Что означает высокий зубец r в v2. Электрокардиограмма: расшифровка результатов и показания к выполнению

Как видно из последо-

вательности изменений мгновенных векторов электродвижущей силы, об разующихся при деполяризации миокарда предсердий импульсом из си нусового узла (рис. 32,Л), средний вектор зубца Р в норме направлен вле во, вниз и вперед. В 6-осевой системе координат Бейли во фронтальной плоскости у большинства здоровых лиц его положение варьирует между 30 и 60°. Поэтому очевидно, что в норме при синусовом водителе ритма зубец Р обычно положительный во всех стандартных и однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR , в котором он отрицательный. Амплитуда Р< 2,5 мм, продолжительность < 0,1 с (см. рис. 23).

Патологические изменения зубца Р включают:

I . Отсутствие зубца Р. Отмечается, когда водителем ритма пред сердий и желудочков является не синусовый узел, а другие структуры.

1. При правильном ритме желудочков (одинаковых интервалах R - R) в зависимости от его частоты зубец Р может отсутствовать при ритме атрио- вентрикулярного соединения или пароксизмальной тахикардии из атрио- вентрикулярного соединения (см. ниже). В этих случаях предсердия воз буждаются ретроградно импульсом, образующимся в специализирован ных клетках водителя ритма II порядка, который одновременно распро страняется и на желудочки по системе Гиса-Пуркинье. При неизменен ной скорости распространения ретроградной волны возбуждения деполяризация рабочего миокарда предсердий и желудочков происходит одновременно, и зубец Р, накладываясь на более высокоамплитудный ком плекс QRS , не дифференцируются.

2. При неправильном ритме желудочков отсутствие зубца Р отмечается при: а) экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения (см. ниже); б) мерцании и трепетании предсердий. При этом вместо зубцов Р регист рируются мелкие частые волны мерцания "/" или более высокие и ред кие волны трепетания "/" (см. ниже).

И. Изменения нормального направления (полярно сти) зубцов Р. Как и их отсутствие, отмечаются при несинусовом водителе ритма сердца.

1. Отрицательный зубец Р во всех отведениях, который предшествует комплексу QRS , характерен для ритма атриовентрикулярного соедине ния, а также пароксизмальной узловой (атриовентрикулярной) тахикардии и экстрасистолии при наличии ускоренного ретроградного проведе ния импульса от атриовентрикулярного узла по предсердиям. Вследствие этого их деполяризация наступает раньше, чем желудочков, имеющих большую площадь. Образование отрицательных зубцов Р обусловлено ори ентацией вектора возбуждения предсердий в направлений, прямо проти воположном нормальному. При замедлении ретроградной проводимости отрицательный зубец Р регистрируется сразу же за комплексом QRS , на кладываясь на сегмент ST .

2. Изменение нормальной полярности зубца Р, предшествующего ком плексу QRSb ряде отведений. Характерно для эктопических предсердных ритмов. Его самым распространенным вариантом с наиболее четкими электрокардиографическими признаками является так называемый ритм

коронарного синуса. Это нижний правопредсердный ритм, при котором водитель находится в клетках миокарда нижней части пра вого предсердия вблизи коронарного синуса. Образование отрицательных зубцов Рв отведениях II , III и aVF при обязательном положительном зуб це Р в отведении aVR обусловлено изменением нормальной ориентации вектора деполяризации предсердий, вследствие чего большая часть миокарда возбуждается ретроградным путем. Изредка можно встретить лево-предсердный ритм, отличительным признаком которого является характерное изменение зубца Р в отведениях V , 2 . Закругление его начальной части, отражающей возбуждение левого предсердия, и заострение конеч ной (возбуждение правого предсердия) придают зубцу Рвид "щита и меча". 3. "Нестабильность" полярности, а также формы зубца Р с изменени ем от одного сердечного цикла к другому в одном и том же отведении от нормальной, положительной, до двухфазной (+-) и отрицательной, характерно для миграции водителя ритма по предсердиям вследствие синдрома слабости синусового узла. При этом может немного коле баться также величина интервала Р- Q .

III . Изменение амплитуды и (или) продолжительности зубца Р харак терно для гипертрофии или перегрузки предсердий.

1. Высокие (> Змм) зубцы / наиболее выраженные в отведениях II , III , aVF и V , (рис. 33), при их неизмененной продолжительности свидетельствуют об увеличении правого предсердия и называются "Р- pulmonal e ". При этом в отведении Vj они могут быть двухфазными с более выраженной начальной положительной фазой. Во II отведении зубцы Р остроконечные, по форме напоминают равнобедренный треугольник.

2. Невысокие, уширенные (> 0,1 с) и двугорбые зубцы Р в отведениях I , aVL и V 4 _ 6 , двухфазные в отведении V , с широкой и глубокой конечной отрицательной фазой (см. рис. 33) свидетельствуют об увеличении левого предсердия и называются "Р- mi t га 1 е ". Эти изменения, однако, неспеци фичны и отмечаются также при нарушениях межпредсердной проводимости.

Интервал P - Q , или P - R , измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (см. рис. 23). Хотя в течение этого интервала импульс от минусового узла распространяется по всей специализированной проводя щей системе сердца, достигая рабочего миокарда желудочков, большая *асть времени тратится на проведение через атриовентрикулярный узел в юне N. Вследствие этого принято считать, что величина интервала Р

Q отражает величину задержки проведения импульса в атриовентрикуляр- ^ом узле, то есть атриовентрикулярную проводимость. В норме составляет эт 0,12 до 0,2 сив определенной степени зависит от ЧСС.

Рис. 34. Комплекс QRS в норме (А) и при различной патологии; Б - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 1->2 - дельта-вол на вслед ствие изменения начальной части процесса деполяризации желудоч ков; В - блокада правой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение ко нечной части деполяризации; Г - блокада левой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение средней и 2->3 - конечной части деполяризации; Д - гипертрофия левого желудоч ка. ]->2 - небольшое равномерное замедление деполяризации; Е - гиперкалием ия. 1->2 - значительное равномерное замедление деполя ризации; Ж - крупноочаговый инфаркт миокарда. 1->2 - патоло гический зубец Q

Патологические изменения интервала P - Q включают:

1)удлинение более 0,2 с. Характерно для нарушений атриовентри-кулярной проводимости - атриовентрикулярных блокад (см. ниже).

2) укорочение менее 0,12 с. Свидетельствует о проведении пред-сердного импульса к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла че рез добавочный проводящий предсердно-желудочковый путь - пучок Кен та, Джемса или Махейма, что характерно для синдрома преждевремен ного возбуждения желудочков.

Комплекс QRS отражает последовательность и продолжительность де поляризации рабочего миокарда желудочков. Преимущественное направ ление (полярность) его зубцов в стандартных и однополюсных отведени ях от конечностей в норме зависит от положения электрической оси сер дца (см. ниже). В большинстве случаев оно положительное в отведениях I и II и отрицательное - в отведении aVR . В грудных отведениях нормаль ная графика комплекса QRS (см. рис. 29) более стабильна. Нормальные величины амплитуды и продолжительности зубцов представлены в табл. 7.

Патологические изменения комплекса QRS обусловлены диффузным или мест ным нарушением процесса деполяризации желудочков и включают (рис. 34):

I . Изменения последовательности и формы зубцов. Связаны с нарушением последовательности распространения волны воз буждения и часто сопровождаются изменением амплитуды и увеличени ем продолжительности зубцов. Отмечаются при:

а) синдроме преждевременного возбуждения желудочков, для кото

рого характерны изменения преимущественно начальной части процесса

деполяризации с появлением дельта-волны;

б) нарушениях проведения по ножкам пучка Гиса, то есть внутри-

желудочковых блокадах. При этом наблюдаются изменения преимущественно средней и конечной частей периода деполяризации;

в) возбуждении желудочков импульсом, возникшим в миокарде одного

из желудочков при экстрасистолии и желудочковой тахикардии;

г) гипертрофии или перегрузке желудочков;

д) локальных крупноочаговых изменениях в миокарде вследствие ост

рого или перенесенного инфаркта.

II . Изменения амплитуды зубцов комплекса QRS .

1. Увеличение амплитуды зубца Q более 25 % высоты зубца R , которое

часто сопровождается увеличением его продолжительности, отмечается при:

а) крупноочаговых изменениях в миокарде при остром или "старом"

инфаркте миокарда. При этом всегда Q равно или больше 0,04 с;

б) гипертрофии или перегрузке левого и правого желудочков;

в) блокаде левой ножки пучка Гиса.

2. Увеличение амплитуды зубцов R и (или) S , которое часто сопро

вождается увеличением их продолжительности и расширением комплек

са QRS , отмечается при:

а) гипертрофии или перегрузке желудочков;

б) блокаде ножек пучка Гиса.

3. Уменьшение амплитуды зубцов комплекса QRS неспецифично и может

наблюдаться, в частности, при так называемых диффузных изменениях ми

окарда, обусловленных его поражением при множестве заболеваний, а так

же экссудативном и констриктивном перикардите. Уменьшение амплитуды

зубца R в отдельных отведениях, в совокупности с другими электрокарди

ографическими изменениями, может иметь место при инфаркте миокарда.

III . Увеличение продолжительности комплекса QRS:

1) увеличение зубца Q отмечается при крупноочаговых изменениях в миокарде,

2) значительное (> 0,12 с) увеличение продолжительности комплекса QRS в целом наряду с другими изменениями ЭКГ отмечается при: пол ной блокаде ножек пучка Гиса; желудочковой экстрасистолии и тахикар дии; гиперкалиемии.

Сегмент ST (см. табл. 7), отражающий сохранение желудочками состоя ния деполяризации, в норме находится на изолинии или смещен до 1 мм.

Вариантами нормы являются также:

а) подъем сегмента ST в грудных отведениях, особенно правых, более чем на 1 мм, который сопровождается подъемом точки перехода комплекса QRS в сегмент ST (точки J). Это характерно для так называемого синдрома ранней реполяризации желудочков, который встречается чаще в молодом возрасте (рис. 35,Л);

б) косовосходящая депрессия сегмента ST от точки J , смещенной до 2- 3 мм ниже изолинии в грудных отведениях при тахикардии. Представ ляет собой нормальную реакцию на физическую нагрузку (рис. 35,4).

Патологические изменения сегмента ST (см. рис. 35):

I. Подъем сегмента ST . Отмечается при субэпикардиальном (транс-

муральном) повреждении и ишемии миокарда в случаях:

1) различных форм ИБС - стенокардии, особенно Принцметала, остром инфаркте миокарда, острой и хронической аневризме сердца;

2) остром перикардите.

II . Депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходя-

щей формы. Отмечается при:

1) субэндокардиальном повреждении и ишемии миокарда при раз личных формах ИБС, особенно стенокардии и остром инфаркте миокарда, а также некоторых других заболеваниях сердца;

2) перегрузке миокарда желудочков (например, при гипертоническом кризе);

3) влиянии токсических веществ, например, сердечных гликозидов, и дистрофии миокарда.

Смещение сегмента ST от изолинии имеет место также при наруше нии синхронности деполяризации желудочков вследствие их гипертрофии, а также при блокаде ножек пучка Гиса и эктопических желудочко вых комплексах (экстрасистолии, пароксизмальной и непароксизмаль-ной тахикардии). При этом направление смещения сегмента ЗТдискор- дантно направлению основного отклонения (зубца) комплекса QRS . Например, если он представлен высоким зубцом R , то, сегмент ST смещен под изолинию и имеет косонисходящую форму.

Зубец Г отражает процесс реполяризации миокарда желудочков, кото рая распространяется от эпикарда к эндокарду. Направление ее мгновен ных и среднего векторов в целом сходно с векторами деполяризации (см. рис. 27, 32), вследствие чего в норме полярность зубца Т в большин стве случаев аналогична (конкордантна) основному отклонению (зубцу) комплекса QRS (см. табл. 7).

Патологические изменения зубца Т включают (см. рис. 35):

I . Отрицательные зубцы Т. Неспецифичны и встречаются при

самых разнообразных патологических процессах в миокарде, в частности

1) субэпикардиальной, или трансмуральной, ишемии при различных формах ИВС и HeKOToj . ых других заболеваниях;

2) дистрофии миокарда коронарогенного и некоронарогенного гене- за, в частности при перегрузке желудочка, интоксикациях, нарушении электролитного баланса (гипокалиемии) и др.; его субстратом может слу жить также миокардиосклероз.

II . Высокие остроконечные зубцы Г. Также неспецифичны

и отмечаются, в частности при: 1) субэндокардиальной ишемии; 2) ги-

Оба варианта изменений зубца Т могут быть вторичными и иметь ме сто при: 1) нарушении нормальной последовательности реполяризации миокарда желудочков вследствие их гипертрофии (направление реполя ризации гипертрофированного желудочка меняется на противоположное); 2) блокаде ножек пучка Гиса; 3) эктопических желудочковых аритмиях. При этом полярность зубца Т конкордантна направлению смещения сег мента ST , продолжением которого и является зубец Г (см. рис. 35,#, СО-Продолжительность интервала Q - T - так называемой электрической систолы желудочков - примерно соответствует их рефрактерному перио ду. Этот интервал измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Г (см. рис. 23). Поскольку его величина зависит от ЧСС, целесооб разно определять корригированный интервал Q - T (Q - Тк) по формуле Базетта, в которой сделана поправка на ЧСС:

Интервал Q -Тк считается удлиненным, если он равен или больше 0,4 с у мужчин и 0,45 с у женщин.

Изменения величин Q - Tw Q - Tk неспецифичны и обусловлены целым рядом физиологических и патофизиологических факторов и фармакологи ческих воздействий. Их измерение имеет определенное значение при оценке генеза желудочковых эктопических аритмий и коррекции антиаритми ческой терапии.

Изменения зубца U неспецифичны и практически не имеют диагно стического значения.

Электрическая ось сердца представляет собой среднее направление век тора электродвижущей силы желудочков в течение всего периода деполя ризации, которая является векторной суммой мгновенных векторов (рис. 36,Л). Ее направление во фронтальной плоскости характеризуется углом а, который она образует с осью I стандартного отведения (рис. 36,Б).

У здоровых взрослых людей величина угла а колеблется в широких пре делах - от -30 до +110°, однако в интервале от +90 до +110° может яв ляться также патологической. В зависимости от величины угла а различают следующие варианты положения электрической оси сердца как варианты нормы (рис. 36, В): 1) промежуточное - от +40 до +70°; 2) горизонтальное - от 0 до +40°; 3) умеренное отклонение влево - от 0 до -30°; 4) вер тикальное - от +70 до +90°, 5) умеренное отклонение вправо - от +90 до + 120°.

Вертикальное положение обычно отмечается у лиц молодого возраста и астеников, горизонтальное - у пожилых и гиперстеников. Положение электрической оси сердца до некоторой степени зависит от наличия гипер трофии того или иного желудочка. Так, при гипертрофии левого желудоч ка угол а обычно (но не обязательно) находится в пределах 0., а правого - от +90 до +120°.

Резкое отклонение влево (более -30°) и вправо (более +120°) является патологическим изменением положения электрической оси сердца.

Угол а оценивается по характеру графики комплекса QRS в различных отведениях с помощью 6-осевой системы координат Бейли. Когда электри ческая ось сердца ориентирована в направлении, перпендикулярном или почти перпендикулярном оси отведения, ее проекция на него приближается к 0 и величина регистрируемого в этом отведении потенциала, то есть зуб цов комплекса QRS или их алгебраической суммы, минимальна. Приме ром может служить III отведение на рис. 27,Б. Если же электрическая ось ориентирована практически параллельно оси отведения, то регистрируе мый в нем потенциал будет иметь максимальную амплитуду, как, напри мер, I отведение на рис. 27, Б. Таким образом, в данном примере электри ческая ось сердца ориентирована перпендикулярно оси отведения HI и примерно параллельна оси I отведения, то есть находится между 0° и +30°.

Точный расчет величины угла а производят с помощью специальных таб лиц, исходя из величин алгебраической суммы амплитуды зубцов комплек са QRS отдельно в I и III отведениях.

Подобный подход применим и к определению среднего вектора репо- ляризации желудочков (зубца 7), который в норме ориентирован примерно так же, как вектор QRS .

Форма комплекса QRS и зубца Г в различных отведениях в зависимо сти от положения электрической оси сердца представлена на рис. 27,А,Б, В и демонстрирует разнообразие их графики в норме.

Что показывает зубец Т на ЭКГ

По форме и расположению зубца Т можно сделать вывод о процессе восстановления желудочков сердца после сокращения. Это самый изменяющийся параметр ЭКГ, на него могут повлиять заболевания миокарда, эндокринные патологии, прием медикаментов и интоксикация. Нарушается величина, амплитуда и направление зубца Т, в зависимости от этих показателей можно установить или подтвердить предварительный диагноз.

Зубец Т на ЭКГ в норме у детей и взрослых

Начало зубца Т совпадает с фазой реполяризации, то есть с обратным переходом ионов натрия и калия через мембрану клеток сердца, после чего мышечное волокно становится готовым к следующему сокращению. В норме Т имеет такие характеристики:

начинается на изолинии после зубца S;
имеет то же направление, что и QRS (положительный там, где преобладает R, отрицательный при доминирующем S);
по форме плавный, первая часть более пологая;
амплитуда T до 8 клеточек, нарастает от 1 до 3 грудного отведения;
может быть негативным в V1 и aVL, в aVR всегда отрицательный.

У новорожденных зубцы Т низкие по высоте или даже плоские, их направление противоположно взрослой ЭКГ. Это связано с тем, что сердце поворачивается по направлению и занимает физиологичное положение кнеделе. При этом постепенно меняется конфигурация зубцов на кардиограмме. Типичные особенности детской ЭКГ:

негативный Т в V4 сохраняется до 10 лет, V2 и 3 – до 15 лет;
у подростков и у молодых людей могут быть отрицательные Т в 1 и 2 грудном отведении, такой тип ЭКГ назван ювенальным;
высота Т увеличивается от 1 до 5 мм, у школьников она равнамм (как у взрослых).

А здесь подробнее о том, как выглядит ишемия миокарда на ЭКГ.

Изменения на ЭКГ и их значения

Чаще всего при изменениях подозревают ишемическую болезнь сердца, но такое нарушение может быть признаком других заболеваний:

тромбоэмболия,
миокардит, перикардит,
опухоли, инфекции и травмы,
гипертрофия желудочков,
интоксикации, в том числе и сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами, аминазином, никотином,
стресс, нейроциркуляторная дистония,
болезни эндокринной системы,
дефицит калия,
снижение кровообращения в головном мозге,
остеохондроз.

Поэтому для постановки диагноза учитываются все клинические признаки и изменения кардиограммы в комплексе.

Двухфазный

На кардиограмме Т вначале понижается ниже изолинии, а затем пересекает ее и становится положительным. Этот признак назван синдромом «американской горки». Может встречаться при таких патологиях:

гипертрофия левого желудочка;
блокада ножек пучка Гисса;
повышенное содержание кальция в крови;
интоксикация сердечными гликозидами.

Двухфазный зубец Т при гипертрофии левого желудочка

Сглаженный

К уплощению зубца Т могут приводить:

прием алкоголя, Кордарона или антидепрессантов;
сахарный диабет или употребление большого количества сладостей;
страх, волнение;
нейроциркуляторная дистония;
гипокалиемия;
инфаркт миокарда в стадии рубцевания.

Снижение показателя

О сниженном Т свидетельствует его амплитуда, которая составляет менее 10% от комплекса QRS. Такой симптом на ЭКГ вызывает:

Инверсия

Инверсия (переворачивание) зубца Т означает смену его положения относительно изолинии, то есть в отведениях с положительным Т он меняет свою полярность на отрицательный и наоборот. Такие отклонения могут быть и в норме – в правых грудных отведениях при ювенильной конфигурации ЭКГ или признаке ранней реполяризации у спортсменов.

Инверсия зубца Т в отведениях II, III, аVF, V1-V6 у 27-летнего спортсмена

Заболевания, которые сопровождаются инверсией Т:

ишемия миокарда или головного мозга,
влияние гормонов стресса,
кровоизлияние в головной мозг,
приступ тахикардии,
нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гисса.

Отрицательный зубец Т

Для ишемической болезни сердца характерным признаком является появление на ЭКГ отрицательных зубцов Т, а если они сопровождаются и изменениями комплекса QRS, то диагноз инфаркта считается подтвержденным. При этом изменения кардиограммы зависят от стадии некроза миокарда:

острая – аномальный Q или QS, сегмент SТ выше линии, Т положительный;
подострая – SТ на изолинии, отрицательный Т;
в рубцовой стадии слабоотрицательный или положительный Т.

Отрицательный зубец Т в отведениях V5-V6 (выделено красным) указывает на ишемию

Вариантом нормы может быть появление отрицательных Т при частом дыхании, волнении, после обильной еды, в которой много углеводов, а также при индивидуальной особенности у некоторых здоровых людей. Поэтому обнаружение негативных значений не может рассматриваться как тяжелое заболевание.

Патологические состояния, которые сопровождаются отрицательными зубцами Т:

болезни сердца – стенокардия, инфаркт, кардиомиопатия, воспаления миокарда, перикарда, эндокардит, пролапс митрального клапана;
нарушение гормональной и нервной регуляции сердечной деятельности (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни надпочечников, гипофиза);
легочное сердце;
после пароксизмальной тахикардии или частых экстрасистол;
субарахноидальное кровоизлияние.

Высокий показатель

В норме в тех отведениях, где регистрируется самый высокий R, отмечается максимальная амплитуда, в V3 - V5 он достигаетмм. Очень высокие Т могут быть при преобладании влияния на сердце парасимпатической нервной системы, гиперкалиемии, субэндокардиальной ишемии (первые минуты), алкогольной или климактерической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, анемии.

Изменения зубца Т на ЭКГ при ишемии: а - норма, б - отрицательный симметричный «коронарный» зубец T,

в - высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T,

г, д - двухфазный зубец T,

е - сниженный зубец T,

ж - сглаженный зубец T,

з - слабо отрицательный зубец T.

Плоский

Слабо инвертированный или уплощенный Т может быть как вариантом нормы, так и проявлением ишемических и дистрофических процессов в сердечной мышце. Он встречается при полной блокаде проводящих путей в желудочках, гипертрофии миокарда, остром или хроническом панкреатите, приеме антиаритмических медикаментов, нарушении гормонального и электролитного баланса.

Коронарный

При гипоксии сердечной мышцы сильнее всего страдают волокна, расположенные под внутренней оболочкой – эндокардом. Зубец Т отражает способность эндокарда удерживать отрицательный электрический потенциал, поэтому при коронарной недостаточности он меняет свое направление и становится такой формы:

Эти признаки характеризуют зубец ишемии, или его называют еще коронарным. Проявления на ЭКГ максимальные в тех отведениях, где локализуется наибольшее повреждение, а в зеркальных (реципрокных) он острый и равнобедренный, но положительный. Чем более выражен зубец Т, тем более глубокая степень некроза миокарда.

А здесь подробнее об ЭКГ при миокардите.

Подъем зубца Т на ЭКГ

К росту амплитуды зубцов Т приводит умеренное физическое напряжение, гиперкалиемия, инфекционные процессы в организме, тиреотоксикоз, анемия. Повышенный Т без изменений самочувствия может быть у здоровых людей, а также являться симптомом вегетососудистых нарушений с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Депрессия

Сниженный зубец Т может быть проявлением кардиомиодистрофии, он встречается при пневмонии, ревматизме, скарлатине, остром воспалительном процессе в почках, легочном сердце и гипертрофическом увеличении мышечного слоя миокарда.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков после их сокращения. Это самый лабильный зубец на ЭКГ, его изменения могут быть первым признаком нарушения кровоснабжения в миокарде при ишемической болезни сердца. Для постановки диагноза нужно сопоставить клинические симптомы и другие признаки на кардиограмме.

Полезное видео

Об изменениях зубца Т на ЭКГ смотрите в этом видео:

Характерным признаком процесса на ЭКГ будет отсутствие зубца R в комплексе QRS. При проведении анализа стандартных отведений, во всех из них будет отмечаться наличие чистого промежутка QS.

А) ЭКГ показывает снижение зубца Т; (B) ЭКГ показывает повышение сегмента ST при идиопатическом миокардите.

Можно ли делать ЭКГ при кашле и простуде? Простудные заболевания не являются противопоказанием, но в момент кашля на ЭКГ будет искажение формы зубцов и интервалов, а также могут быть признаки дыхательной аритмии.

Особенности гипертрофии правого и левого желудочка на ЭКГ. При гипертрофии предсердий изменяется конфигурация зубца Р. Его первая половина соответствует правому, а вторая - левому предсердию.

вольтаж зубцов QRS низкий; ось сердца отклонена вправо; Р (предсердный) относительно большой по сравнению с QRS . Синусовая аритмия у ребенка в год, дошкольника или. Чем опасна синусовая аритмия: показания на ЭКГ.

В ближайшее время мы опубликуем информацию.

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений дов минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – дов минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (дов минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений дов минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада: наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная сх суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

18035 0

Появление глубокого широкого зубца Q - классический признак некроза миокарда. Зубец Q может быть охарактеризован, как зубец - отображающий отсутствие зубца R, то есть локальное исчезновение эндокардиальной или эпикардиальной активации допускает, что отведение, изучающее ту или иную область, регистрирует отрицательную часть вектора активации. Зубец Q - признак необратимого некроза, он становится постоянным элементом ЭКГ после острого эпизода (табл. 1). Тем не менее вполне вероятно, что механизм возникновения зубца Q более сложный, так как этот зубец может быть транзиторным во время ишемии и способен самопроизвольно исчезать через месяцы или годы после острого коронарного синдрома или хирургической реваскуляризации миокарда. Спонтанное исчезновение зубца Q чаще встречается при нижних, чем при передних инфарктах.

Таблица 1

Диагностика перенесенного инфаркта миокарда

Источник (с изменениями с разрешения): Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2525-2538.

Отведения, в которых присутствует зубец Q, указывают на зону инфаркта, а элевация сегмента ST - на зону острой ишемии. По такому принципу ИМ может быть классифицирован на следующие виды: перегородочный, передний, нижний, боковой, нижнебоковой и заднебоковой.

Инфаркт нижней стенки наиболее часто сопровождается появлением зубца Q в отведениях III и aVF (рис. 1), реже - во II отведении. Изолированное присутствие зубца Q в отведении III наименее специфично, однако наличие широкого и глубокого зубца Q в отведении aVF (≥40 мс и ≥25% амплитуды зубца R) - более существенный признак нижнего ИМ. В некоторых случаях будет регистрироваться направленный вниз вектор активации перегородки в виде небольшого зубца r в отведениях III и aVF, в то время как во II отведении будет виден полностью отрицательный зубец, подтверждающий диагноз. Нередко при нижнем ИМ можно обнаружить патологические зубцы Q в отведениях V5-V6 - в таких случаях можно использовать термин "нижнебоковой ИМ" (см. рис. 1). Иногда в отведениях V5 и V6, расположенных относительно низко, можно зарегистрировать изменения над нижней стенкой.
Инфаркт задней стенки диагностируют при наличии высоких зубцов R в отведениях V1-V2, как отражение утраты вектора активации в основной массе задней стенки ЛЖ (см. рис. 1). Задний ИМ, как правило, сочетается с инфарктом нижней стенки, а при его отсутствии необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими причинами высоких зубцов R в отведениях V1-V2, такими как гипертрофия ПЖ, позиционные изменения (поворот против часовой стрелки), предвозбуждение или БПНПГ.
Перегородочный или переднеперегородочный инфаркт регистрируется в правых прекардиальных отведениях V1-V3, так как МЖП, по сути, является передней стенкой ЛЖ. Глубокие зубцы Q в этих отведениях считают диагностическими, но и присутствие очень маленьких зубцов r (‹20 мс) в отведении V2 может быть в этом отношении достаточно важным признаком. Гипертрофия ЛЖ (см. рис. 2), блокада ЛНПГ (рис. 2) и увеличение ПЖ с ротацией по часовой стрелке (см. рис. 1) также могут сопровождаться появлением зубца Q или комплекса rS в отведениях V1-V3, затрудняя в таких случаях диагностику ИМ.
Боковой и переднебоковой инфаркт определяется в отведениях I и aVL, которые регистрируют потенциал верхней и боковой стенок ЛЖ. Патологические зубцы Q в этих отведениях служат диагностическими признаками. Исчезновение направленного влево и вверх вектора активации может вызывать отклонение электрической оси вправо.
Инфаркт ПЖ не сопровождается появлением патологического зубца Q на ЭКГ, но он часто появляется при инфарктах нижней стенки. Диагностика основана на присутствии в острой фазе элевации сегмента ST в правых прекардиальных отведениях (V4R), клинического синдрома низкого выброса и увеличения давления в ПЖ. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым легочным сердцем вследствие ТЭЛА.

Патологические зубцы Q могут появляться при гипертрофической кардиомиопатии, предвозбуждении или БЛНПГ. Данные состояния необходимо исключить, а не трактовать, как "старый" (или текущий) ИМ. С другой стороны, корреляционные данные биохимических маркеров и патологических изменений данных ЭКГ показали, что значительный некроз может не сопровождаться присутствием зубца Q, что стало поводом для появления определений "субэндокардиального", "нетрансмурального" или (чаще всего) "не Q" ИМ.

Рис. 1. Нижнезадний ИМ у больного с ЖТ. Увеличенное изображение анатомии ЛЖ и аорты, сконструированное компьютерной навигационной системой (NavX™), наложено на изображение торса в том же ракурсе для понимания анатомических корреляций. Цветовой код отражает время активации (стимулируется ПЖ): красным - рано, синим и фиолетовым - позже. Серая зона, окруженная желтым овалом, указывает на эндокардиальный рубец. Обратите внимание на глубокий зубец Q в отведениях II, III, aVF, V6 и доминирующий зубец R в отведениях V1-V2. Сегмент ST незначительно приподнят в отведениях II, aVF и V5-V6 (указывает на перенесенный ИМ), присутствует инверсия зубца T в тех же отведениях (признак ишемии).

Рис. 2. Элевация сегмента ST при трансмуральной ишемии при наличии БЛНПГ. Исходная запись до ишемии. Элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и акцентуация депрессии сегмента ST в отведениях I и aVL (зеркальное отображение) при остром ИМ нижней стенки

Сочетание ИМ с БНПГ - довольно частое явление в случаях, когда БНПГ присутствовала до инфаркта, или при нарушениях проводимости ишемического генеза.

При БПНПГ диагностические критерии ИМ сохраняются, так как при такой блокаде вектор активации существенно не меняется. Реакция зубца Q и сегмента ST такая же, как и у пациентов с нормальным комплексом QRS. При БЛНПГ зубец Q не поддается интерпретации, но изменение сегмента ST может служить маркером острой трансмуральной ишемии, особенно в нижних отведениях (см. рис. 2). Для подтверждения ишемической природы изменений сегмента ST необходима регистрация данных ЭКГ в динамике. У пациентов с постоянной электрической стимуляцией ПЖ транзиторные изменения ST также значимы для диагностики острого ИМ.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,56,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,58,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (911 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 V 6 . Иногда депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I S II S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I Q III T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A A trium предсердие, V V entricle желудочек, D D ual и предсердие, и желудочек), вторая буква активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I I nhibition блокирование, T T riggering запуск, D D ual и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

При нормальном расположении э.о.с. R II >R I >R III .

Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении aVR;
При вертикальном расположении э.о.с. зубец R может отсутствовать в отведении aVL (на ЭКГ справа);
В норме амплитуда зубца R в отведении aVF больше, чем в стандартном отведении III;
В грудных отведениях V1-V4 амплитуда зубца R должна нарастать: R V4 >R V3 >R V2 >R V1 ;
В норме в отведении V1 зубец r может отсутствовать;
У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V1, V2 (у детей: V1, V2, V3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.

3. Зубцы Q, R, S, T, U

Зубец Q не шире 0,03 с; в III отведении он составляет до 1/3- 1/4 R, в грудных отведениях - до 1/2 R. Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5- 25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R’, R» (r’, r») или S’, S» (s’, s»). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей - строчными. Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения. Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV1, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS.

Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03- 0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R. Зубец Т имеет высоту 0,5- 6 мм (от 1/3- 1/4 в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т V1- V2 - положительный, а ТV1 может быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т. Зубец U - непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков. Длительность ("ширину") интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P- Q, QRS, Q- T, R- R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V1 и V4- 5.

ЭКГ при нарушениях ритма, проводимости, при гипертрофиях предсердий и желудочков

Синусовая брадикардия:

ЭКГ мало отличается от нормального, за исключением более редкого ритма. Иногда при выраженной брадикардии уменьшается амплитуда зубца Р и несколько увеличивается продолжительность интервала Р-Q (до 0,21-0,22).

Синдром слабости синусового узла:

В основе синдрома слабости синусового узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма СА-узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистрофии или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами b-адренорецепторов, хинидином.

Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного снижения функции автоматизма основного водителя ритма - СА-узла - создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные не синусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.).

Сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла, из верхних или нижних отделов предсердий, АВ-соединения. Такая миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва, а также у больных с ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, различными инфекционными заболеваниями, синдромом слабости СУ.

Предсердная экстрасистолия и ее характерные признаки:

1) преждевременное появление сердечного цикла;

2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

4) наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолия из av-соединения:

Основными ЭКГ-признаками ее являются.

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS;

2) отрицательный зубец Р в отведениях I, III и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р;

3) наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;

2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 с и больше);

3) расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5) наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

1) частые экстрасистолы;

2) политопные экстрасистолы;

3) парные или групповые экстрасистолы;

4) ранние экстрасистолы типа R на Т.

ЭКГ-признаки предсердной пароксизмальной тахикардии:

Наиболее характерными являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

3) нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS.

аv-пароксизмальная тахикардия:

Эктопический очаг расположен в области аv-соединения.

Наиболее характерные признаки:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие в отведениях II, III и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

3) нормальные неизменные желудочковые комплексы QRS.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия:

Как правило, она развивается на фоне значительных органических изменений в сердечной мышце. Наиболее характерными ее признаками являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента S-T и зубца Т;

3) иногда регистрируются “захваченные” сокращения желудочков - нормальные комплексы QRS, которым предшествует положительный зубец Р.

Признаки трепетания предсердий:

Наиболее характерными признаками являются.

1) наличие на ЭКГ частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, AVF, V1, V2);

2) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2: 1, 3: 1, 4: 1) - правильная форма трепетания предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий:

Наиболее характерными ЭКГ-признаками мерцательной аритмии являются:

1) отсутствие во всех отведениях зубца Р;

2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и AVF;

3) нерегулярность желудочковых комплексов - направленный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);

4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный ритм без деформации и уширения.

Трепетание и фибрилляция желудочков:

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, довольно крупными, широкими волнами (какие-либо элементы желудочкового комплекса различить нельзя).

ЭКГ-признаками неполной синоатриальной блокады являются:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже - в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р.

ЭКГ-признаками неполной внутрипредсердной блокады являются:

1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

2) расщепление зубца Р.

AV-блокада 1 степени:

Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала Р-Q до более 0,20 с. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются.

AV-блокада 2 степени:

Она характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует.

Различают три типа атриовентрикулярной блокады 2 степени:

1 тип - тип Мобитца 1.

Наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу вплоть до полной задержки одного (редко двух) электрических импульсов. На ЭКГ - постепенное удлинение интервала Р-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS. Периоды постепенного увеличения интервала Р-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.

Высокостепенная (глубокостепенная) АV-блокада:

На ЭКГ выпадает либо каждый второй (2: 1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (3: 1, 4: 1). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания. Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная AV-блокада):

Характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего они возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий - 70-80 в минуту, желудочков - 30-60 в минуту.

Блокады сердца:

Однопучковые блокады - поражение одной ветви пучка Гиса:

1) блокада правой ножки пучка Гиса;

2) блокада левой передней ветви;

3) блокада левой задней ветви.

1) блокада левой ножки (передней и задней ветви);

2) блокада правой ножки и левой передней ветви;

3) блокада правой ножки и левой задней ветви.

Блокада правой ножки пучка Гиса:

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1) наличие в правых грудных отведениях V1, V2 комплексов QRS типа rSR1 или rsR1, имеющих М-образный вид, причем R1 > r;

2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и отведениях I, AVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение длительности комплекса QRS до 0,12 с и более;

4) наличие в отведениях V1 отрицательного или двухфазного (– +) асимметричного зубца Т.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса:

1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a –30°);

2) QRS в отведениях I, AVL типа qR, III, AVF, II - типа rS;

3) общая длительность комплекса QRS - 0,08-0,11 с.

Блокада задней левой ветви пучка Гиса:

1) резкое отклонение электрической оси сердца вправо (a +120°);

2) форма комплекса QRS в отведениях I, AVL типа rS, а в отведениях III , AVF типа gR;

3) продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11 с.

1) наличие в отведениях V5, V6, I, AVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

2) наличие в отведениях V1, V2, AVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS c расщепленной или широкой вершиной зубца S;

3) увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более;

4) наличие в отведениях V5, V6, I, AVL дискордантного зубца Т по отношению к QRS. Смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (– +) асимметричных зубцов Т.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса:

На ЭКГ фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки: наличие в отведении V деформированных М-образных комплексов QRS (rSR1), уширенных до 0,12 с и больше. Одновременно определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, что наиболее характерно для блокады левой передней ветви пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса:

О сочетании блокады правой ножки и блокады левой задней ветви пучка Гиса свидетельствует появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1, V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (a і 120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии правого желудочка.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада):

Характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса.

1) наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады 1, 2 или 3 степени;

2) наличие электрокардиографических признаков блокады двух ветвей пучка Гиса.

1) синдром WPW-Вольфа-Паркинсона-Уайта.

а) укорочение интервала P-Q;

б) наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения треугольник волны;

в) увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS;

Электрокардиограмма (ЭКГ) при гипертрофии предсердий и желудочков:

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков сердца (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в большом или малом круге кровообращения.

1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца;

2) замедлением проведения по нему электрического импульса;

3) ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце.

Гипертрофия левого предсердия:

Чаще встречается у больных с митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом.

1) раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р1, II, AVL, V5, V6 (P-mitrale);

2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) или формирование отрицательного P в V1;

3) увеличение общей длительности зубца Р - более 0,1 с;

4) отрицательный или двухфазный (+ –) зубец Р в III (непостоянный признак).

Гипертрофия правого предсердия:

Компенсаторная гипертрофия правого предсердия обычно развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии, чаще всего при хроническом легочном сердце.

1) в отведениях II, III, AVF зубцы Р высокоамплитудные, с заостренной вершиной (Р-pulmonale);

2) в отведениях V1, V2 зубец Р (или его первая, правопредсердная, фаза) положительный, с заостренной вершиной;

3) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

Гипертрофия левого желудочка:

Развивается при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой левого желудочка.

1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2); при этом RV4 25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и 45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

2) углубление зубца Q в V5, V6, исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях;

3) смещение электрической оси сердца влево. При этом R1 15 мм, RAVL 11 мм или R1 + SIII > 25 мм;

4) при выраженной гипертрофии в отведениях I и AVL, V5, V6 может наблюдаться смещение сегмента S-T ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (– +) зубца Т;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Гипертрофия правого желудочка:

Развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

1) rSR1-тип характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR1 с двумя положительными зубцами r u R1, второй из которых имеет большую амплитуду. Эти изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS;

2) R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или gR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка;

3) S-тип ЭКГ характеризуется наличием во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекса QRS типа rS или RS с выраженным зубцом S.

1) смещение электрической оси сердца вправо (угол a более +100°);

2) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV17 мм или RV1 + SV5, 6 > 110,5 мм;

3) появление в отведениях V1 комплекса QRS типа rSR или QR;

4) смещение сегмента S-Т и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, AVF, V1, V2;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.

Какое состояние миокарда отражает зубец R на результатах ЭКГ?

От здоровья сердечно-сосудистой системы зависит состояние всего организма. Когда возникают неприятные симптомы, большинство людей обращается за медицинской помощью. Получив результаты электрокардиограммы на руки, мало кто понимает, о чем идет речь. Что отражает зубец р на ЭКГ? Какие тревожные симптомы требуют контроля врача и даже лечения?

Зачем проводится электрокардиограмма

После осмотра кардиолога обследование начинается именно с проведения электрокардиографии. Эта процедура весьма информативна, при том, что проводится быстро, не требует специальной подготовки и дополнительных затрат.

Кардиограф фиксирует прохождение электрических импульсов по сердцу, регистрирует частоту сердечных сокращений и может обнаружить развитие серьезных патологий. Зубцы на ЭКГ дают детальное представление о разных частях миокарда и об их работе.

Норма для ЭКГ в том, что разные зубцы отличаются в разных отведениях. Они вычисляются путем определения величины относительно проекции векторов ЭДС на ось отведения. Зубец может быть положительным и отрицательным. Если он расположен выше изолинии кардиографии, он считается положительным, если ниже – отрицательным. Двухфазный зубец регистрируется, когда в момент возбуждения зубец переходит из одной фазы в другую.

Важно! Электрокардиограмма сердца показывает, в каком состоянии находится проводящая система, состоящая из пучков волокон, через которые проходят импульсы. Наблюдая за ритмичностью сокращений и особенностями нарушения ритма, можно увидеть различные патологии.

Проводящая система сердца – сложная структура. Она состоит из:

синоатриального узла;
атриовентрикулярного;
ножек пучка Гиса;
волокон Пуркинье.

Синусовый узел, как водитель ритма, является источником импульсов. Они образуются со скоростьюраз в минуту. При различных нарушениях и аритмиях импульсы могут создаваться чаще или реже, чем в норме.

Порой брадикардия (замедленное сердцебиение) развивается из-за того, что функцию водителя ритма берет на себя другой участок сердца. Аритмические проявления тоже могут быть вызваны блокадами в различных зонах. Из-за этого автоматическое управление сердца нарушается.

Что показывает ЭКГ

Если знать нормы для показателей кардиограммы, как должны располагаться зубцы у здорового человека, можно диагностировать многие патологии. Данное обследование проводится в условиях стационара.амбулаторно и в экстренных критических случаях врачами скорой помощи для постановки предварительного диагноза.

Изменения, отраженные в кардиограмме, могут показывать такие состояния:

ритмичность и частоту сердечных сокращений;
инфарктные повреждения миокарда;
блокады проводящей системы сердца;
нарушение обмена важных микроэлементов;
закупорки крупных артерий.

Очевидно, что исследование с помощью электрокардиограммы может быть очень информативным. Но из чего состоят результаты полученных данных?

Внимание! Помимо зубцов, на картине ЭКГ есть сегменты и интервалы. Зная, какова норма для всех этих элементов, можно поставить диагноз.

Детализация расшифровки электрокардиограммы

Норма для зубца P – расположение сверху от изолинии. Этот предсердный зубец может быть отрицательным только в отведениях 3, aVL и 5. В 1 и 2 отведениях достигает максимальной амплитуды. Отсутствие зубца P может свидетельствовать о серьезных нарушениях в проводимости импульсов по правому и левому предсердию. Этот зубец отражает состояние именно этого отдела сердца.

Зубец P расшифровывается первым, так как именно в нем происходит зарождение электрического импульса, передаваемого остальным отделам сердца.

Расщепление зубца P, когда образуется две вершины, свидетельствует об увеличении левого предсердия. Часто раздвоение развивается при патологиях двустворчатого клапана. Двугорбый зубец P становится показанием для проведения дополнительных кардиологических обследований.

Интервал РQ показывает, как импульс переходит на желудочки посредством атриовентрикулярного узла. Норма для этого участка – горизонтальная линия, так как из-за хорошей проводимости задержек нет.

Зубец Q в норме узкий, его ширина не более 0,04 с. во всех отведениях, а амплитуда – меньше четверти от зубца R. Если зубец Q слишком глубокий – это один из возможных признаков инфаркта, но сам показатель оценивается только в комплексе с другими.

Зубец R – желудочковый, поэтому он самый высокий. Стенки органа в этой зоне самые плотные. В итоге электрическая волна проходит дольше всего. Иногда ему предшествует маленький отрицательный зубец Q.

При нормальной работе сердца самый высокий зубец R регистрируется в левых грудных отведениях (V5 и 6). При этом он не должен превышать показатель 2,6 мВ.Слишком высокий зубец – признак гирпертрофии левого желудочка. Это состояние требует углубленной диагностике для выяснения причин увеличения (ИБС, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии). Если зубец R резко снижается при переходе от V5 к V6, это может быть признаков ИМ.

После этого сокращения наступает этап восстановления. На ЭКГ это иллюстрируется как образование отрицательного зубца S. После небольшого зубца Т следует сегмент ST, который в норме должен быть представлен прямой линией. Tckb линия сохраняется прямой, на ней нет прогнутых участков, состояние считается нормой и свидетельствует, что миокард полностью готов к следующему циклу RR – от сокращения к сокращению.

Определение оси сердца

Еще одним этапом расшифровки электрокардиограммы становится определение оси сердца. Нормальным наклоном считается угол от 30 до 69 градусов. Меньшие показатели говорят об отклонении влево, а большие – вправо.

Возможные ошибки в исследованиях

Получить недостоверные данные из электрокардиограммы можно, если при регистрации сигналов на кардиограф воздействуют такие факторы:

колебания частоты переменного тока;
смещение электродов из-за неплотного их наложения;
мышечная дрожь в теле пациента.

Все эти моменты влияют на получение достоверных данных при проведении электрокардиографии. Если по ЭКГ видно, что эти факторы имели место, исследование проводится повторно.

Когда кардиограмму расшифровывает опытный кардиолог, можно получить немало ценных сведений. Чтобы не запустить патологию, важно обращаться к врачу при возникновении первых же болезненных симптомов. Так можно сохранить здоровье и жизнь!

Электрокардиограмма при нарушениях проводимости

в отведениях от конечностей (больше 0,11 с);

расщепление или зазубренность зубцов Р (непостоянный признак)

периодическое исчезновение левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1

увеличение продолжительности интервала Р-Q(R) более 0,20 с, преимущественно за счёт сегмента Р-Q(R);

сохранение нормальной продолжительности зубцов Р (не более 0,10 с); сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

увеличение продолжительности интервала Р-Q(R) более 0,20 с, преимущественно за счет длительности зубца Р (его длительность превышает 0,11 с, зубец Р расщеплён);

сохранение нормальной продолжительности сегмента P-Q(R) (не более 0,10 с);

сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20 с;

сохранение нормальной продолжительности зубца Р (не более 0,11 с);

наличие выраженной деформации и уширения (более 0,12 с) комплексов QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже)

постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала Р-Q(R), прерываемое выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ предсердного зубца Р);

после выпадения комплекса QRST повторная регистрация нормального или слегка удлинённого интервала Р-Q(R), далее постепенное увеличение продолжительности этого интервала с выпадением желудочкового комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха);

соотношение Р и QRS - 3:2, 4:3 и т.д.

регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение одного, редко двужелудочковых и трёхжелудочковых комплексов QRST (при сохранении на этом месте предсердного зубца Р);

наличие постоянного (нормального или удлинённого) интервала Р-Q(R); возможное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

интервал Р-Q(R) нормальный или удлинённый;

при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

наличие постоянного (нормального или удлинённого) интервала Р-Q(R) в тех комплексах, где зубец Р не блокирован;

расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак);

на фоне брадикардии возникновение замешающих (выскальзывающих) ком-плексов и ритмов (непостоянный признак)

снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) дов минуту;

желудочковые комплексы QRS не изменены

снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) дов минуту и меньше;

желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы

трепетания (F) предсердий;

ритм желудочков несинусового происхождения - эктопический (узловой или

интервалы R-R постоянны (правильный ритм);

ЧСС не превышаетв мин

наличие в левых грудных отведениях (V5, V1) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с;

наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного ("-" и "+") асимметричного зубца T

небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с

комплекс QRS в отведениях I и аVL, типа qR, а в отведениях III, аVF и II - типа rS;

общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

комплекс QRS в отведениях I и аVL типа rS, а в отведениях III, аVF - типа qR; общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

наличие в V1, V2, III, аVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщеплённой или широкой вершиной;

увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;

наличие в отведениях V5, V6, аVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-Т и отрицательных или двухфазных ("-" и "+") асимметричных зубцов T;

отклонение электрической оси сердца влево (наблюдается часто)

наличие в отведениях III, аVF, V1, V2, уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS);

увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с;

отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак)

резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от 30 до 90°)

отклонение электрической оси сердца вправо (угол α равен или больше +120°)

признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады - см. выше)

ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады

возникновение в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

продолжительный и слабо деформированный комплекс QRS;

дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-Т и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки)

отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

наличие неизменных (узких) и недеформированных комплексов QRS

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Нормальная электрокардиограмма

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Зубец Q.

Зубец R.

Зубец S.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Зубец T.

Интервал Q-T(QRST)

Анализ электрокардиограммы.

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Шестиосевая система Бейли.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

Диагностика заболеваний сердца проводится методом регистрации и исследования электрических импульсов, возникающих вследствие расслабления и сокращения сердечной мышцы за определенный временной промежуток – электрокардиографии. Фиксирует импульсы, и преобразует их в наглядный графикна бумаге (электрокардиограмму) специальный прибор – электрокардиограф.

Краткое описание элементов ЭКГ

На графическом изображении по горизонтали фиксируется время, по вертикали – частота и глубина изменений. Острые углы, отображенные сверху (положительные) и снизу (отрицательные) от горизонтальной линии, имеют название зубцы. Каждый из них является показателем состояния того, или иного отдела сердца.

На кардиограмме зубцы обозначаются, как P, Q, R, S, T, U.

зубец Т на ЭКГ отображает фазу восстановления мышечной ткани сердечных желудочков между сокращениями миокарда;
зубец Р – показатель деполяризации (возбуждения) предсердий;
зубцы Q, R, S отражают возбужденное состояние желудочков сердца;
U-зубец определяет цикл восстановления отдаленных участков сердечных желудочков.

Диапазон между соседними зубцами называется сегментом, всего их три: ST, QRST, TP. Зубец и сегмент вместе представляют собой интервал – время прохождения импульса. Для точной диагностики анализируется разность показателей электродов (электрический потенциал отведения), закрепленных на теле пациента. Отведения разделяются на следующие группы:

стандартные. I – разность показателей на левой и правой руке, ІІ – соотношение потенциалов на правой руке и левой ноге, III – левой рукой и ногой;
усиленные. AVR – от правой руки, AVL – от левой руки, AVF – от левой ноги;
грудные. Шесть отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6), расположенных на грудной клетке обследуемого, между ребрами.

Расшифровкой результата исследования занимается квалифицированный кардиолог

Получив схематическую картинку работы сердца, врач-кардиолог анализирует изменение всех показателей, а также время, за которое их отмечает кардиограмма. Основными данными для расшифровки служат регулярность мышечных сокращений сердца, количество (число) сокращений сердца, ширина и форма зубцов, отображающих возбужденное состояние сердца (Q, R, S), характеристика Р-зубца, параметры зубца Т и сегментов.

Показатели зубца Т

Реполяризация или восстановление мышечной ткани после сокращений, которое отражает зубец Т, на графическом изображении имеет следующие нормативы:

отсутствие зазубренности;
плавность на подъеме;
направленность вверх (положительное значение) в отведениях I, II, V4–V6;
усиление диапазонных значений с первого по третье отведение до 6–8 клеточек по графической оси;
направленность вниз (отрицательное значение) в AVR;
длительность от 0,16 до 0,24 секунд;
преобладание по высоте в первом отведении по отношению к третьему, а так же в отведении V6 по сравнению с отведением V1.

Отклонение рисунка от нормы свидетельствует о дисфункции желудочков сердца после мышечного сокращения.

Изменения зубца Т

Трансформация зубца Т на электрокардиограмме обусловлена изменениями в работе сердца. Чаще всего они связаны с нарушением кровоснабжения, возникшего из-за поражения сосудов атеросклеротическими наростами, иначе, ишемической болезнью сердца.

Отклонение от нормы линий, отражающих воспалительные процессы, может варьироваться в высоту и в ширину. Основные отклонения характеризуются следующими конфигурациями.

Перевернутая (инверсивная) форма свидетельствует о миокардильной ишемии, состоянии крайнего нервного возбуждения, кровоизлиянии в мозг, увеличении частоты сокращений сердца свыше (тахикардии). Выравненный Т проявляется при алкоголизме, диабете, пониженной концентрации калия (гипокалемии), неврозе сердца (нейроциркулярной дистонии), злоупотреблении антидепрессантами.

Высокий Т-зубец, отображенный в третьем, четвертом и пятом отведениях, связан с увеличением объема стенок левого желудочка (левожелудочковая гипертрофия), патологиями вегетативной нервной системы. Незначительный подъем рисунка не представляет серьезной опасности, чаще всего, это связано с нерациональными физическими нагрузками. Двухфазный Т свидетельствует о чрезмерном употреблении сердечных гликозидов или гипертрофии левого желудочка.

Зубец, отображенный внизу (отрицательный) является показателем развития ишемии либо наличие сильного волнения. Если при этом наблюдается изменение ST сегмента, следует подозревать клиническую форму ишемии – инфаркт. Изменения рисунка зубца без вовлечения соседнего STсегмента не является специфичным. Определить конкретное заболевание в данном случае чрезвычайно сложно.

Этиологических факторов изменения зубца Т при патологии сердечной мышцы значительное количество

Причины отрицательного Т-зубца

Если при отрицательном значении зубца Т в процесс вовлечены дополнительные факторы – это самостоятельное заболевание сердца. Когда же сопутствующие проявления на ЭКГ отсутствуют, отрицательное отображение Т может быть обусловлено следующими факторами:

легочные патологии (затрудненное дыхание);
сбои в работе гормональной системы (уровень гормонов выше или ниже нормы);
нарушение мозгового кровообращения;
передозировка антидепрессантов, сердечных препаратов и лекарств;
симптоматический комплекс нарушений части нервной системы (ВСД);
дисфункция сердечной мышцы, не связанная с ишемической болезнью (кардиомиопатия);
воспаление сердечной сумки (перикардит);
воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца (эндокардит);
поражения митрального клапана;
расширение правых отделов сердца в результате гипертонии (легочное сердце).

Объективные данные ЭКГ относительно изменений зубца Т можно получить посредством сопоставления кардиограммы, снятой в состоянии покоя и ЭКГ в динамике, а так же результатами лабораторных исследований.

Поскольку анормальное отображение Т-зубца может означать ИБС (ишемию), не следует пренебрегать регулярной электрокардиографией. Регулярное посещение врача-кардиолога и процедура ЭКГ помогут выявить патологию на начальной стадии, что значительно упростит процесс лечения.