Рентгенологические симптомы кишечной непроходимости. Цель занятия

Когда есть подозрение на то, что у больного кишечная непроходимость, требуется инструментальное исследование, которое помогает не только поставить диагноз, но и определить причины заболевания. Одним из признаков является чаша Клойбера.

Определение кишечной непроходимости

Просты: при заболевании пища не может пройти кишечный тракт из-за механических преград или нарушенной работы кишечника. Основные симптомы, которые испытывает при этом человек:

вздутие живота;
запор;
тошнота или рвота;
распирающие боли в животе, иногда отдающие в спину.

Чаще всего непроходимость является следствием изменения режима питания, появления опухолей, полипов или нарушения моторики кишечника. Для определения заболевания необходимо сделать УЗИ ЖКТ.

Исследование рентгеном

При малейшем подозрении кишечной непроходимости необходимо делать рентген Для начала делают только обзорную рентгеноскопию, при которой по определённым признакам можно поставить диагноз. Рентген - это основной кишечника.

Есть 5 основных признаков кишечной непроходимости:

кишечные арки;
чаша Клойбера;
отсутствие газов в кишке;
переливание жидкости с одной петли кишки в другую;
исчерченность кишки в поперечном направлении.

Подробнее о чашах Клойбера

Рассмотрим чаши Клойбера на рентгенограмме более подробно. При обнаружении таких чаш на снимке можно увидеть вздутые участки кишки, заполненные жидкостью в горизонтальном положении (пациент при этом находится в вертикальном положении) и газом. Газ находится над жидкостью, на рентгене проявляется картинкой в виде перевёрнутой чаши. Обнаружение очагов в виде чаш проявляется только в том случае, когда рентген делается в вертикальном или боковом положении пациента.

Обычно при кишечной недостаточности появляется не одна чаша Клойбера, их множество, и располагаются они в районе петель тонкой кишки, примерно в центре брюшной полости. Примечательно то, что ширина жидкости в чаше должна превышать уровень высоты газов. Чаши могут иметь различный размер, при этом сохранять соразмерность высоты и ширины.

Проявление множества небольших очагов указывает на то, что в тонкой кишке скапливается значительное количество жидкости. Они крайне редко оказываются признаком непроходимости толстой кишки.

Лечение кишечной недостаточности

В первую очередь необходимо определиться с рационом питания. Для начала нужно строго соблюдать диету и не переедать. Переедание приводит к тому, что симптомы недостаточности могут обостриться, особенно если это происходит после длительного перерыва. Далее нужно отказаться от пищи, которая приводит к газообразованию. К такой пище можно отнести фасоль, горох, сою, капусту и другие подобные продукты. Лучше всего есть чаще, но маленькими порциями, это предотвратит переедание.

Начинают лечение с более гуманных и консервативных способов: клизмы, выведение содержимого желудка, введение в организм специальных растворов на кристаллоидной основе, а также введение белковых препаратов. При запущенных и тяжёлых формах производится хирургическое вмешательство.

Соблюдение диеты после операции

После того как сделают врачи определяют, нужно ли проводить операцию или ограничиться консервативными средствами. В случае, когда проводят хирургическое вмешательство, после операции пациент на протяжении 12-ти часов не должен ни есть, ни пить. Для того чтобы обогащать организм питательными веществами, врачи используют зонд или капельницы с глюкозой. После этого необходимо питаться только жидкими питательными смесями до разрешения врача переходить на другую пищу.

Далее следует нулевая диета. Смысл ее состоит в том, что нужно принимать только лёгкую пищу, которая быстро усваивается и не содержит соли. Питаться при этом нужно 6-8 раз в день очень небольшими порциями, а калорийность всего дневного рациона не должна превышать 1020 калорий. Также нельзя есть что-то в холодном или горячем виде, все продукты должны быть комнатной температуры и в желеобразном виде.

Чаша Клойбера - грозный симптом, поэтому при первых признаках кишечной недостаточности необходимо сразу же отправляться к врачу и проводить рентген брюшной полости.

В настоящее время до 15% оперативных вмешательств пациентам, поступившим с симптомами острого живота, выполняются по поводу тонкокишечной непроходимости. В Европе до 60% случаев возникают по причине спаечной болезни, 20% из-за различных грыж, и около 15% обструкций связаны с неопластическими процессами. В США 50-75% случаев связаны со спайкообразованием, на втором месте идёт болезнь Крона и воспалительные энтериты, и на последнем месте онкология.

Современные подходы диагностики включают в себя УЗИ брюшной полости или рентгенографию в положении стоя- как первая линия визуализации. В последнее время наблюдается повышенная тенденция использования УЗ-метода, который, как считают некоторые авторы, может заменить классическую рентгенографию. УЗИ позволяет корректно определить наличие тонкокишечной обструкции, при этом зачастую выявляет много рaзличной дополнительной диагностической информации, имеющей определяющее значение для лечебной тактики.
Основным методом окончательной, верифицированой диагностики непроходимости тонкой кишки на данный момент является СКТ/МДКТ с болюсным контрастным услением, являясь золотым стандартом визуализации.

По механизму возникновения острую тонкокишечную непроходимость подразделяют на:

обтурация просвета
сужения просвета
компрессия извне
блокада пассажа
непроходимость толстой кишки
странгулуация/заворот
комплексный механизм.

Этииология и механизмы возникновения непроходимости тонкой кишки хорошо описаны в многих руководствах и монографиях, поэтому не буду дублировать эту широко доступную информацию.

Стеноз подвздошной кишки при болезни Крона

Рентгенография

B ранней стадии непроходимости на обзорных рентгенограммах в положении лёжа будут видны умеренно pаздутые петли тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха. При съёмке в положении стоя или на левом боку определяются множественныe уровни газ-жидкость. Складки Керкринга на ранних стадиях видны, по мере прогрессирования обструкции петли растягиваются и складки смазываются. Иногда очень сложно отличить раздутые петли тонкой кишки от толстой.

Обзорная рентгенография живота в положении стоя

Обзорная рентгенография живота в положении лёжа

КТ визуализация при простой форме

Хирургическая классификация тонкокишечной непроходимости также является основой классификации, используемой в радиологии. Раличают три формы:

простая/компенсированная форма
декомпенсированная форма
осложнённая форма.

Расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-Под транзиторной зоной надо понимать зонy кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.). К сожалению, обнаружение этой зоны не всегда представляется возможным. При спаечном механизме или воспалении многими хорошо описан признак "птичьего клюва". При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки без признаков контрастного усиления.
-Спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-Смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях. Некоторыми авторами описан "фекалоидный" тип стаза, описанный в литературе как "каловое содержимое тонкой кишки", в английской литературе-“small-bowel faeces sign”. Патогенез данного признака включает в себя много факторов:
замедление пассажа содержимого, нарушения механизмов абсорбции и секреции в тонкой кишке, рефлюкс из толстой кишки из-за недостаточности илео-цекального клапана, постановка желудочного зонда. Необходимо помнить, что этот признак неспецифичен при тонкокишечной непроходимости, его также можно определить на УЗИ и обзорной рентгенограмме брюшной полости.
-Нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением.
-В тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и он одинаково выглядят на всём протяжении.
-Отсутствие патологических изменений толстой кишки, толстая кишка как правило спавшаяся или содержит небольшое количество калового содержимого, распределённого по всему просвету.
-Отсутствие воспалительных изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире.
-Нормальная васкуляризация сосудов брыжейки.
-Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Различные КТ сканы при простой форме обструкции, cxематично изображены транзиторные зоны и спайки, которые как "хомут" или "удавка" как-бы душат петлю кишки.

Значение реконструкций в разных проекциях для определения уровня обструкции.

Обструкция просвета фитобезоаром.

Декомпенсированная форма

Определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости:

-нормальные не утолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением;
-свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, зачастую в виде пикантной детали женского туалета-трусиков танга, поэтому в многих источниках описывается как признак "танга" (tanga sign);
-свободная жидкость в брыжеечных карманах;
-свободная жидкость в брюшной полости.

Примеры скопления жидкости между петлями кишечника (танга) и в карманах брыжейки при декомпенсированной форме.

Осложнённая форма (чаще всего в результате странгуляции)

Для странгуляции тонкой кишки характерны утолщение стенок кишечника, васкулярные нарушения и выраженные патологические изменения в брыжейке и в брюшной полости. Диагностические находки включают в себя:
-расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции);
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции;
-транзиторная зона;
-смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях с преобладанием жидкостного компонента;
-утолщение стенки кишки циркулярного типа. Важно помнить, такой тип утолщения стенок тонкой кишки при непроходимости как правило связан с сосудистыми нарушениями;
-нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсуствия контрастного усиления. Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкой кишки. Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения;
-петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой;
-пристеночный пневматоз тонкой кишки, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа;
-появление патологических плотностей в брыжейке в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости за счет кровоизлияний в жировые ткани;
-застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но со временем наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обеднённой васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом;
-газ в просвете верхней брыжеечной вены;
-газ в просвете портальной вены;
-при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки. Сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой измененный брыжеечный жир- по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign);
-свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента.

примеры странгуляционной осложнённой непроходимости с характерными изменениями в брыжейке, внутрибрюшинном жире, утолщением стенок тонкой кишки и нарушением контрастного усиления.

Закручивание сосуда при завороте

УЗД признаки тонкокишечной непроходимости

Основные УЗ-признаки при непроходмости- это визуализация расширенных петель тонкой кишки, сниженная перистальтика, свободная жидкость между петлями (танга) и в брюшной полости. Также УЗИ иногда позволяет обнаружить причину обструкции, например, опухоль, утолщение стенок терминального сегмента подвздошной кишки при болезни Крона и т.д. УЗИ может решить диагностическую дилемму при неоднозначных рентгенологических признаках на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Лимит метода заключается в низкой специфичности при оценки состояния брыжейки, а также зависимость качества диагностики от конституции пациента и опыта оператора.

Паралитическая или адинамическая непроходимость означает нарушение пассажа по кишечнику без наличия механической обструкции просвета в результате снижения или полного отсутствия тонуса кишки и перистальтики. Может поражаться как тонкая, так и толстая кишка. Вовлечение в процесс желудка отражает серьезность ситуации. При паралитическом илеусе наблюдаются комплексные радиологические симптомы. Ограничимся перечислением основных моментов, которые всегда визуализируются при данной патологии:
-расширение просвета кишки;
-стаз кишечника с преобладанием жидкостного компонента и уровнями воздуха;
-снижение тонуса и перистальтики.
Очень важно динамическое наблюдение за перечисленными признаками, что отдает пальму первенства УЗИ как наиболее адекватному и безопасному методу визуализации при адинамической непроходимости.

Литература

A.T. Byrnea, T. Goeghegana, P. Govendera, I.D. Lyburnb, E. Colhouna, W.C. Torreggiani. The imaging of intussusception. Clinical Radiology 2005; 60: 39–46.
Jack Wittenberg, Mukesh G. Harisinghani, Kartik Jhaveri, Jose Varghese, Peter R. Mueller. Algorithmic Approach to CT Diagnosis of the Abnormal Bowel Wall. RadioGraphics 2002; 22: 1093–1109.
Bharti Khurana. The Whirl Sign. Radiology 2003; 226: 69–70.
Michael H. Fuchsja ̈ger. The Small-Bowel Feces Sign. Radiology 2002; 225: 378–379.
Guy Burkill, James Bell, Jeremiah Healy. Small bowel obstruction: the role of computed tomography in its diagnosis and management with reference to other imaging modalities. Eur Radiol 2001; 11: 1405-1422.
Ji-Hoon Kim Hyun Kwon Ha. CT findings of phytobezoar associated with small bowel obstruction. Eur Radiol 2003; 13: 299–304.
Tatsuro Fukuya1 Donald A. Hawes Charles C. Lu Paul J. Chang. CT Diagnosis of Small-Bowel Obstruction: Efficacy in 60 Patients. AJR 1992; 158:

Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.

Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности

Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.

Поясничный остеохондроз

Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.

Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных

(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)

В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Дисбактериоз у детей

Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.

Диагностика и лечение инфекций женских половых органов

В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.

Дисбактериоз кишечника у детей

Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.

Вирусный гепатит у детей

В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.

Тонкокишечная непроходимость (высокая непроходимость) – патологическое состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого по тонкой кишке. Данное состояние диагностируется у пациентов довольно часто. Спровоцировать закупорку кишки могут многие неблагоприятные факторы как внешние, так и внутренние. Непроходимость этого типа относится к экстренным состояниям. Это говорит о том, что помощь пациенту должна быть оказана в максимально краткие сроки, так как в противном случае возможно развитие серьёзных осложнений или даже летальный исход.

Непроходимость тонкого кишечника выражается такими признаками, как вздутие живота, нарушение отхождения каловых масс, тошнота и рвота. В рвотных массах при данном заболевании отмечаются частички съеденной накануне пищи (каловая рвота наблюдается обычно при толстокишечной непроходимости). При выражении таких признаков больного следует незамедлительно доставить в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.

Диагноз «острая тонкокишечная непроходимость» ставится на основании визуального осмотра больного, а также по результатам лабораторной и инструментальной диагностики. Наибольшую диагностическую ценность имеют именно инструментальные обследования, так как они дают возможность не только подтвердить диагноз, но и точно выявить место закупорки в тонком кишечнике. Обычно назначается рентгенография брюшной полости, ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Лечение тонкокишечной непроходимости в большинстве клинических ситуаций только хирургическое. Консервативные методы эффекта не дают. Проводится лапаротомия, во время которой хирурги восстанавливают проходимость тонкой кишки.

Причины развития и виды

Тонкокишечную непроходимость клиницисты подразделяют на три вида, в зависимости от того, какие причины спровоцировали её проявление у больного человека. Исходя из этого, непроходимость бывает:

внутрипросветной . В данном случае причина закупорки кишки кроется непосредственно в её просвете. Спровоцировать такое состояние могут инородные тела, поступившие в кишечник через верхние отделы пищеварительного тракта, желчные камни, формирующиеся у человека при прогрессировании у него ЖКБ. Стоит отметить, что заболевание этого типа диагностируется не только у людей из средней и старшей возрастной группы, но также и у маленьких детей (неосторожное проглатывание предметов);
внутристеночной . В этом случае причиной тонкокишечной непроходимости является формирование в стенках органов новообразований доброкачественного или же злокачественного характера. Кроме этого, в качестве причинного фактора также выделяют воспалительные стриктуры и гематомы. Если имеет место новообразование доброкачественного характера, то лечение патологии не составит труда. При диагностировании тонкокишечной непроходимости, спровоцированной раковой опухолью, требуется резекция участка тонкой кишки, а также дополнительная лучевая и химиотерапия;
наружной . Отличаться этот тип патологии будет тем, что причина его развития кроется не в самом кишечнике человека, а вне его. К основным факторам, способствующим прогрессированию заболевания, относят формирование грыж, спаек после ранее проведённых операбельных вмешательств, карциноматоз. Тактика лечения напрямую зависит от того, что именно спровоцировало закупорку кишки.

Механизм развития

При частичном или же полном перекрытии тонкой кишки, жидкость и газы начинают постепенно скапливаться в просвете органа, локализуясь при этом проксимальнее места её анатомического сужения. Воздуха в кишечнике может скапливаться достаточно много – часть его поступает с пищей, а часть продуцируется и самим органом. Это становится причиной одного из симптомов при непроходимости – вздутия живота. Как результат, стенки кишки постепенно растягиваются и давление в ней возрастает. В этот период эпителий, которым изнутри выслан просвет кишечника, начинает усиленно поглощать жидкость. Все эти процессы приводят к тому, что нарушается естественный процесс кровообращения в органе, провоцируя тем самым ишемию и некроз определённого участка.

В отличие от частичной непроходимости, полная является очень опасным и экстренным состоянием. Некротизирование тканей развивается за короткий промежуток времени, поэтому и помощь должна быть оказана человеку как можно скорее. Дифференциация проводится с приступом острого аппендицита, острого панкреатита, почечной колики и внематочной беременности.

При частичной непроходимости перекрыта лишь определённая часть просвета, что даёт возможность и газам, и содержимому кишечника постепенно по нему передвигаться. При этом симптоматика развивается постепенно, и нет такой интенсивности в выражении характерных признаков. Также стоит отметить, что нарушение микроциркуляции крови в органе отмечается не всегда.

Симптоматика

У человека с непроходимостью симптомы могут быть выражены очень ярко, но также их интенсивность может нарастать и постепенно. Все зависит от того, что именно спровоцировало патологию, и насколько перекрыт просвет в кишечнике. Вне зависимости от типа непроходимости, у больного возникают следующие симптомы:

интенсивный болевой синдром . Боль очень сильная и заставляет человека принимать вынужденное положение, чтобы её облегчить. Как правило, она имеет схваткообразный характер. Во время приступа человек стонет, а его лицо искажается от нестерпимой боли. В этот период у него могут появиться некоторые симптомы, указывающие на постепенное развитие шока. К таковым относят гипотонию, учащённое сердцебиение, выделение обильного холодного пота, бледность кожного покрова. Через некоторое время боль может утихнуть, а затем снова проявится. Тревожным симптомом является то, что болевой синдром пропал на длительное время – это может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции крови в кишке и развитии некроза. Если помощь оказана не будет – возникнет перитонит;
тошнота и рвотные позывы . При тонкокишечной непроходимости рвота обильная и в рвотных массах видны частички пищи, которые человек употребил накануне. Иногда может наблюдаться рвота желчью. Каловой рвоты при этом типе патологии не отмечается, так как поражены верхние отделы кишечника;
нарушение выделения каловых масс и газов . Стоит отметить, что при тонкокишечной непроходимости этого симптома может и не быть, если кишка перекрыта только частично. Но в большинстве случаев у больного отмечается стойкий запор. Нарушается перистальтика кишечника.

При выражении таких признаков больного немедленно госпитализируют в медицинское учреждение для проведения диагностики и назначения наиболее эффективной тактики лечения.

Диагностические мероприятия

Первым делом врач проводит осмотр пациента, а также его опрос. К важным деталям, по которым доктор может заподозрить именно тонкокишечную непроходимость, относят ранее проведённые операции на органах, локализованных в брюшной полости, а также наличие основного заболевания (к примеру, воспалительного поражения кишечника или же новообразований доброкачественного или злокачественного характера). Далее доктором расписывается план диагностических мероприятий, который обычно включает в себя:

Лечение

Лечение кишечной непроходимости состоит из нескольких этапов. Первый – это восполнение водного баланса. Ввиду того что при непроходимости уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, её требуется обязательно восполнить. Изотонические растворы вводятся через вену. Кроме этого, в это время могут быть включены в план терапии и антибактериальные лекарственные средства, которые помогут снизить риск развития инфекционных осложнений при таком недуге.

Второй этап – выведение скопившегося содержимого из пищеварительного тракта при помощи назогастрального зонда. И третьим этапом является непосредственное операбельное вмешательство, представленное лапаротомией. Проводится устранение закупорки и нормализация функционирования кишечника. Если есть участки некроза, то выполняется их резекция.

Похожие материалы

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

surgical gastroenterology

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РЕНТГЕНОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Левченко С.В., Котовщикова А.А., Орлова Н.В.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Левченко С.В.

E-mail: [email protected]

Статья посвящена особенностям методики рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» и рентгеносемиотики некоторых заболеваний тонкой кишки как причины частичной кишечной непроходимости. Представлены собственные клинические наблюдения. Обобщен многолетний опыт рентгенологического отделения ЦНИИГ по изучению возможностей обзорного рентгенологического исследования брюшной полости и контрастного исследования тонкой кишки при симптомах кишечной непроходимости.

The article is devoted to special features of X-ray examining of patients suffering from acute abdomen pain and X-ray paradigma of some intestine diseases as a cause of partial bowel obstruction. Own clinical data are presented. Long-term experience of our X-ray department is summarized. The possibilities of X-ray examining of abdomen with and without contrast in patients with partial bowel obstruction are described.

The authors are sincerely thankful to our Teacher Aleonor S.Sivash

Механическая или функциональная непроходимость тонкой кишки - наиболее частая причина «острого живота» в условиях гастроэнтерологической клиники. Стаз содержимого над патологическим участком указывает на сужение, обтурацию или компрессию кишки, но может быть обусловлен и динамическими причинами: парезом или рефлекторной реакцией. Этиология и проявления тонкокишечной непроходимости отличаются от колоректальной обструкции. Наиболее частые причины тонкокишечной непроходимости связаны с предыдущими операциями (75%), среди других причин - аномалии развития и болезнь Крона (БК). БК тонкой кишки - одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. Трудности возникают из-за стертой клинической картины (до развития осложнений) и отсутствия полноценного рентгенологического исследования, а также из-за недооценки рентгенологических признаков

в начальных стадиях болезни или нарушений при проведении исследования .

При подозрении на непроходимость первым рентгенологическим исследованием является обзорная рентгенограмма брюшной полости. До появления современных технологий (ультразвуковой метод, рентгеновская компьютерная томография, ангиография и пр.), широко используемых в диагностическом процессе при неотложных состояниях в настоящее время, в течение многих десятилетий основным методом оставался рентгенологический, и, в «частности», обзорное рентгенологическое исследование живота в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции. При этом горизонтальное положение больного позволяет лучше изучить степень расширения кишечных петель и исключить токсическую дилатацию ободочной кишки . Особенностью исследования больных с клинической картиной «острый живот»

является необходимость выявления рентгенологических признаков, характерных для острого заболевания того или иного органа брюшной полости, в максимально короткие сроки в щадящем для больного режиме . Хочется подчеркнуть, что обзорная рентгенограмма брюшной полости наряду с ультразвуковым методом и рентгеновской компьютерной томографией по-прежнему актуальна. Радионуклидный метод и магнитно-резонансная томография пока еще не получили достаточно широкого распространения при исследовании больных в ургентных ситуациях .

Несмотря на огромное количество литературы, посвященной рентгенодиагностике при «остром животе», интерпретация обзорной рентгенограммы не так проста, как принято считать. Клиницисты смотрят на нее легко, с их точки зрения, клиническое подозрение на непроходимость подтверждается, когда в тонкой кишке определяются уровни жидкости. Для рентгенолога ценность этого симптома важна, но должна вызывать сомнения и необходимость взвешенной оценки, так как это не абсолютный признак непроходимости.

Следует иметь в виду ряд обстоятельств: 1) непроходимость может быть без видимых уровней жидкости, когда газ еще не накопился или внутри-абдоминальное давление так высоко (в частности, при асците), что аккумуляция газа очень медленная или даже невозможна; 2) формирование уровней жидкости может быть обусловлено наличием газа и небольшого количества жидкости в ЖКТ у больных с диареей и мальабсорбцией за счет гиперсекреции и нарушения всасывания; 3) даже наличия уровней жидкости в сочетании с расширением кишечных петель недостаточно для заключения о тонкокишечной непроходимости. Причиной такой картины могут быть медикаментозная гипотония, аномалии развития, псевдообструкция, синдром Нейша (№1зЬ), амилоидоз, склеродермия и наиболее часто - тяжелая форма глютеновой энтеропатии. Факт остается фактом, практический рентгенолог должен знать, что непроходимость характеризуется расширением кишечных петель, заполненных большим количеством газа, только если исключаются перечисленные выше заболевания.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Методика обзорного полипозиционного рентгенологического исследования заключается в производстве прямого переднего снимка брюшной полости - у вертикальной стойки, прямого заднего снимка брюшной полости - на столе для снимков или на каталке, латерограммы - при положении больного на левом боку - на столе для снимков или у вертикальной стойки (при необходимости - латерограмма

и на правом боку).Основным условием, которое необходимо соблюдать при производстве снимков брюшной полости, является обязательное получение на снимке изображения всех отделов брюшной полости (оба купола диафрагмы, оба латеральных канала и полость малого таза) .

Классическими признаками тонкокишечной непроходимости на ранних стадиях заболевания является преобладание газа над жидкостью, при этом арки «крутые», а их количество зависит от уровня препятствия: чем ниже препятствие, тем больше количество арок . Кроме того, на ранних стадиях в виде «пружины» четко видны Керкринговы складки умеренно расширенных кишечных петель с четкими контурами (рис. 1).

При прогрессировании процесса количество жидкости в просвете петель увеличивается, арки постепенно становятся более пологими; появляются отдельные «чаши» Клойбера с коротким уровнем жидкости, свидетельствующем о сохранении тонуса кишечной стенки.

На этом этапе очень важно помнить о возможности несоответствия выраженности рентгенологических признаков и не очень яркой клинической картины непроходимости (так называемый симптом «ножниц») .

При дальнейшем скоплении жидкости в просвете петель исчезает дифференцировка складок слизистой оболочки; жидкость превалирует над газом; тонкокишечные арки исчезают и выявляются только «чаши» Клойбера с широким горизонтальным уровнем жидкости и низким газовым пузырем над ним (рис. 2).

Nota bene! На поздних сроках кишечной непроходимости из-за значительного скопления жидкости в просвете кишки «чаши» Клойбера могут исчезать, появляется симптом «жемчуга», когда на рентгенограмме определяются только небольшие скопления газа в виде цепочки мелких пузырьков (рис. 3)..

Данная картина неопытными клиницистами и рентгенологами может быть расценена как лож-ноположительная.

При отсутствии противопоказаний следующим основным этапом должно быть контрастное исследование тонкой кишки, при необходимости - зон-довая энтерография, дополненная медикаментозной гипотонией (рис. 4).

Порционный прием 200-400 мл бариевой взвеси позволяет у большинства больных равномерно заполнить всю тонкую кишку, а производство снимков через 30, 60, 120 и 180 минут при минимальной лучевой нагрузке на больного дает возможность получить максимум информации обо всех отделах тонкой кишки. В случае частичной кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет выявить уровень препятствия, степень престено-тического расширения и нередко протяженность и характер поражения кишки (рис. 5).

Длительность рентгенологического исследования может увеличиваться до 6, 12, 24 часов. Среди

пациентов ЦНИИГ самыми частыми причинами частичной кишечной непроходимости были спаечная болезнь органов брюшной полости и болезнь Крона.

Непроходимость тонкой кишки при БК, требующая хирургического вмешательства, встречается, по литературным данным, в 13-15% случаев. Под нашим наблюдением за 10 лет (2001-2011 гг.) в отделении патологии кишечника ЦНИИГ находилось 126 больных с БК тонкой кишки в возрасте от 23 до 77 лет. Примерно у половины больных (53%)

заболевание констатировано в возрасте от 23 до 30 лет. У 82,5% диагноз установлен в сроки от 2 до 7 лет с момента появления клинических симптомов. У 36 больных (30%) наблюдалась острая форма БК. Оперировано 30 больных с тонкокишечной непроходимостью, обусловленной БК тонкой кишки. Резекция терминального отдела подвздошной кишки произведена 17 больным, сегмента подвздошной и участка тощей кишки - 9 больным, резекция подвздошной и правосторонняя гемиколэктомия - 4 больным. Проблема возникает, когда болезнь достигает стадии стеноза. Степень непроходимости может уменьшаться после проведенной консервативной терапии, включающей специфические противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Вместе с тем приступы непроходимости могут повторяться, особенно у больных с множественными стриктурами на фоне фиброза и утолщения кишечной стенки .

Предоперационное рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, при БК установить степень сужения, протяженность, верхнюю границу, исключить «прыгающий» характер поражения кишки, т. е. наличие изменений в других отделах, чередующихся с нормальными участками. После резекции при прогрессировании БК

й <и т 5 I.

Рис. 1. Множественные «крутые» тонкокишечные арки преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, петли умеренно растянуты, Керкринговы складки сохранены, газ преобладает над жидкостью: тонкокишечная непроходимость

Рис. 2. Множественные широкие уровни жидкости, складки слизистой не дифференцируются (сглажены), жидкость превалирует над газом: «чаши» Клойбера. Прогрессирующая тонкокишечная непроходимость

Рис. 3. Единичные мелкие скопления газа в проекции проксимальных петель тонкой кишки, отсутствие газа в ободочной кишке: рентгенологическая картина подозрительна на кишечную непроходимость

Рис. 4. При контрастном исследовании признаки нарушения проходимости тонкой кишки (единичные уровни жидкости, умеренная престенотическая дилатация средних петель тонкой кишки до 4-5 см, жидкость в просвете тонкой кишки)

Рис. 5. Короткая стриктура в терминальном отделе подвздошной кишки с неполными свищевыми ходами и признаками частичной тонкокишечной непроходимости (умеренное престенотическое расширение): болезнь Крона III степени

Рис. 6. Зондовая энтеро-графия: спаечная болезнь брюшной полости, интер-миттирующая тонкокишечная непроходимость (при компрессии (б), петли не разводятся, фиксированы в виде «трилистника»)

формируются новые стриктуры, развиваются послеоперационные сращения, что приводит к рецидивам непроходимости.

Зондовая энтерография позволяет до-зированно и быстро ввести необходимое количество контраста в тонкую кишку (до 600-900 мл), избегая при этом излишнего наложения петель друг на друга. При необходимости возможно введение воздуха через зонд и получение картины двойного контрастирования. Медикаментозная гипотония (М-холинолитиками) позволяет провести дифференциальный диагноз между органической стриктурой кишки и спастическими «перемычками», исключить стриктуру и подтвердить спаечный процесс как причину интермиттирующей кишечной непроходимости (рис. 6).

На конкретном клиническом примере хотим продемонстрировать, что не всегда газ и уровни жидкости в тонкой кишке - признаки нарушения проходимости. При тяжелом течение глютеновой энтеропатии со сглаженностью керкринговых складок, гипотонией петель, синдромом мальабсорб-ции возможна рентгенологическая картина, напоминающая кишечную непроходимость (рис. 7).

Таким образом, необходимо всегда помнить, что рентгенологическая картина расширенных кишечных петель с уровнями жидкости не является патогномоничным признаком тонкокишечной непроходимости, в то же время их отсутствие не исключает наличие у больного последней. Только сотрудничество рентгенологов и клиницистов со всесторонним анализом симптомов позволяет правильно диагностировать заболевание.

Рис. 7. Пример ложной рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости у больного с тяжелым течением глютеновой энтеропатии (гипотоничные петли с мешковидными расширениями имитируют уровни жидкости при бесконтрастном исследовании, Керкринго-вы складки не диффернцируются)

й <и т 5 I.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сиваш, Э.С. Лучевые методы исследования кишечника / Э.С. Сиваш // Энтерология / А.И. Парфенов. - МИА. - 2009. - С. 120-155.

2. Петров, В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости / В.И. Петров. - М.: Медицина, 1964. - 262 с.

3. Береснева, Э.А. Методические особенности рентгенологического исследования при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Э.А. Береснева, Н.А. Морозова // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 43. - М., 1981. - С. 98-103.

4. Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.

5. Береснева, Э.А. Программа комплексного рентгеноультразвуко-вого исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии / Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 89. - М., 1991. - С. 57-65.

6. Лебедев, А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости / А.Г. Лебедев, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев и др. // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 143. - М., 2001. - С. 5-9.

7. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 349 с.

8. Портной, Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л.М. Портной. - М., 2001. - С. 178-192.

9. Береснева, Э.А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» / Э.А. Береснева // Мед. визуализация. - 2004. - № 3. - С. 6-37.

10. Чижикова, М.Д. Болезнь Крона (терминальный илеит): клини-ко-рентгенологическая диагностика и лечение / М.Д. Чижикова, Э.С. Сиваш, А.И. Парфенов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2002. - № 1. - С. 91-93.