных ХОБЛ не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении β2-агонистов .
При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС) .
Антихолинергические препараты.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид (приложение Г6).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропия бромид. Тиотропия бромид увеличивает легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ .
Аклидиния бромид и гликопиррония бромид улучшают легочную функцию, качество жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии . В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиния бромид, гликопиррония бромид и умеклидиния бромид уменьшали риск обострений ХОБЛ , но долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия бромида, до настоящего времени не проводились.
Ингаляционные антихолинергики, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления (НЯ) при их применении возникают относительно редко.
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Высказано подозрение о том, что короткодействующие антихолинергики (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца, применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено . В 4-летнем исследовании UPLIFT у пациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше сердечно-сосудистых событий, и общая летальность среди них была меньше, чем в группе плацебо . В исследовании TIOSPIR (средняя продолжительность лечения 2,3 года) тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе доказал высокую безопасность при отсутствии различий с тиотропия бромидом в порошковом ингаляторе в отношении летальности, серьезных НЯ со стороны сердца и обострений ХОБЛ .
Комбинации бронходилататоров.
Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов . КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности . При сравнении с тиотропия бромидом все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на одышку преимущество не было продемонстрировано для комбинации умеклидиния бромид/вилантерол , а по влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид/олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом .
При этом комбинации ДДАХ/ДДБА пока не продемонстрировали преимуществ перед монотерапией тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ .
Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с β2-адреномиметиками.
ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, однако при ХОБЛ подобная дозозависимость отсутствует, а в долгосрочных исследованиях использовались только средние и высокие дозы ИГКС. Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС, результатов бронходилатационного теста или наличия бронхиальной гиперреактивности .
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Длительное (6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов .
ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых . Тем не менее, тройная терапия требует дополнительного изучения в более длительных исследованиях.
Пациентам с ХОБЛ с высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГКС/ДДБА .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Основной ожидаемый эффект от назначения ИГКС больным ХОБЛ - снижение риска обострений. В этом отношении ИГКС/ДДБА не превосходят монотерапию ДДАХ (тиотропия бромидом) . Недавно выполненные исследования показывают, что преимущество у комбинаций ИГКС/ДДБА перед бронходилататорами по влиянию на риск обострений имеется только у больных с эозинофилией крови .
Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомедуется использование ИГКС .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Терапия ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ .
С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА. Риск пневмонии у больных ХОБЛ повышается при применении не только флутиказона, но и других ИГКС . Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией .
Рофлумиласт.
Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.
Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Рофлумиласт не является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих салметерол или тиотропия бромид, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50–80 мл .
Влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо. Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а также снижение массы тела .
Пероральные глюкокортикостероиды.
Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз .

Комментарии. Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют при достоверном повышаении риска НЯ . Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях курса пероральных ГКС.
Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ .
Теофиллин.
Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ . Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ .
Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами .

Комментарии. Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола и салметерола .
Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе современных препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.
При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям. Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явлениям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.
Антибактериальные препараты.
Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Недавно проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации . Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) .
Мукоактивные препараты.
Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты .
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. N-ацетицистеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у больных ХОБЛ.

Выбор ингалятора.

Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов .

Комментарии. Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов. При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха.
Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в тч со спейсером) или жидкостному ингалятору .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Данная рекомендация обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным .
Основные принципы выбора правильного ингалятора описаны в приложении Г7 .

Тактика лечения стабильной ХОБЛ.

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний .

Комментарии. К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами - одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC < 2 или САТ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений.
При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии – перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА (приложение Б) .

Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии также рекомендуется при повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов без указаний на БА и без эозинофилии крови (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Комбинация ДДАХ/ДДБА гликопиррония бромид/индакатерол в исследовании FLAME уменьшала риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ более эффективно, чем комбинация ИГКС/ДДБА (флутиказон/салметерол) у больных ХОБЛ с ОФВ1 25–60% от должного и отсутствием высокой эозинофилии крови.
Если повторные обострения у пациента с ХОБЛ и БА или с эозинофилией крови возникают при терапии одним ДДБД, то пациенту рекомендуется назначение ДДБА/ИГКС (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) 300 клеток в 1 мкл.
Если повторные обострения у больных ХОБЛ с БА или эозинофилией возникают при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется добавление ИГКС (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ.
Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.
При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и тд; – приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2).
Комментарии. Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).
Комментарии. Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены без увеличения риска обострений .
У пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии. Значение ОФВ1 < 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3,2 Хирургическое лечение.

Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. В настоящее время для уменьшения объеа легких возможно использование и менее инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и тд;
Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ.

3,3 Другие методы лечения.

Длительная кислородотерапия.

Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, тд; снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см приложение Г8) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).
Комментарии. Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.
Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, тд; через 3-4 недели после обострения ХОБЛ .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 60 мм и SaO2 90% .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС); недостаточно мотивированным для данного вида терапии .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком ксилорода 1-2 л/мин .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Длительная домашняя вентиляция легких.

Гиперкапния (тд; повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО2 ≥ 45 мм) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях – т. Н. Длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).
Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2, улучшение функции дыхательных мышц, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества сна, уменьшение ЛГИ. В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подобранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) возможно значительное улучшение выживаемости пациентов ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ХДН .
ДДВЛ рекомендуется больным ХОБЛ, отвечающим следующим критериям :
- Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;
- Наличие одного из следующих показателей: PaCO2 55 мм, PaCO2 50-54 мм и эпизоды ночных десатураций (SaO2 < 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения обострений ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОБЛ
или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.