Микроваскулярная стенокардия (синдром "Х"). Фундаментальные исследования Коронарный синдром х

Лица, страдающие кардиальным синдромом X как правило моложе, чем лица со стенокардией в результате обструктивного заболевания коронарной артерии.

Примерно у половины больных с кардиальным синдромом X наблюдаются боли напряжения стенокардии в груди, в то время как у остальных наблюдается атипичная боль в груди. Продолжительность боли в груди ангинального типа часто увеличивается, и она может не реагировать на прием сублингвального нитроглицерина.

Ревматологические заболевания, такие как фибромиалгия и костохондрит а также некардиальные причины боли в груди, включая дисфункцию пищевода, в отдельных случаях наблюдаются у лиц с подозрением на кардиальный синдром X. Таким образом, у значительной части больных, у которых диагностирован кардиальный синдром X, может иметься некардиальная этиология болей и дискомфорта в груди.

Во время физикального обследования лиц при кардиальном синдроме X в отдельных случаях встречаются аномальные физические показатели, характерные для ишемии, такие как галопирующий ритм сердца и шум митральной регургитации.

Диагностика

Результаты электрокардиографии (ЭКГ) в состоянии покоя могут быть в норме, однако часто наблюдаются неспецифические отклонения ST-T-волны, в отдельных случаях в связи с болью в груди. Примерно у 20% лиц с кардиальным синдромом X имеются положительные результаты при физических нагрузках. Но, многие пациенты с данным синдромом не выполняют тест вследствие усталости или легкого дискомфорта в груди. Функция левого желудочка как правило в норме в состоянии покоя и во время стресса, в отличие от обструктивного заболевания коронарной артерии, при котором функция зачастую нарушается во время стресса.

Мультиспиральная компьютерная томография, коронарная ангиография, позитронно-эмиссионная томография и сердечно-сосудистая магнитно-резонансная томография могут стать методами диагностики данного заболевания в будущем.

Наряду с обычными лабораторными исследованиями, могут применяться анализы на уровень холестерина и маркеры воспаления.

Стандартным методом диагностики оценки функции эндотелия является инвазивное определение резерва коронарного кровотока в лаборатории катетеризации сердца (то есть количественная оценка коронарного кровотока в результате инфузии нитроглицерина и ацетилхолина). Хотя доказательства ишемии миокарда, вторичной к аномальной коронарной реактивности, можно обнаружить неинвазивно с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронного эмиссионного тестирования и магнитно-резонансной томографии под напряжением, эффективность и специфичность этих мер остаются не полностью изученными.

Лечение

Лечение кардиального синдрома X заключается в модификации образа жизни, что включает в себя соблюдение диеты, выполнение физических нагрузок, отказ от курения и контроль веса тела.

Фармакологическая терапия может заключаться в приеме антиангинальных, антиатеросклеротических и антиишемических лекарственных средств.

Стимуляция спинного мозга: привела к значительному уменьшению боли в груди и улучшению качества жизни примерно у 50% больных, устойчивых ко всем другим видам лечения.

Психологическая терапия: когнитивно-поведенческая терапия и групповая терапия показали хорошие результаты в целях понижения эпизодов боли и дискомфорта в груди в течение 3-6 месяцев. Они более эффективны, если начать в ранней стадии болезни.

Физические тренировки. Программа физических упражнений может улучшить физическое состояние и уменьшить частоту возникновения приступов боли в груди.

Усиленная внешняя контрпульсация (УНКП): УНКП может понижать симптомы путем улучшения эндотелиальной функции, содействие коллатерализации, усиление функции желудочков и периферические эффекты, подобные тем, которые наблюдаются при регулярных физических нагрузках. Сообщалось об успешном лечении синдрома Х с выраженной симптоматической дисфункцией коронарной эндотелия при отсутствии обструктивного заболевания коронарной артерии при помощи стандартного 35-часового курса терапии УНКП.

Нейростимуляция и звездчатая ганглионэктомия могут являться альтернативными методами лечения.

Из каждого правила есть исключение. Классическое его проявление в сердечной патологии – синдром Х (икс).

Загадка синдрома Х в том, что типичные приступы стенокардии есть, а крупные сосуды сердца – в норме.

Между тем правилом является как возникновение в момент болевого приступа специфических изменений электрокардиограммы, так и поражение атеросклерозом крупных артерий сердца. Ишемия, как результат недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы, – научно доказанный факт.

Американцы не парились с названием

Как же возник столь странный термин – синдром Х? Впервые его озвучил американский исследователь Н. Kemp, который еще в 1973 году решил громогласно обсудить статью R. Arbogast и М. Bourass, посвященную сравнительному анализу двух групп больных ишемической болезнью сердца, одна из них была обозначена как группа С, а другая - группа X.

Кардинальным отличием пациентов группы X было отсутствие атеросклеротических изменений крупных сердечных артерий при диагностическом обследовании (коронарографии). Вместе с тем они имели типичные приступы стенокардии и электрокардиографические признаки ишемии сердечной мышцы при выполнении нагрузочных проб (Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographially normal coronary arteries // Amer. J. Med. - 1990. - № 88. - P. 217).

Чтобы не тратить драгоценное время на поиск нового термина, американцы остановились на синдроме Х.

Добрались и до женщин

Синдром Х, он же «микроваскулярная стенокардия», он же «коронарный синдром Х», он же «стенокардия с поражением сосудов малого диаметра», он же «болезнь малых сосудов (small vessel disease)» – разновидность ишемической болезни сердца с типичными приступами стенокардии, неизмененными крупными коронарными (питающими сердце) артериями и множественными изменениями в мелких сосудах сердца.

Около 10–20 % лиц с острыми или хроническими проявлениями ишемии, которым проводится диагностическое обследование сосудов сердца (коронарография), имеют чистые сердечные артерии.

Причем загадочное исключение поражает вовсе не мужчин трудоспособного возраста. Как ни странно, оно является по большей части уделом женщин 40-50 лет.

При поисках ответов на вопрос «почему?» теории ученых сосредоточились:

на сниженном уровне эстрогена женщин,
потенциальных проблемах со щитовидной железой
и даже половых различиях с мужчинами в том, как расположены у тех и других кровеносные сосуды, и насколько они эластичны (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – Р. 937–941).

Причины болей

Однозначного ответа, почему развивается синдром Х, сегодня нет. Предполагают, что в его основе лежит дефект расширения мелких артерий, расположенных между клетками сердечной мышцы. В норме в момент физической нагрузки потребность сердца в кислороде резко возрастает, и все его сосуды закономерно расширяются.

При синдроме Х по каким-то неясным причинам мелкие артерии утрачивают способность к расширению, что при возросшем уровне физической нагрузки и провоцирует возникновение стенокардических болей.

Симптомы загадочного синдрома Х

На что обращать внимание?

Менее чем у 50 % лиц боли будут типичными сжимающе-давящими посередине грудной клетки, возникать будут как реакция на физическую нагрузку, смену погоды (холод, ветер), острые отрицательные эмоции, отдавать будут в левую руку, челюсть, предплечье и т.д.

Что в этих болях должно насторожить? Большая продолжительность и отсутствие эффекта от нитроглицерина. У большинства боли сопровождаются ухудшением самочувствия.

Большинство имеет нетипичный болевой синдром, напоминающий вегето-сосудистую дистонию: боли разные по характеру (колющие, режущие, стреляющие, ноющие), сопровождаются нехваткой воздуха, слабостью, непременно эмоционально окрашенные.

И развивается такой болевой синдром у лиц мнительных, с высоким уровнем тревожности и депрессии.

Прогноз для лиц с синдромом Х

Прогноз для лиц с синдромом Х, как правило, благоприятен для жизни и труда. Осложнения (в частности, инфаркт миокарда, внезапная смерть) встречаются крайне редко. Хотя всегда есть исключения из правил. Их устанавливает врач, который оценивает состояние сердца и его артерий.

Опасность синдрома Х таится в более частом развитии ишемической болезни сердца в последующие 10 лет у 50 % лиц с этой патологией и, пожалуй, в более чем 2-кратном увеличении риска сердечно-сосудистых событий (включая инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) – в ближайшую пятилетку

(Bugiardini, R. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi et al. // Circulation. – 2004. – Vol. – N.109. – P. 2518-2523).

Приступы болей при синдроме Х могут значительно ухудшать качество жизни. Здесь важно помнить о том, что подходы к лечению болезни будут отличаться от рекомендованных для стенокардии.

Акцент делается, во-первых, на расширении мелких артерий сердца и улучшении питания их сосудистой стенки, а также на ежедневные кардиотренировки, изменение питания и привлечение в жизнь положительных эмоций.

Если первое без медицинской помощи человек не осилит, то всё остальное зависит только от него.

Главное фото: ahajournals.org

Для цитирования: Лупанов В.П., Доценко Ю.В. Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом Х // РМЖ. 2009. №14. С. 903

Эпидемиология
Приблизительно у 10-20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий.
Определение
Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году . Этот синдром получил название «синдром Х». Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами, ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий. Кроме того, у больных не должно быть системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также нарушений систолической функции левого желудочка в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. Довольно редко у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии.
Хотя большинство больных с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь сердца, особенно когда выявляются основные факторы риска, но приблизительно у 10-20% из них обнаруживают нормальные коронарограммы . Этих пациентов относят к кардиальному (кардиологическому) синдрому Х, для которого нет универсального определения. При отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия) . Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.
Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.
Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».
Cиндром Х включает различные группы больных, среди них, по-видимому, преобладают женщины в менопаузе. У значительной части больных, особенно женщин, которым проводится коронарная ангиография для уточнения причины боли в груди, отсутствуют значимые изменения коронарных артерий. В таких случаях особенности боли позволяют рассматривать 3 возможности: 1) неангинальная боль; 2) атипичная стенокардия, в том числе вазоспастическая; 3) сердечный (кардиальный) синдром Х.
Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10-20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди . Обычно это больные в возрасте 30-45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией левого желудочка.
Этиология и патогенез
Этиология синдрома Х остается до конца не выясненной. До сих пор установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико-инструментальных проявлений заболевания: увеличенная симпатическая активация, дисфункция эндотелия, структурные изменения на уровне микроциркуляции, изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.), повышенная чувствительность к внутрисердечной боли, хроническое воспаление, повышенная жесткость артерий и др.
Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.
Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие: 1) имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхождение; 2) вызывает ли боль миокардиальную ишемию; 3) вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли; 4) какова роль миокардиальной дисфункции и снижения болевого порога в отдаленном прогнозе заболевания.
В последние годы интенсивно исследуются различные механизмы формирования ИБС. На клеточном и молекулярном уровне оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиального синдрома Х. Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспаление, автономные нервные влияния и психологические механизмы.
Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при кардиальном синдроме Х, по-видимому, яв-ля-ется самой важной и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме С-реак-тив-ного белка - маркера воспаления и повреждения - коррелирует с «активностью» заболевания и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообразованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке. Эндотелиальная дисфункция со снижением биодоступности эндотелий-зависимого фактора релаксации - оксида азота (NO) и с увеличением уровня эндотелина-1 (ЕТ-1) может объяснить нарушенную микроциркуляцию при кардиальном синдроме Х. Кроме того, низкие показатели отношения NO/ET-1 прямо коррелируют с выраженностью болевого синдрома у этих больных. Изменение структуры сосудов с нарушением функции эндотелия ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт. Больные с множественными факторами риска часто имеют начальную коронарную атерому (не выявляемую на коронарограмме), которая может ухудшать эндотелиальную функцию.
Еще раз следует отметить преобладание (приблизительно 70%) женщин в постменопаузе в популяции пациентов с кардиальным синдромом Х. У них часто наблюдается атипичные боли в грудной клетке, которые длятся дольше, чем при типичной стенокардии, и могут быть резистентными к нитроглицерину. Иногда у этих женщин имеются психические заболевания. Де-фи-цит эстрогенов является патогномоничным фактором, воздействующим на сосуды через эндотелий-за-ви-си-мый и эндотелий-не--за-ви-симый механизмы.
Симптомы
Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части - болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на атипичность, боли при этом синдроме бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность. У многих больных с кардиальным синдромом Х отмечаются: снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов. Сопут-ству-ющие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра.
Диагностика
Хотя нет общепринятого определения синдрома Х, его клиническая картина предполагает наличие треx признаков: 1) типичная стенокардия, возникающая при нагрузке (реже - стенокардия или одышка в покое), 2) положительный результат ЭКГ с нагрузкой или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах), 3) нормальные или несуженные (начальные изменения) коронарные артерии на ангиограмме.
Следовательно, синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.
У пациентов с болью в груди и «нормальными» коронарными артериями часто определяется артериальная гипертония, сочетающаяся и не сочетающаяся с гипертрофией желудочков. Гипертоническое сердце характеризуется эндотелиальной дисфункцией, изменениями ультраструктуры миокарда и коронарного русла и снижением коронарного резерва. Вместе или отдельно эти изменения ухудшают коронарный кровоток и могут вызвать стенокардию. В таких случаях основное значение имеет контроль артериальной гипертонии, позволяющий восстановить функциональную и структурную целостность сердечно-сосудистой системы.
С помощью адекватных провокационных проб (с ацетилхолином и др.) в клинике пытаются исключить спазм коронарных артерий. В определенных ситуациях, например, при наличии распространенного дефекта перфузии или очага асинергии стенки левого желудочка и ангиографически неизмененной артерии, возможно проведение интракоронарной эхокардиографии (внутрисосудистый ультразвук) для исключения обструктивных изменений сосуда. В таблице 1 приводятся рекомендации ЕОК (2006) по обследованию больных с классической триадой синдрома Х.
Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями и дисфункцией других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), некоторыми заболеваниями и клапанными аномалиями сердца - вазоспастическая стенокардия, пролабирование митрального клапана. Следует дифференцировать кардиальный синдром Х от кардиалгий, связанных с нарушением моторики пищевода, фибромиалгией и остеохондрозом.
Некоторые кардиологи считают, что дополнительно к типичным для стенокардии болям в грудной клетке и ишемическим изменениям ЭКГ (депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более) либо другим доказательствам поражения сердца (например, выявление преходящего дефекта миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с таллием-201), субэпикардиальные коронарные артерии должны быть ангиографически полностью неизмененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии имеют свои ограничения, поскольку известно, что коронарография может оказаться неинформативной (т.к. она не выявляет ранние атеросклеротические изменения в пределах артериальной стенки, недостаточно чувствительна при диагностике интракоронарного тромбоза, не помогает определить внутреннюю структуру бляшек и идентифицировать бляшки, склонные к разрыву и к изъяз-влению). В то же время и нагрузочная ЭКГ-проба у некоторых пациентов с синдромом Х может оказаться неинформативной из-за преждевременного ее прекращения на низкой нагрузке в связи с усталостью, появлением одышки или дискомфорта в грудной клетке. В этих случаях для выявления ишемии миокарда может применяться проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий или внутривенная проба с добутамином.
Было показано, что при кардиальном синдроме Х преходящие дефекты перфузии наблюдаются в областях, кровоснабжаемых малопораженными артериями. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия миокарда наряду с оценкой перфузии миокарда позволяет определить и параметры сокращения левого желудочках .
У некоторых больных выявляются локальные нарушения подвижности стенки сердца при стресс-ЭХО- кардиографии, магнитно-резонансном исследовании либо определяются нарушения метаболизма миокарда при позитронно-эмиссионной томографии. Внутрисо-судистое ультразвуковое исследование коронарных артерий имеет наибольшее значение как раз в тех случаях, когда при коронарографии выявляются нормальные или малоизмененные коронарные артерии. Оно позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, верифицировать бляшки сложной конфигурации, дать им количественную оценку, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии. Однако сложность методики, ее высокая стоимость, необходимость в высокой квалификации персонала препятствуют широкому применению этого ценного метода.
В таблице 2 показаны характерные признаки и план обследования больного с кардиальным синдромом Х.
Дифференциальный диагноз
Группа больных с кардиальным синдромом Х гетерогенна. Некоторые специалисты включают в нее пациентов с системной артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией или идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Однако большинство их них считает, что пациенты с мышечными мостиками, артериальной гипертензией, легочной гипертензией, клапанными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом должны исключаться из коронарного синдрома Х, так как в этих случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны. При диагностике рассматриваемого заболевания также должны быть исключены: пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия), пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке (например, мышечно-костные - остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.; нервно-психические - тревожно-депрессивный синдром и др.; желудочно-кишеч-ные - спазм пищевода, желудочно-пище-вод-ный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).
Кроме кардиального синдрома Х (микроваскулярной стенокардии), существует также метаболический синдром Х. Этот «мультиметаболический синдром» описывает комбинацию определенных клинических признаков и факторов риска ИБС: абдоминальное ожирение (индекс объема талии/бедер >0,85), гипертензия, нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2 типа, дислипидемия (гипертриглицеридемия и уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности). Объединяющими факторами для всех этих клинических состояний при метаболическом синдроме Х является гипертриглицеридемия и резистентность тканей к действию инсулина . К другим характеристикам этих пациентов относятся гиперурикемия, физическая пассивность и преждевременное старение. Однако оба описанных синдрома Х могут сочетаться у одного пациента.
Медикаментозное лечение
Недостаточное внимание кардиологов к рассматриваемой патологии не приводит к исчезновению проблемы. Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным, поэтому правильная медикаментозная стратегия может улучшить качество жизни пациентов и снизить финансовые затраты здравоохранения.
Применяют различные подходы к медикаментозному лечению (антиангинальные, препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.).
Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β -адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублин-гвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х . Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α 1-адреноблокатора празозина, L-аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина) .
В контролируемых исследованиях показано, что у больных стенокардией триметазидин статистически достоверно уменьшает частоту приступов стенокардии, увеличивает время до начала ишемии в ответ на физическую нагрузку, приводит к существенному снижению потребности в нитроглицерине, улучшает сократительную функцию левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией .
При лечении другими препаратами было показано, что имипрамин - антидепрессант с анальгетическими свойствами и аминофиллин - антагонист аденозиновых рецепторов улучшают симптомы у больных с кардиальным синдромом Х.
Гормональная заместительная терапия у женщин с кардиальным синдромом Х уменьшает боли в грудной клетке и улучшает функцию эндотелия . Эстрогены - антагонисты по влиянию на эндотелин-1, они способствуют расширению коронарных сосудов. Было показано улучшение эндотелиальной функции у женщин в постменопаузе при приеме 17 β -эстрадиола .
В исследовании Adamson D. и соавт. комбинированное лечение женщин в постменопаузе с кардиальным синдромом Х эстерифицированными эстрогенами с метилтестостероном в течение 8 недель приводило к значительному улучшению их психоэмоционального состояния, но не увеличивало параметры переносимости нагрузки и времени до появления стенокардии по данным тредмил-теста.
Однако контролируемые клинические исследования подтверждают, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочных желез может увеличиваться у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Хотя заместительная гормональная терапия может оказать благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, она также может привести и к существенным осложнениям. Поэтому рутинная гормональная терапия у женщин в постменопаузе не может быть рекомендована при хронических заболеваниях, в том числе и при кардиальном синдроме Х, а сами больные должны принимать активное участие в решении вопросов гормональной заместительной терапии. Тем не менее эта терапия может быть полезной в тех случаях, где доказана прямая взаимосвязь между дефицитом эстрогенов и кардиальным синдромом Х . При этом необходимо соблюдать осторожность при на-зна-чении подобных средств.
Статины у больных с гиперлипидемией улучшают функцию эндотелия, они уменьшают ишемию миокарда у больных с кардиальным синдромом Х.
В исследовании Г.Н. Соболевой и соавт. симвастатин в дозе 20 мг/сут. назначали 19 больным с коронарным синдромом Х. Препарат достоверно снижал уровень общего ХС (с 5,6 до 4,3 ммоль/л) и ХС ЛНП (с 3,4 до 2,3 ммоль/л), т.е. лечение приводило к достижению целевого уровня ХС ЛНП. Симвастатин снижал индекс атерогенности липидов и достоверно увеличивал толерантность к физическим нагрузкам (продолжительность велоэргометрической пробы до появления ишемии миокарда увеличилась с 8,3 до 9,7 мин.). Применение препарата проводило также к улучшению функционального состояния эндотелия сосудов (эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии по данным ультразвука высокого разрешения).
В другом исследовании на 42 больных (из них 35 женщин) было показано, что больные с кардиальным синдромом Х в среднем отличаются повышенным содержанием серотонина в плазме и тромбоцитах, снижением вазомоторной функции эндотелия по сравнению со здоровыми людьми, у них чаще (в 71% случаев) выявлялись различной степени выраженности нарушения перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томосцинтиграфии, отмечается высокий уровень тревожности и различной степени выраженности депрессивный синдром.
Благоприятное влияние симвастатина в группах больных ИБС на фоне коронарного атеросклероза улучшало показатели функции эндотелия и в других работах .
Дисфункция эндотелия характеризуется дисбалансом между сосудорасширяющими и сосудосуживающими медиаторами, действующими на сосудистую стенку. При этом, как правило, уменьшается количество вазодилататоров, к которым относится оксид азота (NO) и простациклин, и увеличивается количество вазоконстикторов - эндотелина-1 и ангиотензина II. На фоне приема статинов (Вазилип) улучшение функции эндотелия реализуется как опосредованно (через нормализацию липидного спектра крови), так и с помощью прямого воздействия на эндотелий, вследствие усиления сосудорасширяющих и снижения активности сосудосуживающих стимулов в стенке сосудов (вне зависимости от воздействия на липидный спектр крови). Доказано, что статины (Вазилип) обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия и тем самым способствовать нормальному вазомоторному ответу коронарных и периферических артерий. Причем лучший эффект в плане улучшения функционального состояния эндотелия сосудов наблюдался у пациентов с исходной более выраженной дисфункцией эндотелия.
Психологическое лечение может оказать благоприятный эффект у большого числа больных вне зависимости от того, имеются или нет органические факторы . Психологическое тестирование позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы, актуальное психическое состояние и особенности личности пациента (тревожность, депрессивные проявления). Коррекция поведения и характера больных, включая психотропные препараты, особенно эффективна на ранних стадиях заболевания.
В таблице 3 приводятся рекомендации ЕОК по антиангинальной фармакотерапии у больных с синдромом Х.
Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из-за низкого болевого порога . Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.
Прогноз. Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, ин-фаркт миокарда), встречаются крайне редко. Выжи-вае-мость при длительном наблюдении составляет 95-97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни. Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания. При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка . Однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.

Литература
1. Kemp H.G. Left ventricalar function in patients with anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973; 32: 375-376.
2. Kaski J.C., Rosano G.V., Collins P. et al. Cardiac syndromе X: clinical characteristics and left ventricular function; long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 807-814.
3. Саnnon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883-892. 9,10,11 (5,6,7)
4. Лупанов В.П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (коронарным синдромом Х). Русский мед. журнал 2005; № 14: 939-943.
5. Cavusoglu Y., Entok E., Timuralp B. et al. Regional distribution and extent of perfusion abnormalities, and the lung to heart uptake rations during exercise thallium-201 SPECT imaging in patients with cardiac syndrome X. Can J Cardiol 2005; 21(1):57-62.
6. Сергиенко В.Б., Саютина Е.В., Самойленко Л.Е. и соавт. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями. Кардиология 1999; № 1: 25-30.
7. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром.- М.: Медиа Медика, 2004.-168 с.
8. Григорьянц Р.А., Лупанов В.П., Хадарцев А.А. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца. - Тула. НИИ новых медицинских технологий. ТППО, 1996, т. 3, гл.5, 31-38.
9. Chierchia S.L., Fragasso G. Angina with normal coronary arteries: diagnosis, pathophysiology and treatment. Eur Heart J 1996; 17 (suppl. G), 14-19.
10. Nalbangtil S., Altintig A., Yilmaz H. et al. The effect of trimetazidine in the treatment of microvascular angina. Int J Angiol 1999 ; 8: 40-43.
11. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms. Eur Heart J 1998; 19: 250-254.
12. Yoshin H, Shinuzu M., Kita Y. et al. Effects of short-term aminophylline administration on cardiac functional reserve in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1547-1551.
13. Roque M., Heras M., Roig E. et al. Short-term effect of transdermal estrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in postmenopausal women with angina pectoris and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 139-143.
14. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. 17?-estradiоl therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1500-1505.
15. Adamson D.L.,Webb C.M., Collins P. Esterified estrogens combined with methyltestosterone improve emotional well-being in postmenopauasal women with chest pain and normal coronary angiograms. Menopause 2001;Vol.81, No 4: 233-238. 1
16. Kaski J.C. Cardiac syndrome X in women: role of oestrogen deficiency. Heart 2006; 92, suppl: iii5-9.
17. Соболева Г.Н., Ерпылова Е.А., Рябыкина Г.В. и др. Влияние симвастатина на показатели липидного обмена и толерантность к физической нагрузке у больных кардиальным синдромом Х. Атмосфера (Кардиология) 2005; № 3: 44-46.
18. Соболева Г.Н., Горельцева С.Ю., Федорова В.И. и др. Серотонин, психовегетативный статус, перфузия миокарда и функциональное состояние эндотелия при кардиальном синдроме Х. Кардиологический Вестник 2007; том II (XIX), № 1: 26-32.
19. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Суслова Т.Е. и др. Влияние 6-месячной терапии симвастати

Кардиальный синдром Х (КСХ) – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда (типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ) на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии . Риск развития данного патологического состояния выше у женщин, особенно в период постменопаузы. Кроме того, частота кардиального синдрома может быть выше при включении пациентов, имеющих психологические проблемы и нарушения порога болевой чувствительности .

Выживаемость пациентов с КСХ является хорошей, но образ жизни может значительно утяжелить течение заболевания. Однако в последнее время в некоторых исследованиях доброкачественность КСХ ставится под сомнение. Плохими прогностическими признаками могут быть эндотелиальная дисфункция, которая является признаком потери ацетилхолин-индуцированной коронарной вазодилатации у пациентов с болевым синдромом, и обратимые нарушения кровоснабжения миокарда на эмиссионной компьютерной томографии при нормальной коронарографии. Более чем у 50% пациентов с эндотелиальной дисфункцией в последующие 10 лет наблюдалось развитие ишемической болезни сердца (ИБС), подтверждавшееся ангиографией. В других исследованиях с использованием ацетилхолинового теста было также показано, что при эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов частота цереброваскулярных событий выше, чем у пациентов, имевших нормальные показатели. Исследование WISE показало, что у женщин с постоянным болевым симптомом в грудной клетке при коронарной болезни без обструкции коронарных сосудов более чем в 2 раза увеличен риск сердечно-сосудистых событий (включая острый инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) на протяжении 5,2 года наблюдения в сравнении с группой, не имевших болей .

Диагностика КСХ затруднена тем, что не существует достаточно надежных, широко доступных и атравматичных методов для выявления данного патологического состояния и эндотелиальной дисфункции. Диагностическая артериография может быть полезна только в исключении ИБС .

Лечение КСХ должно быть основано на патогенезе данного заболевания, так как большой выбор в арсенале врача часто приводит к недостаточно эффективной его терапии. Стандартная терапия лекарственными средствами, применяемыми для устранения ишемии, такими как нитраты, блокаторы кальциевых каналов (БКК),
β-блокаторы и активаторы калиевых каналов, используется с переменным успехом, поэтому для лечения требуются другие подходы .

Патофизиология КСХ

КСХ является гетерогенным синдромом и охватывает различные патогенетические механизмы (схема 1). В первую очередь у большинства пациентов наблюдается стенокардия, связанная с транзиторной ишемией миокарда, а эндотелиальная дисфункция – один из факторов, способствующих ее развитию. Предполагается, что эндотелиальная дисфункция в первую очередь связана с увеличенным образованием высокоактивных продуктов перекисного окисления (свободные радикалы). Также ее причиной могут быть такие предрасполагающие факторы, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет (СД), курение и т. д. Кардиальный вазоспазм также может быть одной из причин развития КСХ и являться одной из составляющих триады вместе с феноменом Рейно и мигренью. Пока не установлено, отличается ли патогенез КСХ при вазоспазме от патогенеза при эндотелиальной дисфункции. Существует также гипотеза, что оба механизма в той или иной мере могут одновременно быть ответственны за развитие патологии .

Данных о наследственной предрасположенности и о нарушении на молекулярном и клеточном уровне сегодня не существует.

Имеются данные, требующие подтверждения о том, что КСХ чаще встречается у людей, имеющих ген, кодирующий экспрессию рецепторов к гамма-интерферону и кинину (B1 и B2) в мононуклеарах периферической крови. Данные изменения могут приводить к нарушению регуляции микроциркуляции и, в свою очередь, к появлению клиники КСХ .

Миокардиальная дисфункция и ишемия

Эндотелий сосудов состоит из одного слоя клеток, выстилающего внутреннюю поверхность кровеносных сосудов и отграничивающего циркулирующую кровь от других слоев клеточной стенки. Эндотелий, кроме барьерной функции, играет роль в поддержании гомеостаза и на различные физические и химические раздражители способен продуцировать вазоактивные вещества, влияющие на тонус сосудов. Так, оксид азота является одним из факторов, вырабатывающимся эндотелиальными клетками и вызывающим вазодилатацию. Оксид азота, взаимодействуя с различными регулирующими факторами, тормозит воспалительные реакции, клеточную пролиферацию и тромбообразование .

Эндотелиальная дисфункция характеризуется неспособностью артерий и артериол к полноценной дилатации в ответ на адекватную стимуляцию, снижением биопригодности эндогенного оксида азота и увеличением уровня эндотелина-1 в плазме крови. Биопригодность оксида азота может быть связана в первую очередь с развитием ишемии миокарда, тогда как повышение уровня эндотелина-1 происходит в результате оксидантного стресса и повышения уровня эндогенного ингибитора оксида азота (сывороточного диметиларгинина). Однако необходимо отметить, что использование пищевых биодобавок с антиоксидантным действием хотя и улучшало эндотелиальную функцию, но не снижало частоту возникновения сердечно-сосудистых событий .

Недавно, Galiuto et al. в своем исследовании показали, что резерв коронарного кровотока значительно снижен в подгруппе пациентов с КСХ, у которых при тестировании с аденозином отмечалось возникновение болевого синдрома и депрессия сегмента ST на ЭКГ. В другом исследовании Lanza et al. также отмечали существенное снижение резерва коронарного кровотока у пациентов с КСХ и симптомами обратимых нарушений перфузии при ядерно-магнитно-резонансном исследовании в сравнении с больными, не имевшими признаков преходящей ишемии. В этом же исследовании были получены результаты, подтверждающие, что капиллярная дисфункция в результате эндотелиальных нарушений может быть ответственна за ишемию миокарда при КСХ .

Необходимо помнить, что многие пациенты с КСХ страдают на преходящие боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке и связанные с транзиторной миокардиальной ишемией, которая в свою очередь может быть обнаружена как с помощью обычной ЭКГ, так и более современных методов исследования (ядерный магнитный резонанс и др.) .

В некоторых исследованиях было обнаружено, что КСХ может сопровождаться метаболическими нарушениями. Так, Buffon et al. обнаружили, что при КСХ может значительно увеличиваться продукция кардиальных гидропероксидов с окислительными свойствами в коронарном синусе после стимуляции предсердий. Кроме того, было обнаружено увеличение уровня гидропероксидов и коньюгированных диенов, подобно пациентам с тотальной окклюзией коронарных артерий в результате баллонного расширения во время чрескожного коронарного вмешательства .

Воспалительная реакция и КСХ

Эндотелиальная дисфункция может быть также связана с системными воспалительными реакциями и, соответственно, повышением уровня С-реактивного протеина (СРП). В некоторых исследованиях было показано, что КСХ может сопровождаться повышением уровня СРП при исключении возможных инфекционно-воспалительных заболеваний в сравнении с пациентами контрольной группы без КСХ. Также было установлено, что существует значительная корреляция между высоким уровнем СРП и частотой ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании и с величиной депрессии сегмента ST при пробах с физической нагрузкой у пациентов с болевым синдромом и нормальной ангиографией. Существует также небольшое количество исследований, подтверждающих эффективность нестероидных противовоспалительных средств и стероидных гормонов при лечении КСХ. Кроме того, эффективность препаратов групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статинов при терапии КСХ может быть связана с их противовоспалительным действием .

Резистентность к инсулину и КСХ

Резистентность к инсулину наиболее часто встречается у пациентов с КСХ, чем другие лабораторные критерии. При сравнении основной группы (пациенты с КСХ) и контрольной гиперинсулинемия и повышенные уровни СРП при пробе на толерантность к глюкозе встречались достоверно чаще у представителей первой. Кроме того, у пациентов с КСХ уровень инсулина натощак был выше. В исследовании Bоtker et al. показали, что нарушение резистентности к инсулину у пациентов с КСХ возникает из-за дефекта транспорта глюкозы на мембране клеток. Более того, резистентность к инсулину может быть связана со сниженной активностью эндотелийзависимой вазорелаксации. Поскольку инсулин является ключевым компонентом в механизме пролиферации гладкомышечных клеток и возникновения вазоконстрикции, то может наблюдаться и и при КСХ .

В некоторых исследованиях также было установлено, что при СД образуется большое количество конечных продуктов усиленного гликозилирования, которые влияют на эластические свойства сосудистой стенки, повышая ее ригидность, а согласно результатам последних исследований при КСХ, отмечается увеличение ригидности артериальной стенки и толщины показателя каротидной интимы-медиа .

Влияние эстрогена

Как отмечалось ранее, КСХ чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом данная патология регистрируется чаще в период пре- и постменопаузы, как предполагается, это связано с дефицитом эстрогенов. В некоторых исследованиях подтверждается, что при использовании заместительной терапии были получены положительные результаты у женщин с КСХ: уменьшилась интенсивность и частота болевого синдрома, связанная с физической нагрузкой .

Клиника и диагностика КСХ

Среди больных с КСХ преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).

При инструментальном обследовании у существенной части пациентов обнаруживаются приходящие или стойкие нарушения проводимости (по типу блокады левой ножки пучка Гиса). При ЭКГ покоя во время приступа загрудинных болей, пробах с физической нагрузкой и 48-часовом мониторировании по Холтеру обнаруживаются признаки ишемической депрессии сегмента ST, превышающие 1,5 мм по амплитуде и 1 минуту по времени. Суточный профиль эпизодов ишемии показывает их высокую частоту в утренние и дневные часы; ночью и ранним утром ишемия встречается редко (как и у больных с ИБС). При нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl имеются типичные ишемические очаговые нарушения накопления препарата .

Лабораторно во время приступа выявляется накопление миокардиального лактата. При проведении дипиридамоловой пробы у больных не отмечается увеличение коронарного кровотока на уровне мелких коронарных сосудов, клинически это проявляется усилением выраженности ишемии, появлением болей в грудной клетке. Положительной является эргометриновая проба, причем при оценке сердечного выброса отмечается его уменьшение на фоне введения препарата.

Сегодня в качестве диагностических критериев выделяются :
типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.

Дифференциальный диагноз . При первом обращении больного с кардиалгией всегда возникает вопрос о дифференциальной диагностике этого состояния. На данном этапе важно правильно расспросить больного, выяснить особенности болевого синдрома и проанализировать, прежде всего, насколько они соответствуют типичным проявлениям стенокардии.

При сборе анамнеза стоит обратить внимание на возраст и пол больного, наличие факторов риска и профессиональных вредностей. Существенную помощь может оказать имеющаяся медицинская документация, указывающая на сопутствующую патологию (порок сердца, длительно сохраняющуюся анемию, тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и т. д.), которая способна симулировать клинику стенокардии. При объективном исследовании выявляются признаки, характерные для имитирующих стенокардию заболеваний: увеличение щитовидной железы, боль при пальпации области грудного отдела позвоночника, межреберных промежутков, плечевого сустава, изменение дыхательных шумов, тахикардия, аритмия, шумы в области сердца. Даже если на основании беседы с больным, изучения медицинской документации и объективного исследования вы убедились в том, что кардиалгия связана не с ИБС или КСХ, а с какой-либо иной причиной, не стоит пренебрегать дополнительными обследованиями, которые могут опровергнуть ваши данные.

План дополнительного обследования пациента должен включать:
общий анализ крови (исключение анемии, воспалительных изменений, которые могут быть связаны с латентно протекающей инфекцией, признаков активности ревматологического заболевания);
липидный спектр (определение вероятности атеросклероза);
уровень глюкозы натощак и/или при необходимости тест глюкозотолерантности (исключение СД как фактора риска развития ИБС);
острофазовые показатели (СРП, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген), ревматоидный фактор – для исключения ревматологической патологии;
исследования для исключения сифилиса;
стандартную ЭКГ и/или пробы с нагрузкой, холтеровское мониторирование;
рентгенографию грудной клетки (размеры сердца, легочные поля), которая позволяет исключить наличие пневмонии, туберкулезного процесса в легких, плевральных наложений;
при наличии признаков, указывающих на возможность выявления остеохондроза или другой патологии позвоночника, – рентгенографию грудного и шейного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, функциональные пробы;
эхокардиография – при наличии сердечных шумов, изменении размеров сердца при топографической перкуссии или по данным рентгенографии;
фиброгастродуоденоскопия – при наличии жалоб со стороны пищеварительной системы и одновременно жгучих болей за грудиной (для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для исключения иррадиирующих болей, вызванных холециститом, панкреатитом и др.;
коронароангиографию – проводится у пациентов, у которых окончательно нельзя исключить атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Перечисленные исследования в большинстве случаев позволяют точнее дифференцировать заболевания, входящие в «синдром болей в левой половине грудной клетки»; при этом исследования можно проводить по алгоритму оптимальной диагностической целесообразности. Иначе говоря, основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, следует составить план дальнейшего исследования (с учетом экономических затрат и уменьшения времени диагностики).

В качестве ориентира можно использовать алгоритм, представленный в схеме 2 . Задачей диагностического поиска в этом случае является разделение кардиальных и экстракардиальных причин болей; отправным методом проведения диагностики избрана ЭКГ (рутинная, нагрузочные пробы или холтеровское мониторирование), которая доступна в большинстве лечебных учреждений и отличается простотой в использовании и дешевизной. Обнаружение любых изменений на ЭКГ более чем в 90-95% случаев настораживает в плане кардиального генеза болевого синдрома (хотя стоит помнить и о возможности сочетания кардиальных и экстракардиальных причин), а их отсутствие убеждает в обратном. Далее необходимо разделить больных по возрасту и полу, после чего проанализировать наиболее вероятные кардиалгии в той или иной возрастно-половой группе и методы верификации диагноза. Эпидемиологический подход с учетом факторов возраста и пола существенно удешевляет и ускоряет процедуру дополнительного исследования.

Для уточнения экстракардиальной причины боли необходим поиск дополнительного синдрома, который осуществляется на основании жалоб больного, сбора анамнеза, а также минимального физикального исследования. После уточнения синдрома (патологии органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы и т. д.) круг диагностического поиска еще больше сузится.

Таким образом, при дифференциальной диагностике кардиалгий в качестве основных методов должны рассматриваться беседа с больным, физикальное исследование, ЭКГ (рутинная и мониторирование и/или нагрузочная), выделение ведущих синдромов с использованием принципа оптимальной диагностической целесообразности. Имеют значение эпидемиологические факторы (пол, возраст, курение) .

Текущие терапевтические стратегии

Бета-блокаторы

Препараты группы β-блокаторов можно рассматривать как средства первой лини для лечения пациентов с КСХ, в особенности у пациентов с симптомами, или с повышенной симпатической активностью, подтвержденной повышенным АД, в ответ на физическую нагрузку. В небольшом рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании в ответ на 7-дневный курс пропанололом отмечалось значительное уменьшение ишемических проявлений и восстановление сегмента при постоянном ЭКГ-наблюдении, тогда как в подгруппе, где назначался верапамил, положительной динамики не наблюдалось. Также в другом небольшом исследовании назначение атенолола снижало частоту эпизодов стенокардии, обратимой депрессии сегмента ST в ответ на нагрузку и улучшало показатели работы левого желудочка на доплерэхокардиографии у пациентов с КСХ. Также единственным методом, положительно влиявшим на клиническое течение КСХ, было назначение атенолола в сравнении с амлодипином и нитратами. В нескольких недавних исследованиях были достигнуты положительные результаты в лечении пациентов с КСХ при назначении невиболола (селективного β 1 -блокатора). Так, в исследованиях отмечалось восстановление резервного коронарного кровотока, усиление высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов .

Положительное действие данной группы препаратов связано с уменьшением частоты сердечных сокращений, потребления кислорода миокардом, антиишемическими эффектами и снижением повышенного адренергического тонуса, свойственного пациентам с КСХ.

Однако необходимо отметить, что в разных исследованиях подается различная статистика об эффективности β-блокаторов и составляет 19-60%.

Нитраты

Сегодня вопрос об эффективности нитратов у пациентов с КСХ является дискуссионным. Так, в ранних исследованиях было показано, что использование сублингвального приема нитратов купирует болевой синдром только у 42% пациентов с нормальной коронарной ангиографией. Bugiardini et al. в своем исследовании продемонстрировали положительный эффект от интракоронарного и сублингвального применения нитратов. Radice et al. также показали улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой и восстановление сегмента ST, но эти показатели были значительно хуже, чем у пациентов с ИБС. Также существуют результаты исследований, которые свидетельствуют, что показатели значения проб с физической нагрузкой могут ухудшаться у пациентов с КСХ при сублингвальном приеме нитроглицерина .

Таким образом, учитывая отсутствие результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований о применении нитратов у пациентов с КСХ, сегодня нельзя говорить об их эффективности у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и нормальной коронароангиографией .

Блокаторы кальциевых каналов

Данные по использованию БКК у пациентов с КСХ также противоречивы.

В небольшом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании терапия препаратами группы БКК (нифедипин и верапамил) значительно улучшала контроль над стенокардитическими болями и улучшала показатели проб с физнагрузкой. В другом неконтролируемом исследовании Montorsi et al. показали, что сублингвальное использование нифедипина на протяжении четырех недель снижало депрессию сегмента ST при физнагрузках, улучшало показатели коронарного кровотока по данным вазографии. Такие же результаты были получены при использовании дигидропиридина у пациентов с КСХ .

Однако дилтиазем не показал положительных эффектов у больных с КСХ. Такие же результаты были получены в рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании при использовании верапамила .

Никорандил

Активатор калиевых каналов – никорандил – обладает артериорасширяющими свойствами. В экспериментальных работах был показан антигипоксический эффект данного препарата на изолированной сердечной мышце. В дальнейших работах продемонстрированы антиишемический и кардиопротективный эффекты. Yamabe et al. показали восстановление кровоснабжения миокарда при внутривенном введении никорандила пациентам с ишемией миокарда и нормальной коронароангиографией. В другом рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании двухнедельная терапия никорандилом пациентов с КСХ приводила к исчезновению ишемических проявлений, восстановлению сегмента ST и улучшению проб с физнагрузкой в сравнении с группой плацебо .

Таким образом, никорандил является перспективным направлением для изучения и проведения терапии у пациентов с КСХ.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная терапия эстрогенами может оказывать положительное влияние при лечении КСХ у женщин в период пре- и постменопаузы. Однако ее использование может ограничиваться повышенным риском тромбообразования и рака молочной железы. Кроме того, существуют данные, что эффективность на начальных этапах лечения снижается при долгосрочной терапии .

Перспективные направления в лечении КСХ

С учетом новых данных о патофизиологии КСХ, а именно роли эндотелиальной дисфункции и оксидантного стресса, в настоящее время происходит пересмотр основных терапевтических подходов. Особенно перспективным является изучение влияния препаратов группы иАПФ и статинов. Бигуаниды и ингибиторы ксантиноксидазы также могут обладать антиишемическими эффектами и потенциально могут быть полезны у пациентов с КСХ. Кроме того, в настоящее время активно ведется разработка по использованию ивабрадина и триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией, однако их применение у пациентов с КСХ требует дополнительного изучения .

Ингибиторы АПФ

Согласно результатам большого количества исследований, препараты группы иАПФ улучшают эндотелиальную дисфункцию и могут оказывать положительное влияние при КСХ. Так, в рандомизированном слепом контролируемом плацебо исследовании X. Kaski et al. показали уменьшение депрессии сегмента ST, улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой у пациентов с КСХ и сниженным коронарным кровотоком. Эти результаты подтверждались другим небольшим двойным слепым трайлом с использованием цилазоприла. В двойном контролируемом плацебо исследовании Chen et al. также продемонстрировали, что при использовании эналаприла на протяжении восьми недель не только значительно улучшаются показатели проб с физической нагрузкой, но и резерв коронарного кровотока и уровень эндотелиального оксида азота у пациентов с КСХ .

Положительные эффекты использования иАПФ при КСХ связывают с восстановлением уровня эндотелиального оксида азота и сокращением соотношения l-аргинина и диметиларгинина (индекс системного метаболизма оксида азота).

Статины

Препараты группы статинов, кроме липидснижающего эффекта, обладают также рядом других действий. Одним из них является противовоспалительная активность и, как результат, положительное влияние на эндотелиальную функцию сосудов.

В рандомизированном слепом контролируемом плацебо исследовании Kayikcioglu et al. показана эффективность применения правастатина в дозе 40 мг у пациентов с КСХ. При этом отмечалось улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой и эндотелиальной функции (оценивалась по току на уровне плечевой артерии). Такие же результаты были получены в подобном исследовании Fabian et al. при применении симвастатина в дозе 20 мг на протяжении 12 недель при сравнении пациентов с КСХ, рандомизированных на основную группу и плацебо. В недавнем рандомизированном проспективном слепом контролируемом плацебо исследовании назначение комбинации аторвастатина (40 мг/сут) и рамиприла (10 мг/сут) на протяжении шести месяцев у пациентов с КСХ значительно улучшало качество жизни с нормализацией показателей проб с физической нагрузкой и результатов Сиэтлского опросника для больных со стенокардией.

Кроме того, отмечалось значительное улучшение показателей эндотелиальной функции сосудов и снижение антиоксидантной активности в сосудистой стенке. Таким образом, комбинация иАПФ и статинов может быть значительным шагом вперед в лечении пациентов с КСХ .

Метформин

Метформин обладает ангиопротекторными свойствами и может улучшать эндотелиальную функцию сосудов. В небольшом исследовании Jadhav et al., проводившемся у женщин с болью в грудной клетке и нормальными показателями коронарного кровотока при ангиографии без СД, применение метформина в дозе 500 мг 2 раза в день на протяжении восьми недель приводит к улучшению эндотелиальной функции капилляров при объединенной доплерографии и ионофорезе и уменьшению ишемии миокарда, по данным теста однообразного физического труда и депрессии сегмента ST, шкалы Duke и уровня боли в грудной клетке .

Аллопуринол

Аллопуринол – мощный ингибитор ксантиноксидазы, который широко используется с целью профилактики и лечения подагры, начиная с 1966 г. Также этот препарат исследовался на возможность ингибировать окисление
6-меркаптопурина и антитуморозную активность. Недавно были открыты его ангиопротекторные свойства независимо от выраженности снижения уровня мочевой кислоты и ингибирования ксантилоксидазы. В экспериментальных и клинических исследованиях были показаны свойства аллопуринола и его активного метаболита оксипуринола улучшать перфузию крови в ишемизированном миокарде, уменьшать тяжесть симптомов и проявлений хронической сердечной недостаточности и воспалительных изменений. Кроме того, аллопуринол может уменьшать потребность миокарда в кислороде .

Значимость оксидантного стресса в патогенезе КСХ подтверждается и данными недавно проведенных исследований, в которых уровень активности продуктов перекисного окисления напрямую коррелирует с риском развития сердечно-сосудистых событий. Хотя терапевтические стратегии, направленные на снижение активности продуктов перекисного окисления у пациентов с КСХ, показали свою ограниченную эффективность. Комбинированное использование препаратов иАПФ и статинов воздействует как на процессы перикисного окисления, так и на эндотелиальную функцию сосудов, что обеспечивает хорошие результаты лечения . Аллопуринол в больших дозах (600 мг/день) улучшает эндотелиальную функцию и снижает оксидантный стресс у пациентов с хронической сердечной недостаточностью независимо от воздействия на обмен мочевой кислоты. При этом эндотелиальная функция улучшалась в среднем на 143%, что значительно эффективнее, чем другие терапевтические стратегии. Эффективность аллопуринола при КСХ будет оценена в текущем исследовании APEX (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Другие перспективные направления

Немедикаментозное лечение пациентов с КСХ необходимо рассматривать только как дополнительное к медикаментозному. Так, в небольшом исследовании на протяжении восьми недель пациенты с КСХ выполняли тесты с физической нагрузкой на выносливость, при этом время выполнения физических нагрузок до появления болевого синдрома увеличивалось .

В некоторых исследованиях было доказано, что целенаправленные психологические программы по изменению образа жизни и поведения, имеют положительный эффект на уменьшение болевого синдрома, переносимость физической нагрузки .

Антидепрессант имипрамин обладает аналгетическими свойствами за счет висцеральных эффектов. Небольшие дозировки имипрамина уменьшали выраженность болевого синдрома у пациентов с нормальной коронароангиографией, но при этом не влияли на качество жизни пациентов .

Внутривенное болюсное введение l-аргинина снижает уровень эндотелина-1 и восстанавливает активность оксида азота, что в свою очередь приводит к нормализации эндотелиальной функции .

Заключение

КСХ представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате различных этиологических факторов с не всегда объяснимым патогенезом. Хотя в ранних исследованиях была показана доброкачественность течения КСХ, в настоящее время доказано, что более чем у 50% пациентов с КСХ на протяжении последующих 10 лет развиваются органические нарушения на уровне коронарных сосудов, подтверждающиеся ангиографически. Однако применение современных эффективных терапевтических стратегий, направленных на снижение оксидантного стресса и восстановление эндотелиальной функции, может значительно улучшить качество жизни и прогноз у пациентов с КСХ.

Список литературы находится в редакции.

Обзор подготовил В. Савченко.

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году . Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».

Приблизительно у 10-20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году . Этот синдром получил название «синдром Х (икс)» .

Кардиальный синдром Х - это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ).

Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:

С типичными загрудинными болями;

С положительными нагрузочными тестами;

С ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;

С отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.

В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия).

Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.

Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».
Причины кардиального синдрома Х:

Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико-инструментальных проявлений заболевания:

Увеличенная симпатическая активация;
. дисфункция эндотелия;
. структурные изменения на уровне микроциркуляции;
. изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.);
. повышенная чувствительность к внутрисердечной боли;
. хроническое воспаление;
. повышенная жесткость артерий и др.

Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.

Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа.

Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части - болевой синдром в груди атипичен.Симптомы кардиального синдрома Х:

В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).
Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра.
В качестве диагностических критериев кардиального синдрома Х выделяются:
. типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
. преходящая ишемическая депресси сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
. положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
. отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
. повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
. ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.

Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.

При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены:
. пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
. пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:

Мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.);
- нервно-психические причины (тревожно-депрессивный синдром и др.);
- желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.);
- легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.);
- латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.

Лечение кардиального синдрома Х:

Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.

Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.

Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β-адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1-адреноблокатора празозина, L-аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).

Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из-за низкого болевого порога. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.

Прогноз.

Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, ин-фаркт миокарда), встречаются крайне редко. Выжи-вае-мость при длительном наблюдении составляет 95-97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни. Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания. При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка, однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.