Разновидности целлюлита и рекомендации по борьбе с ним. Что такое целлюлит и как от него избавиться на разных стадиях? Индуративный целлюлит

Не все виды целлюлита одинаково полезны! Шутим. Но эта напасть проявляется на коже по-разному - причина в его происхождении. Вот основные виды «апельсиновой корки» на коже:

1. Вялый (адипозный, жировой) целлюлит

У вас преобладает жировой тип целлюлита, если:

• Вы – обладательница пышных форм;
• У вас есть пара лишних килограммов;
• Вы страдаете избыточным весом;
• Ваш целлюлит скорее рыхлый и мягкий. Он легко «растекается» при надавливании;
• Жир откладывается преимущественно в верхней части тела (на руках, животе и груди), чем в нижней (на бедрах);
• Вы часто испытываете стресс.

ЧТО ПРОИСХОДИТ: жировые клетки увеличиваются в размере.

ЧТО ВИДНО: бугорки мягкие, могут изменять свое положение. Часто такой целлюлит сопровождается пониженным тонусом мышц и кожи, а также чрезмерным весом. При надавливании на целлюлит вы не чувствуете никакой боли.

КТО СТРАДАЕТ: девушки, которые неправильно питаются и мало занимаются спортом.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ: основная причина – неправильное питание, провоцирующее отложение чрезмерного количества шлаков и жира, и отсутствие физической активности. Тонус кожи очень снижен.

Правильное питание:

Главное - исключить мучное и сладкое из своего рациона. Что касается сахара, то помимо лишних калорий он меняет структуру коллагена, Благодаря содержанию полезных жирных кислот соединительная ткань будет благодарна вам за введение в рацион жирной рыбы, оливкового масла и авокадо. Помните, что продукты эти очень калорийны, а при жарке масло утрачивает свою пользу. Впрочем, как и продукты, прошедшие «жесткую» тепловую обработку. Не жарьте продукты: они не только калорийны, но и богаты канцерогенами. Лучше готовить их на гриле. Стоит помнить, что при жарке морковь и свекла увеличивают свой гликемический индекс и также становятся опасны для ваших бедер.

Делайте ставку на пищу, богатую цинком (морепродукты, рыба, постное мясо, потроха, сухофрукты), медью (птица, яйца, креветки, шампиньоны, лимоны, груши и авокадо) и селеном (щавель, шпинат, цикорий, грибы, лук-порей, орехи). Эти три олигоэлемента благотворно воздействуют на метаболизм жировых клеток и останавливает процесс их размножения и роста.

Примерное меню:

Завтрак. Чтобы снизить уровень инсулина, возьмите два продукта из списка: 150 г обезжиренного творога, 1 яйцо, 50 г твердого сыра, 150 г фруктов, помидор, 100 г отварного куриного мяса. Добавьте к ним один ломтик цельнозернового хлеба и две столовые ложки отварного риса.

Чтобы стабилизировать уровень инсулина, делайте перекусы в 10 и 17 часов, даже если вы не испытываете голод. Вам в помощь: зеленый или травяной чай, кофе вкупе с одним любым продуктом из списка для завтрака, либо обезжиренный йогурт.

Ланч. Первое блюдо: 150 г сырых овощей или фруктов либо суп-пюре без картофеля. Второе блюдо: 150-200 г постного мяса (телятина, птица, дичь, потроха) или рыбы, либо три яйца.

Ужин: 150-200 тушеных или запеченных (без муки) овощей, приправленных нежирной сметаной. Гарнир (картофель, макароны из твердых сортов пшеницы) - не чаще одного раза в неделю. На десерт – яичный флан или фруктовый мусс.

Полезны будут БАДы из различных трав. Средства, в состав которых входят гриффония и дикий ямс, контролируют аппетит и ускоряют насыщение за счет выработки «гормона радости», серотонина. Препараты «оснащенные» вытяжкой из сосновой коры и экстрактом зеленого чая улучшают обмен веществ, восстанавливает тонус кожи и сокращают видимость «апельсиновой корки».

Спортивные нагрузки:

Практикуйте велопрогулки, ходьбу, греблю. Занимайтесь не реже трех раз в неделю, не менее 45 минут. Суть занятий в том, что после того, как организм израсходует свою энергию, он начнет черпать ее из жировых запасов, тем самым сокращая их. Помните, что жир сжигается не только во время тренировки, но и некоторое время после.

Упражнения для укрепления мышц бедер:

1. Лягте на бок, согните ноги. На выдохе поднимайте верхнюю ногу, выпрямляя ее и направляя носок максимально вниз. На вдохе опустите ногу. Повторите 15 раз, затем поменяйте ногу.

2) Встаньте на четвереньки. На вдохе поднимите одну ногу в сторону под прямым углом, выпрямляя ее, но не смещая таз. На вдохе опустите ногу. Повторяйте упражнение 10 раз подряд каждой ногой.

Косметические средства:

Выбирайте формулы кремов на основе кофеина (Cellu Destock, Vichy), карнитина и синефрина (интенсивный антицеллюлитный крем, Swisso Logical), экстрактов миндальных почек и кремния (Гель «Восхитительный силуэт», L’Occitane). Эти компоненты умело расщепляют жир. После нанесения средства совершите несколько надавливающих движений всей поверхностью ладони, подымаясь от щиколоток к бедрам. Массаж значительно усиливает действие кремов.

Процедурный кабинет:

Низкочастотный ультразвук деликатно и безболезненно растворяет жир. Эта процедура будет вдвойне эффективней, если сочетать ее с массажем. Жировые клетки также расщепляются с помощью введения кофеина (мезотерапия).

2. Твердый (фиброзный) целлюлит

ЧТО ПРОИСХОДИТ: нарушается строение подкожной клетчатки.

ЧТО ВИДНО: очень плотные комки на коже. Не изменяют свое положение. При надавливании на бугристые участки кожи может возникать неприятное ощущение (повреждение волокон коллагена и пережатие нервных пучков провоцируют боль при пальпации).

КТО СТРАДАЕТ: не зависит от активности и питания. Иногда - на фоне очень запущенного адипозного целлюлита.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ: основная причина твердого целлюлита – гормональные изменения. Вот почему при таком типе «апельсиновой корочки» следует на всякий случай проверить здоровье у врача.

Даже (особенно!) при фиброзной липодистрофии необходимо жестко выдерживать питьевой режим. Полтора-два литра чистой воды в день именно для вас куда нужнее, чем для девчонок с первой-второй стадией. Чем меньше вы будете пить, тем сильнее клетки будут запасать воду, тем ярче и заметнее будет отечность. Ну и, бонусом, нехватка энергии, замедленный обмен веществ, иссушенные волосы-кожа-ногти… При налаживании питьевого режима не пугайтесь, что первые несколько дней организм будет запасать воду. Не пугайтесь - просто перетерпите эти дни.
Помните о необходимости движения. Здоровое и красивое тело - не то, что лежит на диване и щелкает орешки. Вам необходимы физические нагрузки и правильное питание.
Не стоит пренебрегать процедурами. Помимо стандартного ухода за кожей, фиброзная липодистрофия потребует профессионального массажа (ручного моделирования фигуры). Массаж наверняка окажется болезненным. Возможно, даже очень. Но недолго. Болевые ощущения будут снижаться вместе с объемами.
Для получения положительной мотивации и визуального (хоть и кратковременного) уменьшения фиброзной стадии, вы можете пройти курс салонных процедур.

3. Отечный (водянистый) целлюлит

ЧТО ПРИСХОДИТ: появляется хроническая отечность.

ЧТО ВИДНО: надавите на кожу и отпустите. Ямка исчезла за 2-3 секунды? У вас нет этого целлюлита. Ямка сохранилась? Это отечность. Бугорки могут быть и твердыми, и мягкими.

КТО СТРАДАЕТ: женщины с нарушенным уровнем эстрогена.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ: из-за гормональных сбоев или неправильного водного и солевого режима, при котором происходит чрезмерная задержка влаги в тканях.

Этот целлюлит напоминает первый, но в тканях задерживается жидкость. Чаще всего «апельсиновая корка» возникает на ногах и развивается вместе с варикозным расширением вен. Может идти "под ручку" с первым или вторым видом целлюлита.

Отечный целлюлит - проблема не столько косметического, сколько медицинского характера.

При этой патологии изменение кожных структур вызывает застойные процессы в тканях и приводит к задержке жидкости в них.

Причины

Состояние жировой ткани зависит от работы лимфатической и кровеносной системы. Сосуды позволяют выводить лишнюю жидкость из тканей, ареолы снабжают их кислородом. Так осуществляется нормальный, здоровый липолиз. Неправильный образ жизни провоцирует нарушение обменных процессов в организме, в связи с чем образуется отечный целлюлит.

Основные факторы возникновения проблемы:

• • ускоренный рост жировых клеток;
  • дисбаланс между процессом выработки жира и его распадом;
  • патологии кровеносных сосудов, не дающие им полноценно выводить продукты распада из организма;
  • генетическая предрасположенность;
  • чрезмерное употребление жиров, копченостей;
  • пристрастие к алкоголю;
  • заболевания щитовидной железы;
  • отсутствие физических нагрузок;
  • употребление блюд, содержащих слишком большое количество соли и специй;
  • прием противозачаточных препаратов.

При неправильном приеме гормональных препаратов уровень эстрогена сильно превышает уровень прогестерона. Нарушение взаимосвязи между этими гормонами приводит к возникновению отечного целлюлита.

Специальные упражнения позволяют насытить ткани кислородом и улучшить обменные процессы в организме. При отечной липодистрофии будут полезны спортивная ходьба, езда на велосипеде и плавание.

Привести кожу в тону помогут следующие упражнения:

Боковые подъемы. Упражнение выполняется лежа на боку, голова опирается на согнутую в локте руку. Лежащую сверху нижнюю конечность поднимают максимально вверх, а затем возвращают в исходное положение. Сделайте 30 подходов на каждую сторну.
Разминка внутренней поверхности бедра. Лягте на бок. Делайте махи ногой, которая ближе к полу. Поднимайте ее как можно выше.
Разминка внешней поверхности бедра. Лягте на живот. Ноги поднимаются поочередно на максимальную высоту. Упражнение выполняется 15 раз для каждой ноги.
Занятие для укрепления ягодичных мышц. Человек стоит спиной к стулу и опирается на него руками. Делайте махи ногами минимум по 30 раз на каждую.
Велосипед. Лежа на спине, человек крутит педали в воздухе. Время выполнения упражнения неограниченно.

Салонные процедуры.

Устранить отечный целлюлит быстро и надежно позволят процедуры, выполняемые в салонах красоты:

• Эндермология. Во время процедуры оказывается воздействие на глубокие слои кожи. При помощи специальной насадки происходит захват тканей и их проработка специальными роликами.
• Лазерная липосакция. Суть метода – воздействие светового луча на подкожные жировые слои. В результате этого происходит испарение лишней жидкости из клеточных структур и ее вывод наружу. Процедуру выполняют каждые 4 года.
• Мезотерапия. Внутримышечно выполняются инъекции препаратами, которые помогают сжечь жир и выпарить лишнюю жидкость из тканей.
• Ультразвуковая терапия. Процедура позволяет сгладить проблемные участки тела за счет коррекции соединительной и жировой ткани, а также улучшения микроциркуляции в клетках.
• Субцизия . Используется для лечения запущенных стадий отечного целлюлита. Суть метода – отсечение аномальных разрастаний соединительной ткани.

Наиболее постоянным клиническим признаком ПТФБ служито тек с увеличением периметра пораженной конечности (сравнительно с интактной) на 3-3,5 см в конце рабочего дня при относительно благоприятном течении ХВН и до 8-10 см - при тяжелом.

После перенесенной тромботической окклюзии глубоких вен голени отек локализуется преимущественно в об­ласти стопы и лодыжек, подколенной вены - стопы и ниж­ней трети голени, бедренной вены - голени и нижней трети бедра, подвздошно-бедренной венозной магистрали - на всей конечности (в отличие от лимфостаза с преимуще­ственным отеком тыла стопы и пальцев с последующим гиперкератозом). После ночного отдыха с приподнятой конечностью отек сходит, и по утрам может определяться лишь пастозность тканей.

По мере прогрессирования ХВН зона отека расширя­ется в проксимальном направлении, при этом к утру отек сохраняется, хотя и несколько уменьшается при возвы­шенном положении конечности в течение ночи. В период менструации или беременности и в жаркое время года отек нередко нарастает.

В соответствии с выраженностью отека меняется ин­тенсивность своеобразного болевого синдрома: чувство распирания, тяжести, особой усталости в голени (нередко спарастезиямиили подергиванием отдельных мы­шечных групп), обостряется после длительного пребыва­ния на ногах (чаще вечером), несколько уменьшается при ходьбе, а исчезает после отдыха с возвышенным положе­нием конечности. .

При разрастании фиброзной ткани, замуровывающей сосудистый пучок, тягостные ощущения по ходу после­днего сохраняются даже в постели с приподнятыми ко­нечностями. Неприятные ощущения достигают степени болевого синдрома при сопутствующих невритах или вто­ричном плоскостопии, когда после продолжительной на­грузки на конечности появляется сверлящая боль в подо­швенной поверхности стопы.

В момент обследования боль появляется при надавли­вании в точке, находящейся чуть ниже и кпереди от внут­ренней лодыжки, и пальпации по внутреннему краю подо­швенной поверхности стопы, вдоль внутреннего края большеберцовой кости, по задней поверхности голени, в подколенной ямке или в скарповском треугольнике.

На пораженной конечности у большинства больных кон­статируют извилистую сеть расширенных поверхностных вен (преимущественно в системе большой подкожной вены. Нарушение проходимости магистральных вен таза проявляется расширением подкожных вен над лобком и в нижних отделах передней брюшной стенки. В вертикаль­ном положении на стопе и в области лодыжек можно за­метить у ряда больных необычные синеватые пятна, обра­зованные скоплением мелких подкожных вен. В горизонтальном положении с приподнятой кверху конечностью эти вены опорожняются, и кожные покровы приобретают рав­номерную окраску.

ПТФБ может протекать относительно благоприятно на протяжении ряда лет или быстро прогрессировать непос­редственно по завершении острого периода тромботической венозной окклюзии, в связи с чем трофические нару­шения кожи и подкожной клетчатки, патогомоничные для декомпенсации ХВН, выявляются уже через 1-2 года от начала заболевания. Медно-красная пигментация кожи переходит при этом в бурую или темно-коричневую, рас­полагается пятнами различной величины и формы на внутренней поверхности голени выше лодыжки или кольце­видно охватывает всю дистальную поверхность голени над лодыжками. Истонченная, лишенная волос, тусклая кожа не собирается в складку, теряет свою подвижность в отношении глубжележащих тканей и даже как бы припаивается к ним.

По мере развития фиброзного процесса болезненная при пальпации кожа и подкожная клетчатка области голеностопного сустава и нижней трети голени приобретает деревянистую плотность. Отек в дистальном отделе конечности спадает и на первый план клинической кар­тины выступает так называемый индуративный целлюлит. Этот синдром характеризуется широкой, пигментированной, идущей циркулярно над лодыжками фиброз­ной полосой, перетягивающей словно браслетом, нижнюю треть голени, и отечными тканями, нависающими над верхней границей индурации(симптом «перевернутой бутылки») .

В участках индуративного целлюлита возникает сухая или, чаще, мокнущая экзема с мучительным зудом, а при дальнейшем прогрессировании патологическогопро­цесса-трофическая язва с каллезными краями, плос­ким дном, покрытым вялыми грануляциями и скудным от­деляемым с неприятным запахом (вследствие длительно­го воспаления, в котором участвуют бактериальная и микотическая флора). Первоначально такая язва (диамет­ром 2 см и более) локализуется на внутренней поверхно­сти голени выше лодыжки, что позволяет дифференциро­вать ее от изъязвлений иного происхождения. В последу­ющем изъязвления могут распространиться по всей индуративной поверхности и циркулярно обхватывать го­лень по периметру .

Трофические язвы при ПТФБ отличаются очень упор­ным течением, заживают атрофическим беспигментным рубцом и легко возобновляются после расчесов, самых незначительных травм или вообще без видимых причин. Каждый рецидив заметно ухудшает состояние больного, астенизируя его не только за счет очередного воспале­ния, но и расстройств сна. Постоянная болезненность в области изъязвления становится почти нетерпимой, а об­щециркуляционные сдвиги проявляются одышкой, серд­цебиением, снижением работоспособности.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися отеками конечностей: врожденными аномалиями сосудов, артериовенозными аневриз­мами, болезнью Паркса - Вебера - Рубашова. Кожные дерматиты при ПТФБ дифференцируют с кожными забо­леваниями, индуративной эритемой, остеомиелитом, опу­холями костей и мягких тканей, саркомой Копоши, синд­ромом Марторелля и язвами другой этиологии .

Диагноз

Для постановки диагноза ПТФБ и выбора тактики лечения в условиях поликлиники большое значение имеют функциональные пробы, флеботонометрия, термометрия, капилляроскопия, УЗИ, а в условиях стационара - дистальная флебография, антеградная и ретроградная кавография, РНФСГ, лимфография, исследование свертывающей системы крови.

Автореферат диссертации по медицине на тему Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами

На правах рукописи

Березина Светлана Сергеевна

«АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНДУРАТИВНОГО ЦЕЛЛЮЛИТА УПАЩШГГОВСВЕНОЗНЬМИТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ»

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАН, РАМН, профессор Савельев Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. H.A. Бакулева РАМН Защита состоится « S» О/

200^/года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвилн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000). Вместе с тем, без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Наряду с этим, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Поэтому адекватное местное лечение играет одну из главенствующих ролей. Оно направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков её заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Присоединение инфекционно-воспалительных осложнений со стороны

окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации.

Острый индуративный целлюлит усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует 1-И уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Б.Н АЬгепЬок (1991). .Оно характеризуется индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; СПШйпс! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила её цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе

предоперационной подготовки к основному этапу лечения - хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

1.Изучить микробиологическую структуру воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2,Обосновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в 1-Й стадии раневого процесса.

З.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.Определить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C. Савельевым, хирургических отделениях и консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же

совместно с докггором биологических наук Колокольчиковой Е.Г. (патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новнзпа: Показана возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Практическая значимость: В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах

эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Публикации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений и флебологического консультативно-

диагностического центра при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -профессор А.П. Николаев).

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-И стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспапительного процесса в венозной язве и окружающих её тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учётом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

В основу настоящей работы положены результаты обследования 236 пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом. Из них 91 (38,6%) мужчин и 145 (61,4%) женщин. Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено на рисунке 1.

30-40 41-50 51-60 61-70 >71 Возраст

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст больных варьировал от 27 до 88 лет и в среднем составил 60,37 ±2,15 лет. Преобладали женщины - 61,4%, при этом большинство больных (65,7%) были пожилого и старческого возраста и только 81 (34,3%) пациентов находились в трудоспособном возрасте. Причиной ХВН в 67% случаев служила варикозная болезнь нижних конечностей, в 33% -посттромбофлебитическая болезнь.

Длительность существования язв была различной: от 1,5 месяцев до 5 лет (в среднем 6,8±1,9 месяцев). Почти у половины пациентов язвы образовались впервые - 43,2%, однократный рецидив язв отмечен у 35,1% больных, двукратный рецидив-у 16,1%, язвы рецидивировали более двух раз у 5,6% пациентов.

Площадь язвенного дефекта варьировала в пределах от 7,4 см2 до 38,7 см2. Средняя площадь язв составила 10,2±2,1 см2 (рис.2).

««¡¿¿те "■ Г""- имей®®--* V

0 4- 8 см. кв.

□ 8,1-10 см. кв.

□ 10,1-20 см. кв.

■ 20.1- 30 см. кв.

в Свыше 30 см. кв.

Рисунок 2. Площадь трофических язв.

Из сопутствующих заболеваний у 42% больных была выявлена артериальная гипертензия, в 22% - ишемическая болезнь сердца и в 7% -сахарный диабет. У 29% пациентов сопутствующих заболеваний не было.

Методы обследования

Всем пациентам было проведено тщательное клиническое обследование, включающее осмотр, оценку сосудистого статуса, анализ локализации и характера язвы, степени изменения периульцерозных тканей. Для их количественной оценки были использованы балльные и аналогово-визуальные шкалы.

Динамику раневого процесса и выраженность признаков острого индуративного целлюлита определяли по визуальному состоянию трофической язвы и окружающих её кожных покровов при помощи специальных бальных шкал. Степень выраженности дискомфорта, удобство применения и атравматичность перевязок оценивали сами больные. Для количественной оценки динамики заживления трофической язвы использовали метод компьютерной планиметрии.

С целью верификации характера и объёма поражения периферического сосудистого русла всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование. Оценку течения раневого процесса, а также адекватность лечебных мероприятий проводили при помощи цитологического исследования.

Бактериологическое исследование отделяемого язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Выросшие культуры идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора «CRYSTAL» (Becton Dickinson, USA). Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона (Pronadisa, Испания) дискодиффузионным методом.

Обобщенные данные по проведенным исследованиям представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характер и количество обследований

Вид исследования Количество исследований

Клинический осмотр, анкетирование 708

Ультразвуковое ангиосканирование 236

Микробиологическое исследование 622

Цитологическое исследование 502

Компьютерная планиметрия 372

Фотографирование язвы 472

Методы лечения

Всем пациентам, включённым в исследование, с целью купирования симптомов ХВН назначали флеботропные препараты (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев), обязательную эластическую компрессию нижних конечностей в виде трёхслойного бандажа, соблюдение диеты с большим содержанием белка и витаминов и ограничением соли.

В соответствии с поставленными задачами лечение пациентов, в зависимости от применяемого антимикробного средства, осуществляли в следующих группах:

I группа (п=30). Системная антимикробная терапия

А) 15 пациентам назначали перорально прием амоксициллина/ клавулановой кислоты (амоксиклав) по 1000 мг 2 раза в сутки, местно -марлевые повязки с растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина или 0,01% раствор мирамистина)

Б) 15 пациентов получали перорально левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки, местно на язву - марлевые повязки с растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина или 0,01% раствор мирамистина)

II группа (п=70). Местная антимикробная терапия

А) 15 пациентам на язву и изменённую кожу наносили бацитрацин+неомицин (банеоцин) в виде мази.

Б) У 30 больных местно использовали эпланол в виде мази или раствора.

В) 10 пациентам язву и изменённую кожу обрабатывали антисептическим раствором бнгуанида полигексанидя (лавасепт).

Г) У 15 человек местное лечение проводили при помощи серебросодержащего раневого покрытия Sorbsan Silver.

III группа (n=9).

В её состав вошли пациенты из I и II групп, обозначенных выше, которым в процессе лечения проводилась как местная так и системная антимикробная терапия:

а) 2 больным на фоне проведения системной антимикробной терапии дополнительно местно применялись антибактериальные мази (фуцидин, бактробан).

б) 3 больных получали местную (мазь банеоцин) и системную антибактериальную терапию.

в) 4 пациентам наряду с местным лечением раневым покрытием Sorbsan Silver проводилась системная антибактериальная терапия (амоксиклав по 1 ООО мг 2 раза в сутки).

Контрольная группа (п=36) - для лечения этих больных использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, 10% метилурациловая мазь) и растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина). Окружающую изменённую кожу вокруг язвы обрабатывали 3% борным спиртом, увлажняющим кремом.

Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно (при выраженной экссудации - 2-3 раза в день, при умеренной экссудации, появлении островков грануляционной ткани - 1 раз в день).

У 100 пациентов с венозными трофическими язвами было выполнено однократное бактериологическое исследование с целью изучения микробиологической структуры венозных язв. У 80 из них раневой процесс был осложнен острым индуративным целлюлитом, у оставшихся 20 -перифокальным дерматитом.

Результаты и обсуждение

Результаты нашей работы позволили определить микробиологическую структуру венозных трофических язв. Всего выделено 268 штаммов микроорганизмов (табл. 2).

Таблица 2. Микробиологическая структура венозных трофических язв

Вид микроорганизмов Число выделенных штаммов, п (% от общего числа)

Staphylococcus aureus 127 (47,4)

Staphylococcus epidermidis 16(5,1)

Staphylococcus saprophytics 2(0,8)

Streptococcus haemoliticus 5(1,9)

Acinetobacter baumanni 5(1,9)

Enterobacter aerogenes 2 (0,8)

Corynebacterium jeikeium 4 (1,5)

Escherichia coli 12(4,5)

Enterobacter cloacae 4(1,5)

Proteus mirabilis 43(16,0).

Pseudomonas aeruginoza 35(13,1)

Sternotrophomonas maltophilia 2(0,8)

Pseudomonas fluorescens 2(0,8)

Enterococcus faecalis 7 (2,6)

Klebsiella pneumoniae 1 (0,4)

Corynebacterium bovis 1 (0,4)

Всего 268 (100,0)

Грамположительная флора составила 60,8% выделенных штаммов с преобладанием Staphylococcus aureus (47,4% от общего числа выделенных штаммов), грамотрицательная - 39,2%, представленная в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%.

Следует отметить, что результаты микробиологического исследования трофической язвы и окружающих её кожных покровов совпадали в большинстве случаев - 83,9% (198 больных).

Из всех обследованных больных у 212 (90%) пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры. В 24 (10%) наблюдениях выделялись ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто встречался Staphylococcus aureus в сочетании с Proteus mirabilis (8), Pseudomonas aeruginoza (5), Enterobacter cloacae (3), Corynebacterium jeikeium (1), Escherichia coli (2), с Pseudomonas aeruginoza и Proteus mirabilis (1); Proteus mirabilis в сочетании с Pseudomonas aeruginoza (2) и Escherichia coli (1); Enterobacter cloacae со Staphylococcus epidermidis (1).

На основании полученных данных мы попытались установить зависимость микробного спектра венозных язв и его изменения от ряда факторов, влияющих на течение раневого процесса (возраст, пол больных, сопутствующие заболевания, длительность язвенного анамнеза, площадь язвенного дефекта, наличие осложнений раневого процесса, характер предшествующего местного лечения, системной антибиотикотерапии венозных язв и др.).

В результате проведенного исследования оказалось, что у пациентов старше 60 лет микрофлора венозных язв в основном была представлена Staphylococcus aureus, находящимся в монокультуре - 44,8% случаев, грамотрицательные микроорганизмы составили 28,4% от общего числа штаммов, выделенных в монокультуре у этой возрастной группы пациентов. У больных более молодого возраста золотистый стафилококк идентифицирован только в 1/3 наблюдений (33,3%), при этом отмечено увеличение роста грамотрицательной флоры, представленной в основном Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginoza - (38,3%). Характерно, что микробные ассоциации у пожилых больных встречались в 12,3% случаев, в то время как у людей молодого и среднего возраста в 2 раза реже - 6,2%. Микрофлора на поверхности язв у женщин присутствовала в среднем в 2 раза чаще, чем у мужчин, что в первую очередь можно объяснить превалирующим числом пациентов женского пола, включенных в исследование (61,4%). Однако, патогенный золотистый стафилоккок и

синегнойная палочка встречались чаще у мужчин - 46,2% и 13,2% наблюдений (р>0,05).

Сравнительный анализ раневой микрофлоры, выделенной из венозных трофических язв на почве варикозной и посттромбофлебитической болезни не выявил существенных качественных изменений в видовом составе возбудителей. Вместе с тем, имелись статистически достоверные различия в характере микробиологической структуры у пациентов с различной площадью язв. Результаты микробиологического исследования свидетельствовали о том, что основными микроорганизмами, присутствующими на поверхности венозных язв малых размеров (до 10 см2) являются Staphylococcus aureus (33,8%) и Proteus mirabilis (9,9%), с поверхности язв средних размеров (от 10 до 20 см2) наиболее часто встречались грамположительные бактерии, а именно патогенный Staphylococcus aureus, частота выделения которого увеличилась в 2 раза (51,2%), грамотрицательные микроорганизмы были представлены Pseudomonas aeruginoza (13,1%) и Proteus mirabilis (17,9%).

Для венозных язв площадью более 20 см2 было характерным увеличение выделения грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, по-прежнему сохранялась высокая частота обнаружения золотистого стафилококка - 43,2% и синегнойной палочки - 11,1% (р<0,05). Соотношение микробных ассоциаций при этом было практически одинаковым.

Изучение нами видового состава микрофлоры у пациентов, страдающих венозными трофическими язвами с различной давностью язвенного анамнеза, показало, что в большинстве случаев с поверхности язв, существующих до 6 месяцев, выделяется стафилококк (чаще коагулазоположительный) - 46,1% наблюдений. В более поздние сроки (анамнез наличия трофической язвы от 6 месяцев до 1 года) отмечена некоторая тенденция к увеличению контаминации язвенной поверхности золотистым стафилококком (54,8%), а также грамогрицательной

микрофлорой (26,9%). Несколько другая картина была выявлена при бактериологическом исследовании у больных с длительно незаживающими венозными трофическими язвами (наличие открытой язвы более одного года). Основными микроорганизмами, выделяющимися с язвенной поверхности в этих случаях являлись грамположительный Staphylococcus aureus (20%), грамотрицательные Proteus mirabilis (33,3%), и Pseudomonas aeruginoza (26,7% случаев). Превалирующее количество микробных ассоциаций встречалось у пациентов с относительно недавно открывшимися язвами (длительность язвенного анамнеза от 2 до 4 месяцев) - 12%. В более поздние сроки наблюдалось уменьшение частоты выделения ассоциативной флоры до 1,9%. Интересно, что на поверхности длительно незаживающих венозных язв вновь выявлена тенденция к увеличению частоты выделения ассоциаций микроорганизмов - 20% (р<0,05).

При первичных микробиологических исследованиях нами были выявлены определенные различия в качественном составе микрофлоры у пациентов, которым ранее проводилось лечение. Доминирующей флорой являлись грамположительные микроорганизмы, при этом более чем в половине случаев (50,9%) выделялся Staphylococcus aureus. В 22(10%) случаях у пациентов, получавших предшествующую терапию были выявлены ассоциации микроорганизмов, в то время как у больных, обратившихся за помощью впервые - всего лишь в 2 наблюдениях. Преобладание ассоциативных штаммов было связано со значительным удельным весом больных с длительным язвенным анамнезом, которые ранее получали лечение. Следует отметить, что у пациентов, которым в других медицинских центрах проводилась антимикробная терапия (в том числе системная), а также местное лечение препаратами коллоидного серебра, напряжённость микробной контаминации венозной язвы была достоверно ниже и в среднем составила 104-105 КОЕ/мл. У больных не использовавших антибиотики и антисептические растворы, с поверхности язв выделялась

микрофлора с достаточно высоким уровнем бактериальной контаминации -107-108 КОЕ/мл (р<0,05).

Анализируя результаты микробиологических исследований нами отмечено, что присутствие патогенного золотистого стафилококка у пациентов с наличием сопутствующей патологией наблюдалось в 2 раза чаще (67,9%), чем у больных не имевших сопутствующих заболеваний (р<0,05). Обращало также внимание, что значительная доля микробных ассоциаций (62,5%) наблюдалась у больных, страдающих сахарным диабетом. У пациентов, не страдавшими сопутствующими заболеваниями, микрофлора язв в 80,9% наблюдений была представлена условно-патогенными микроорганизмами.

Нами выявлены также существенные различия в микробной структуре венозных язв в зависимости от стадии и превалирующих клинических признаков течения раневого процесса. Так в I стадию раневого процесса, характеризующуюся наличием на язвенной поверхности сливкообразного гноя, мутного выпота с нитями фибрина, обильным раневым отделяемым, микрофлора в основном была представлена золотистым стафилококком (53,2% наблюдений). В случае язв с умеренной экссудацией, содержащих на своей поверхности плотные светло-коричневого цвета участки некроза со скудным налетом фибрина, единичные островки грануляционной ткани, наиболее часто высевались протей, кишечная палочка и стрептококк (84% случаев). Присутствие в язвенном дефекте синегнойной палочки сопровождалось обильной гнойно-фибринозной экссудацией, иногда сине-бирюзового цвета с неприятным, порой зловонным запахом, грануляции были единичными бледно-розового цвета.

Трофические язвы во II стадии раневого процесса со скудной экссудацией, прозрачным серозным или сукровичным отделяемым без запаха, наличием сочной практически полностью заполняющей раневую поверхность грануляционной тканью при отсутствии воспалительных осложнений процессов заживления содержали на своей поверхности

условно-патогенную флору, представленную Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophytics, Enterobacter aerogenes, Acinetobacter baumanni, Corynebacterium jeikeium и др.

У 209 пациентов с венозными язвами с выраженной местной клиникой острого индуративного целлюлита в виде гиперемии кожных покровов, индурации периульцерозных тканей, местным повышением температуры, сильным болевым синдромом на фоне серозного, сукровичного или гнойного отделяемого в 88,5% случаев высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Proteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. При этом напряжённость микробной контаминации превышала критический уровень (105-106 КОЕ/мл) и в отдельных случаях достигала Ю8КОЕ/мл.

С поверхности язв и окружающих кожных покровов у 20 (8%) пациентов с наличием признаков перифокального дерматита в 75% наблюдений была выявлена условно-патогенная грамположительная флора -Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophytics, Enterococcus faecalis, Corynebacterium jeikeium.

Антимикробную терапию проводили с учётом полученных данных об имеющейся микробиологической структуре венозных трофических язв и окружающих её тканей у больных ХВН (С6 по классификации СЕАР), осложнённой острым индуративным целлюлитом. Было исследовано два её варианта: системное и местное антимикробное лечение.

Нами была сформирована группа из 30 пациентов, в которой выделены 2 подгруппы. В первую были включены 15 пациентов, которые получали антибиотик широкого спектра действия амоксициллин/клавулановую кислоту (амоксиклав) по 1000 мг 2 раза в сутки. Пациентам второй подгруппы (15 человек) также перорально назначали антибактериальный препарат левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки. В обеих группах местно применяли стандартную терапию: поверхность язвы и окружающую её

кожу обрабатывали антисептиками: 0,02% раствором хлоргексидина, 3% раствор борного спирта. Результаты лечения по критерию динамики острого индуративного целлюлита представлены на рисунке 3.

Через 10 дней лечения явления острого индуративного целлюлита были купированы у 66,7% больных, получавших амоксициллин/ клавулановую кислоту (амоксиклав) и у 60% пациентов, пролеченных левофлоксацином (таваник). В группе стандартной терапии этих результатов удалось добиться только у 16,6% пациентов (р<0.05).

"Амоксиклав

"Контроль

Дни лечения

Рисунок 3. Динамика регресса клинических симптомов острого индуративного целлюлита в процессе лечения.

По мере регресса клиники острого индуративного целлюлита, болевой синдром, как один из его ведущих клинических симптомов, был купирован в среднем у 60% пациентов, получавших пероральные антибактериальные препараты, в то время как в контрольной - лишь у 11% больных (р<0,05).

При анализе результатов микробиологического исследования по окончании лечения у пациентов, получавших системную антибактериальную терапию, наблюдалась положительная динамика в изменениях количественного и качественного состава микрофлоры венозных язв, которая была более выражена у больных, получавших Таваник. В контрольной группе за такие же сроки существенной положительной динамики в

характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры не отмечено (табл.3).

Вместе с тем, у двух пациентов напряжённость микробной контаминации оставалась высокой, что наряду с сохраняющимися признаками местной воспалительной реакции со стороны язвы и окружающих тканей потребовало продления системной антибактериальной терапии до 14 дней и усиления местной терапии с помощью антибактериальных мазей (фуцидин, бактробан). Через две недели в результате проведенного лечения удалось достичь очищения язвы от гнойно-фибринозных тканей, появления сочных грануляций по всей поверхности язвенного дефекта и полностью купировать явления острого индуративного целлюлита.

Таблица 3. Результаты микробиологического исследования

через 10 дней лечения

Изменение состава микрофлоры Число наблюдений (п,%)

Амоксиклав п=15 Таваник п=15 Контрольная группа п=36

Бактериальная контаминация ниже критического уровня 4 (26,7%) 5 (33,3%) 6(16,7%)

Полная бактериальная элиминация 4 (26,7%) 6 (40%) 3 (8,3%)

Смена на условно-патогенную флору 5 (33,3%) 3 (20%) 7 (19,4%)

Смена St. epidermidis на St. aureus 1 (6,7%) - 10(27,8%)

Бактериальная контаминация выше критического уровня 1 (6,7%) 1 (6,7%) 10 (27,8%)

В процессе лечения при контрольном цитологическом исследовании через 10 дней у 80% больных основной группы выявлено уменьшение числа лейкоцитов, увеличение гистиоцитарных элементов, фибробластов, макрофагов с признаками фагоцитоза, тип циторгаммы изменился на воспалительный и воспалительно-регенераторный. У больных контрольной

группы существенного положительного сдвига цитограмм к концу лечения выявлено не было. У подавляющего большинства пациентов (64%) сохранялись некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм.

Антибактериальный препарат для местного применения бацитрацин/неомицин (банеоцин), содержащий в своём составе неомицин сульфат и бацитрацин-цинк, был нами использован в виде мази для лечения венозных язв в I стадии раневого процесса, осложнённых острым индуративным целлюлитом у 15 больных в течении 7 дней. Его применение у 9 (60%) пациентов способствовало регрессу симптомов воспаления как в самой язве так и со стороны окружающих кожных покровов: купированы отёк и гиперемия перифокальных тканей, язвы очистилась от гноя, фибрина и некротических тканей, появились участки грануляций розового цвета (2 балла). Цитологически у 60% больных выявлено снижение количества деструктивных нейтрофилов, появление фибробластов и признаков завершенного фагоцитоза, тип цитограммы соответствовал воспалительному.

Напряжённость микробной контаминации к 7 суткам лечения ниже критического уровня отмечена у 6(40%) пациентов, полная бактериальная элиминация - у 4(26,7%) больных. У 2(13,3%) больных произошла замена патогенных штаммов на условно-патогенные. В 3 наблюдениях выявлена отрицательная динамика в виде роста напряжённости контаминации с 106 до 108 КОЕ/мл, усиления признаков местного воспаления. Это потребовало продления местного лечения и дополнительного назначения системной антибактериальной терапии (амоксиклав 1000 мг 2 раза в день) с учётом вида и чувствительности выделенных микроорганизмов в течение ещё 7 дней. Подобная тактика позволила добиться снижения количества микробных тел в 1 мл экссудата до 104 КОЕ/мл и регресса явлений острого индуративного целлюлита у этих пациентов.

Нами изучено также влияние антисептического препарата Эпланол (в виде мази и раствора) на течение раневого процесса и купирование острого

индуративного целлюлита у 30 пациентов с венозными трофическими язвами. Было обнаружено, что уменьшение болевого синдрома в области язвы через 14 дней применения препарата Эпланол наблюдалось у 22 (73,3%) больных, признаки острого индуративного целлюлита купированы у 12 (46,2%) больных. В контрольной группе в этот же период эти явления уменьшились только у 11,1% человек (р<0,05).

Несмотря на то, что полного закрытия трофической язвы к 14 суткам лечения не произошло ни у одного пациента, достоверно отмечалось снижение напряжённости бактериальной контаминации язвенной поверхности и окружающих кожных покровов благодаря бактерицидной активности этилкарбитола и бактериостатическому эффекту гликолана и триэтиленгликоля в отношении грамположительных и грамогрицательных бактерий. Подтверждением этому явилась динамика бактериологических посевов. Так в результате применения Эпланола в качестве местного лечения к моменту окончания исследования у 10 больных (33,3%) наблюдалась элиминация микроорганизмов, снижение степени микробной обсемененности с 107"9 до 103"4 КОЕ/МЛ у 8 (26,7%) больных, у 12 (40 %) произошло изменение качественного состава микробной структуры - в подавляющем большинстве случаев на условно-патогенную и сапрофитную флору (10 больных), у двух пациентов произошла смена условно-патогенной флоры на З^аигеиБ.

10 пациентов с венозными трофическими язвами, осложнёнными острым индуративным целлюлитом, было пролечено с помощью антисептического препарата бигуанида полигексанида (Лавасепт) в виде 0,2% раствора. В результате проведенного лечения добиться полного очищения язвенной поверхности через 10 дней удалось у 4(40%) больных, образование грануляционной ткани у них отмечалось по всей поверхности язвы (4 балла). Вместе с тем, у оставшихся 6 (60%) пациентов также имелась положительная динамика в течении раневого процесса, которая проявлялась в уменьшении степени экссудации, болевого синдрома, некротические ткани

на поверхности язвы стали более рыхлыми и легко удалялись, грануляции частично (2 балла) заполняли раневую поверхность. Болевой синдром в язве к концу лечения отсутствовал у 90% пациентов. Признаки острого индуративного целлюлита были купированы у 80% больных. Бактерицидная активность Лавасепта была подтверждена на основании результатов микробиологического исследования, полученных в конце лечения. Прежде

всего, это выражалось в снижении напряжённости бактериальной контаминации язвенной поверхности с 106-107 до 102-103 КОЕ/мл. Эти изменения были отмечены у 7 больных. У остальных 3 пациентов к завершению исследования результаты микробиологического исследования были отрицательными, при этом язвенная поверхность полностью очистилась от гнойно-фибринозного налета и была выполнена грануляционной тканью.

Лечение инфицированных трофических язв, особенно с обильной экссудацией, нередко тормозящей процесс регенерации и ухудшающей состояние окружающих тканей, представляет особую сложность. Применение в таких случаях традиционных местных антибактериальных средств проблематично, прежде всего, из-за развития антибиотикорезистентности штаммов микроорганизмов к этим препаратам, отрицательными свойствами влажно-высыхающих марлевых повязок и, вследствие этого, неэффективностью лечения. Альтернативным вариантом местного лечения в таких случаях служит применение современных раневых покрытий с включением в них различных антимикробных средств, в частности, серебра, которое более эффективно воздействуют на патогенную микрофлору. Даже при длительном применении подавляющее большинство патогенных микроорганизмов сохраняют высокую чувствительность к препаратам серебра (Barry Wright J. et а], 1998; Percival et al, 2005).

В связи с этим, нами была изучена клиническая эффективность серебросодержащего раневого покрытия Sorbsan Silver у 15 пациентов с

венозными трофическими язвами в I стадии раневого процесса, осложненными острым индуративным целлюлитом.

Через 2 недели лечения раневым покрытием Sorbsan Silver отмечено полное очищение язв от фибринозно-гнойных наложений у 13 (80%) больных. В среднем на 6-7 сутки лечения некротические ткани становились поверхностными и скудными, появлялись яркие грануляции, сохранялась умеренная, а у ряда больных сильная экссудация. К 8 суткам у 46% больных отмечалось образование грануляционной ткани по всей поверхности язвы (4 балла), у 40% пациентов - лишь часть ее (2 балла), а к 14 дню лечения этот показатель достигал 73%. Выраженных признаков эпителизации за этот период во всех случаях выявлено не было. Лишь у 4 (26%) пациентов в среднем к 12-13 суткам лечения определялась краевая эпителизация (2 балла).

Явления острого индуративного целлюлита к 14 дню исследования были купированы у 8 (53,3%) больных.

В одном наблюдении существенной динамики в течении раневого процесса отмечено не было: раневая поверхность была покрыта гнойно-фибринозным налетом, грануляции отсутствовали. В экссудате определялясь синегнойная палочка в концентрации 108 КОЕ/мл. У 3 больных к 14 суткам лечения грануляционная ткань частично заполняла язвенный дефект, однако сохранялись умеренные фибринозные наложения на его поверхности, а при микробиологическом исследовании напряжённость микробной контаминации увеличилась с 105"6 до 107 КОЕ/мл. Клинически регресса явлений острого индуративного целлюлита у этих пациентов не наступило. Эти обстоятельства заставили нас продлить сроки местного лечения и усилить антимикробную терапию с помощью системного назначения амоксиклава по 1000 мг 2 раза в день. Эта тактика в течение дополнительных 7 дней лечения способствовала полному купированию местного инфекционно-воспалительного процесса как в самой язве так и в окружающих её тканях (исчезновению гиперемии, индурации, отёка

существенному уменьшению болевого синдрома), переходу раневого процесса во II стадию.

Полного закрытия трофической язвы не произошло ни у одного пациента. В месте с тем, у всех них была отмечена определенная динамика, отражающая антисептическое действие повязок Sorbsan Silver. Так в процессе лечения к моменту окончания исследования у 4 больных (26,7%) наблюдалась полная" элиминация микроорганизмов. Уменьшение обсеменённости раневой поверхности патогенной и условно-патогенной флорой ниже критического с ¡О7 - 108 до 104 - 105 КОЕ/мл отмечено у 5 больных (33,3%). У 2 (13,3%) больных произошла сменой условно; патогенных Cor. jeikeium и Е. cloacae на патогенный St. aureus. Увеличение количественного состава микрофлоры к концу лечения с 105"6 до 107 КОЕ/мл зафиксировано в 3 случаях (20%). У 1 пациента в течение исследования существенной динамики в качественной и количественной характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры зафиксировано не было

Значительных изменений претерпели данные цитологических исследований отпечатков с поверхности трофических язв. Если в начале лечения в подавляющем проценте случаев преобладал некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограмм (93,3%), то на 8-10 сутки доминировал воспалительный - 60% случаев, а к 14 суткам - воспалительно-регенераторный тип - 73,3%.

Поскольку к концу наблюдений среди пациентов исследуемых групп у 9 больных сохранялись признаки местной воспалительной реакции в язве и полностью добиться регресса явлений острого индуративного целлюлита не удалось, что в итоге потребовало продления сроков антимикробной терапии, нами был проведен анализ причин, пролонгировавших течение локального инфекционно-воспалительного процесса.

Нами выявлено, что ipynna больных, у которых лечение острого индуративного целлюлита в течении 7-10 дней оказалось неэффективным, была представлена пациентами, возраст которых был более 70 лет,

длительность существования венозной язвы составляла свыше 6 месяцев, а площадь язвенного дефекта превышала 20 см2. Кроме того, эти пациенты имели отягощенные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение) (табл.4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с острым

индуративным целлюлитом (ОИЦ) в процессе лечения

Параметры сравнения Купирование ОИЦ N=91 Лечение ОИЦ неэффективно N=9

Кол-во пациентов с ВБНК 79,1% 44,4%

Кол-во пациентов с ПТБ 20,9% 55,6%

Средняя длительность язвенного анамнеза (мес) 5,4±2,7* 8,3±1,8*

Средняя площадь язв (см2) 14,3±3,8* 27,6±5,9*

Средний возраст 60,9±2,2* 75,6±3,1*

ИБС 33% 66,7%

Артериальная гипертензия 56% 88,9%

Сахарный диабет 12,1% 55,6%

Ожирение 16,5% 33,3%

* - различия достоверны при р< 0,05.

Таким образом, дифференцированный подход к назначению современных антимикробных средств с учетом микробиологической структуры, клинической картины раневого процесса и сопутствующих инфекционно-воспалительных осложнений позволяет в большинстве случаев добиться максимальной эффективности лечения. Возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии. Сроки её применения и регламент определяет клиническая картина регресса симптомов воспаления.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложнёнными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

1. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления - основа местного лечения венозных язв. // Труды V конференции ассоциации флебологов России. Москва. -2004 - с. 15 8.

2. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кириенко А.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения. // Диабетография. Медицинский Вестник.-2005.-№3 (23). - с.13-16.

3. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Пентоксифиллин ретард 600 (вазонит) при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств. // Врач.- 2005.- № 8. - с.43-44.

4. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Березина С.С. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв. //Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2005, с.265.

5. Богданец Л.И., Березина С.С. Антимикробные средства в лечении венозных трофических язв. //VI Всеармейская международная конференция. Инфекции в хирургии мирного и военного времени. Сборник научных трудов. Москва, 2006, с.6-7.

6. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Березина С.С. Как влияет местное лечение венозных трофических язв на отдаленные результаты. //VII Всероссийская конференция. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. Сборник научных трудов. Москва, 2006, с.120-123.

7. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Березина С.С. Опыт применения гидроальгинатной повязки ЗИуегсс} с серебром в лечении венозных трофических язв. //Уральский Медицинский Журнал,- 2006.- № 9 (28),-с.24-29.

8. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с. 15.

9. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кузнецов А.Н. Изучение рН кожи голени у больных хронической венозной недостаточностью. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с. 17.

10. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв. // Хирургия.- 2007.- №.5.- с.(>0-63.

11.Богданец Л.И., Березина С.С., Е.Б. Гельфанд. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей. //Инфекции в хирургии.- 2007.- т. 5.- №2.- с.38-41.

12.Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Роль серебросодержащих антимикробных средств в лечении венозных трофических язв. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с.14.

13.Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. New silver alginate dressing in a treatment of infected venous ulcers. // 17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. Glasgow, EWMA 2007, p. 247.

14.Богданец Л.И., Березина C.C., Кириенко А.И. Ацербин в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза. И Ангиология и сосудистая хирургия.- 2007.-Т.13.- №4.- с. 93-96.

Тираж 11 о

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Глава 1. Место и эффективность антимикробныхедств в лечении трофических язв у больныхвенозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы). 12

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения. 30

2.1 .Клиническая характеристика обследованных больных. 2.2. Методы исследования.

Глава 3. Микробиологическаяруктура венозных язв. 45

3.1. Клинические данные. 46

3.2. Результаты исследования микробиологического спектра венозных трофичих язв 47

3.2.1. Зависимость микробного спектра от возраста и пола пациентов 49

3.2.2. Завмь микробногоектра от этиологичого фактора ХВН и площади язв 51

3.2.3. Завмь микробногоектра от длительни язвенного анамнеза 54

3.2.4. Завмь микробногоектра от характера предшвующего лечения 57

3.2.5. Микробный спектр венозных язв в зависимости от наличияпутствующих заболеваний. 60

3.2.6. Микробиологическая характеристика венозных язв на разныхадиях раневого проца 61

3.2.7. Микробиологичаяруктура ожненных венозных язв 63

Глава 4. Антимикробная терапия рого индуративного целлюлитау больныхвенозными трофичими язвами нижних конечней 68

4.1. Семная антибактериальная терапия 68

4.2. Мная антимикробная терапия

4.2.1. Мная антибактериальная терапия 77

4.2.2. Мная антптичая терапия 81

4.2.2.1. Химичийстав и механизм девия препарата Эпланол 82

4.2.2.1.1. Методика применения препарата Эпланол. 83

4.2.2.1.2. Результаты применения препарата

Эпланол. 84

4.2.2.2. Результаты применения Лавпта 89

4.2.2.3. Результаты применения серебросодержащего раневого покрытия «Sorbsan Silver»

4.2.2.3.1. Состав и механизм действия раневого покрытия Sorbsan Silver. 93

4.2.2.3.2. Методика применения раневого покрытия Sorbsan Silver. 94

4.2.2.3.3. Результаты лечения 95

Введение диссертации по теме "Хирургия", Березина, Светлана Сергеевна, автореферат

Общепризнанные методы лечения венозных трофических язв (ВТЯ), являющихся одним их тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН), обусловленной варикозной (ВБНК) или посттромбофлебитической болезнями (ПТФБ) нижних конечностей, имеют патогенетическую направленность с целью устранения патологических вено-венозных сбросов, как основной причины их образования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии, что обусловливает важность этой медико-социальной проблемы (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000).

Очевидно, что без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики, в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Вместе с тем, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Местное лечение при этом играет одну из главенствующих ролей и направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков ее заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Особую сложность для выполнения этих задач представляют инфицированные язвы с обильной экссудацией, ухудшающей состояние окружающих тканей. Применение в таких случаях топических антибактериальных препаратов оказывается проблематичным из-за их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой, а системное их назначение приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и безуспешности лечения (Ьапзс1о\уп АВ е1 а1, 2005). Кроме того, различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно - воспалительных осложнений со стороны окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует I-II уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Э.Н АЪгепЫЯг (1991), характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; ЭШПаис! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила ее цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе предоперационной подготовки к основному этапу лечения - хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1.Изучить этиологию микробиологической структуры воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2.0босновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса.

3.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.0пределить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C.

Савельевым, хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г.(патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новизна

Исследована возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.

Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-П стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспалительного процесса в венозной язве и окружающих ее тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учетом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

3. Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.

4. Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.

5. Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Материалы диссертационной работы апробированы и внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.

Публикации

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 18 сентября 2007г.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому плану, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами"

1. Микробиологическая структура венозных трофических язв характеризуется преобладанием грамположительной флоры (60,8%), с частотой выделения золотистого стафилококка до 47,4%. В условиях присоединения острого индуративного целлюлита Staphylococcus aureus определяется в 58,4% случаев, Pseudomonas aeruginoza в 17,2%, Proteus mirabilis в 12,9%, высевающиеся в монокультуре. Частота выделения ассоциативной флоры при этом составляет 11,5%.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

3. Системная антибактериальная терапия с назначением фторхинолонов либо защищенных пенициллинов, проводимая в течение 10 дней, приводит к купированию явлений острого целлюлита у 65-70% больных с венозными трофическими язвами, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (16%).

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (Эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

5. В случае неэффективности лечения системными либо местными антибактериальными средствами, добиться регресса симптомов воспаления в 100% случаев позволило назначение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин) в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

1. Острый индуративный целлюлит, осложняющий течение венозной трофической язвы, свидетельствует об активной инфекционно-воспалительной реакции и требует проведения адекватной системной и местной антимикробной терапии.

2. Для купирования местного инфекционно-воспалительного процесса при отсутствии признаков системной воспалительной реакции представляется эффективным использование современных серебросодержащих раневых покрытий, способствующих элиминации патогенной микрофлоры, сохраняющих влажную среду в ране, стимулирующую регенераторные процессы.

3. Наличие выраженной местной и системной воспалительной реакции у больных с венозными трофическими язвами диктует необходимость назначения системных антибактериальных препаратов наряду с применением антибактериальных мазей и современных серебросодержащих раневых покрытий.

4. Эффективность антимикробной терапии, проводимой больным с венозными трофическими язвами, следует определять с помощью клинических признаков (очищение поверхности язвы от гнойно-фибринозных наложений, появление грануляций) и путем микробиологического исследования (напряженность микробной контаминации ниже 105 КОЕ/мл).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Березина, Светлана Сергеевна

1. Александер Дж., Гуд Р. Иммунология для хирургов: пер. с англ., М., Медицина, 1974.-е. 191.

2. Амирасланов Ю.А., Матасов В.М., Аскеров Н.Г. Профилактика гнойных осложнений при лечении трофических язв венозной этиологии. // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России.-М., 1999.-c.86.

3. Азизов Г.А. Комплексное лечение патологии вен нижних конечностей с применением лимфотропных методов.// Лимфология. 1996 - №1. - с.25-28.

4. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2002, №3 (приложение), с. 18.

5. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология.- 1998. № 7, с. 1-7.

6. Баширов А.Б. Основные правила лечения трофических язв нижних конечностей. «Медицина и экология», 1996, №1, с.53-56.

7. Баширов А.Б., Шептунов Ю.М., Кусаинов М.И. //Прямые эндолимфатические изменения инфузии в лечении трофических язв конечностей// Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. -М.:ЦИУВ, 1993, с.20-21.

8. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И. и др. Местное лечение венозных трофических язв. //Consilium Medicum, № 2, 2001, с.45-46.

9. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. "Гедеон Рихтер" в СНГ. 2000. - № 2, с. 58 - 60.

10. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. Москва, «Медицина» 1993. с. 160.

11. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей. // Флеболимфология, 1998,7: 10-2.

12. Н.Грибанова В.Е. Комплексное лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Дисс.на соиск.уч. ст. канд.мед.наук, Самара, 2000, с. 98-99.

13. Гуляев А.Е., Лохвицкий C.B., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. //Клиническое руководство. - Москва, «Триада-Х», 2003, с. 26.

14. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Спутник врача, «Питер», 2003, с.393.

15. Ефименко H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004.Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей // М.: «Медицина», 1989.

16. Жуков Б.Н., Столяров С.А. Лимфоотток при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. - Самара, 1995, сЛ 16.

17. Журавлева О.В.Системное и местное лечение трофических язв венозной этиологии. Автореферат на соиск. уч. ст. канд. мед. наук, Москва, 2004, с. 22-23.

18. Золотухин И.А. Вторая конференция Ассоциации Флебологов России.// Флеболимфология, №11, 2000, с. 2-3.

19. Кириенко А.И., Богданец Л.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв. //Вестник дерматологии и венерологии, 2000, №3, с.64-66.

20. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Concilium medicum.- т.2, №4, 2000, с. 42-44.

21. Кияшко В.А. Трофические язвы нижних конечностей. //Русский Медицинский Журнал, т.11 № 4, 2003, с. 1012-1015.

22. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. М. - 1999, с. 21.25.

23. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. Москва, «Медицина», 2001, с. 160.

24. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Тактика лечения трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни. //Гедеон Рихтер в СНГ, № 2 (10), 2002, с. 13-14.

25. Лукич В.Л., Соскин Л.С. О лечении посттромбофлебитических язв. //Клиническая медицина //, 1982, Т 60, № 8, с. 85-88.

26. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей. Concilium Provisorum, т.1, № 4, 2001, с. 65-66.

27. Петров С.В., Бубнова Н.А., Рыбакова Е.В. и др. //Изменения лимфатического русла нижних конечностей и возможности лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии. Вестник хирургии имени И.И. Грекова, т.161, №1, 2002, с.19.

28. Романовский A.B., Васютков В.Я.,Садов C.B. Экономические потери при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. //Материалы II конференции ассоциации флебологов России. М., 1998, с.68.

29. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности //Флеболимфология, 1996; 1:5 -7.

30. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. - М.: Медицина», 2001.- с. 519.

31. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.//Флеболимфология, 2000; 11: с. 10.

32. Савельев B.C., Покровский A.B. и др. Системная терапия венозных трофических язв. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 8, Т.4, 2002, с. 47-52.

33. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. СПб: Гиппократ.- 1995, с.96.

34. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин, антимикробн. химиотер. 1999; 1 (1), с.38-40.

35. Сидоренко C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций. // Инфекции в хирургии. Т.1, №1, 2003. с.22-24.

36. Стойко Ю.М. Фармакотерапия ХВН: от ранних проявлений до трофических язв. //Врачебные ведомости № 2, 2002. с. 67-71.

37. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков H.A. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств. //Consilium Medicum, 2001, (приложение), с 28-31.

38. Тимошевская И.Л. Клинико-иммунологические подходы к лечению трофических язв и длительно незаживающих ран //Дисс. к.м.н. Ростов-на-Дону, 1991, с.234.

39. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Щелоков А.Л. и др. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Москва, «МедЭкспертПресс», Петрозаводск, «ИнтелТек», 2003, с.53-58.

40. Хохлов A.M. Варикозно-трофические язвы. //Хирургия, №10, 2002, с.53-55.

41. Чернецова Л.Ф., Зотов П.Б., Зиганшин А.Р. и др. Трофические язвы голени возможности комплексной медикаментозной терапии. //Тюменский Медицинский Журнал, № 3, 2001, с.23-26.

42. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. Комплексное консервативное лечение трофических язв нижних конечностей. // Военно-медицинский журнал, 1988, № 2, с.52-54.

43. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. К проблеме трофических язв нижних конечностей. //Вестник дерматологии и венерологии, 1990, № 9, с.4-9.

44. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. -М.: Берег, 1999, с.128.

45. Яковлев С.В. Клиническая геронтология, 1995; 3:7-12.

46. Abbade L.P., Lastoria S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. //Int J Dermatol., 2005 Jun, 44 (6):449-56.

47. Addison D, Rennison T, Norris S. et al. Silvercel Alginate A. New Silver Dressing. //Poster presentation, WUWHS, Paris, 2004.

48. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. //Intensive care medicine. Boston, Little, Brown, 1991.- p. 1334.

49. Armstrong S.H., Ruckley C.V. Use of fibrous in exuding leg ulcers.// J.Wound Care. 1997; 6 - p.322-324.

50. Barry Wright J., Lam Kan, Burrell R.E. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role for topical silver treatment. //Ajic.-1998, № 6.-p.26.

51. Bergan J. J. Development of primary varicose veins. //Phlebolymphology, №18, p.5-8.

52. Bowler P.G., Davies B.G. The microbiology of infected and non infected leg ulcers. //Int. J. Dermatol., 1999, 38:101-106.

53. Cesur S. Topical antibiotics and clinical use. // Microbiol Bull., 2002, 36 (3-4):353-61.

54. Colleridge S. P. // Microciculation Venous Disease, Zandes Bioscience, 1998.

55. Colerige-Smith Ph. D. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing //Angiology.-2003.-№54.-p.45-50.

56. Coutts P., Sibbald R.G. The effect of a silver containing Hydrofiber dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. // International Wound Journal.-2005.-Vol.2.- №4.-p.348-356.

57. Dale J.J., Ruckley C.V., Harper D.R. et al. A randomised double-blind placebo controlled trial of oxpentifylline in the treatment of venous leg ulcers. Phlebology, 1995, Suppl 1: 917-18.

58. Danielsen L., Westh H., Balselv E. et al. Pseudomonas aeruginosa exotoxin A antibodies in rapidly deteriorating chronic leg ulcers. // Lancet 1996; 347:265.

59. Dormandy J.A Pathophysiology of venous leg ulceration: an update.// Angiology.- 1997, №48, p.71-75.

60. European Venous Forum Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica. Turin, 2002.

61. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents. // Wounds 14 (2): 47-57, 2002.

62. Gilliland E.L., Nathwani N., Doro C.G., LeWis J.D. Bacterial colonization of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. //Ann. R. Surg. Engl., 1998, 70:105-108.

63. Gloviczki P., Yao James S.T. Handbook of venous disorders. //London: ARNOLD-1991.-p. 73-9.

64. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W., at al. Management of leg ulcers. // Curr probl. Dermatol. Basel. Karger., 1999.- № 27, p.4-7.

65. Halbert A.R., Stacey M.C., Rohr J.B., Jopp-McKay. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas. // . Dermatol., 1992, 33:7580.

66. Hansson C., Hoborn J., Moller A., Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. // Acta Dermatol. Venereol. (Stockh.) 75: 1995, p. 24-30.

67. Harding K.G., Moore K., Phillips T.J. Wound chronicity and fibroblast senescence implications for treatment. //International Wound Journal.-2005.- Vol.2.- №4.-p.364-368.

68. Hatchinson J., McGuckin M. Wound infection under occlusive dressings. //Journal of Hospital Infection. -№ 17, 1991, p.83-94.

69. HÍ11 DP, Poore S, Wilson J. et al. Initial healing rates of venous ulcers: are they useful as predictors of healing? //Am J Surg. Jul., 2004; 188 (1A Suppl), p. 22-5.

70. Hopkins N.F.G., Spinks T.G., Rhodes C.G. et al. Positron emission tomography in venous ulceration and liposclerosis:study of regional tissue function. //BMJ.-1983; 286.- p.333-6.

71. Hunt TK.J. Trauma, 1979, 19 (11): p.890-3.

72. Kahn R., Goldstain E. Common bacterial skin infections: diagnostic criteria and therapeutic options. Postgrad Med. 1993, 93:175-182.

73. Lansdown ABG. Silver I: its antibacterial properties and mechanism of action. // J Wound Care, 2002; 11(4): 125-30.

74. Lansdown ABG, Williams A. How safe is silver in wound care? //J Wound Care 13(4): 2004, 131-6.

75. Lansdown AB, Williams A, Chandler S, Benfield S. Silver absorption and antibacterial efficacy of silver dressings. //J Wound Care. Apr; 14(4): 2005, 155- 60.

76. Levy E., Levy P. Venous leg ulcer: a costly disease for French society. Results frorm a prospective medicoeconomic observational study. //Phlebology.-2001.- №35.- p.11-15.

77. Lindholm C., Bjellerup M, Christensen O.B., at al. Leg and foot ulcers. //Acta Derm Venereol (Stockh).- 1992.-№ 72.-p.224-226.

78. Logan R. Common skinconditions of the shins and feet. Medicine (International) 1997; 25: 26-7.

79. Mackowiak P. Medical progress: the normal microbial flora. //N. Engl. J. Med. 1982; 307: 83-89.

80. Mekkes J.R., Loots M.A., Van Der Wal B.J.D. Этиология, диагностика и лечение язв нижних конечностей. //Br.J.Dermatol.-2003; 148, р.388-401.

81. Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlying the treatment programme: //Professional Nurse.-1994, 9, p. 637-42.

82. Moffatt C., Franks P., Oldroyd M. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. //Brit. Med. J.- 1992, № 305, p. 1389 1392.

83. Meara S.M., Cullum N.A., Majid M., Sheldon T.A. Systematic Review of antimicrobial agents used for chronic wounds. //Br J Surg., 2001; 88:4-21.

84. Partsch H., Menzinger G., Borst-Krafek В., at al. Does thigh compression improve venous haemodynamics in chronic venous insufficiency? //J Vase. Surg.- 2003,- № 36, p.948-52.

85. Percival, Bowler. Bacterial resistance to silver in wound care. //J Hospital Infect 60: 2005, 1-7.

86. Peters J. A revier of the factors influencing nonrecurrence of venous leg ulcers. //Journal of Clinical Nursing, 1998, 7(1): 3-9.

87. Philip G. Bowler, Barry J. Davies. //The microbiology of acute and chronicwounds. //Wounds.- 1999.-№ 11(4), p. 72-78.

88. Phillips Tania J., Dover Jeffrey S. Leg ulcers. //American Academy of Dermatology.- 1991.-№ 1, p. 6-25.

89. Rodbard D. The role of regional body temperature in the pathogenesis of disease. N.Engl. J. Med. 1981: 305: 808-14.

90. Rukley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer. //Angiology. 1997, vol. 48, p.67-69.

91. Sbea KW. Postgrad Med, 1999; 106 (1): 85-94.

92. Schraibman I.G. The significance of beta haemolytic streptococci in chronic leg ulcers. //Ann. R. Coll. Surg. Med. 7292, 1990, p. 123-124.

93. Schwartzberg J.B., Kinsner R.S. Stasis in venous ulcers: a misnomer. //Dermatol. surg.-2000, №26(7), p. 683-4.

94. Scurr J.H. Chronic venous insufficiency in leg ulcers. //Phlebolymphology, №18, p.5-6.

95. Stacey M.C., Burnand K.G., Bhogal B. Hypoxia and peripapillary fibrin cufts in limbs at risk of venous ulceration. //Phlebologie, Vol.40, 1988, №4, p.777-778.

96. Strohal R. Infection and resistant bacteria (MRSA) //17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA. 2007, Glasgow, - p. 63.

97. Veverkova L., Tejkalova R., Prchal D. et al. Wound infection, antibiotics yes or no? //17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA. 2007, Glasgow. - p. 57.

98. Weiss R., Feided C., Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment. //McCraw-Hill Med. Publ. Division, 2001.

99. Whitby D. Growth factors and wound healing. //In ixth Congress of the European Burn Association. Verona; 1995, p. 140.

100. Young J.R. Differential diagnosis of leg ulcers //Cardiovascular Clinics.-1983; 13, p.171-93.

Методы лечения целлюлита на ногах Целлюлит — проявления на коже

Среди косметологов и врачей идут споры о том, что такое целлюлит. Доктора утверждают, что это состояние является естественным физиологическим процессом в организме женщины, но встречаются и другие мнения, относящие «апельсиновую корку» к серьёзной болезни. Вне зависимости от точки зрения, оба лагеря признают необходимость лечения этого недуга, поскольку при несоблюдении рекомендаций специалиста возникает прогрессирование состояния и появление серьёзных осложнений. Рассмотрим стадии целлюлита и эффективные способы терапии патологии.

Целлюлит – болезнь или отклонение от нормы

С клинической точки зрения, под целлюлитом понимается изменение строения подкожного жира, у которого уменьшается плотность, разрыхляется его структура. Отдельные участки пережимают сосуды, замедляют кровообращение и затрудняют отток лимфы, провоцируя постепенно возникновение воспаления. Параллельно нарушается тонус кожи, её поверхность покрывается ямочками и бугорками. Заболевание обычно поражает бёдра, ягодицы и живот. Данным дефектом страдают девушки старшего возраста и женщины в силу своих физиологических особенностей – поэтому болезнь чаще всего называют термином женский целлюлит.

О том, что целлюлит поражает только прекрасную половину человечества старшего возраста, отчасти можно считать мифом. Иногда развивается целлюлит у мужчин – но здесь обычно причиной являются более серьёзные нарушения в организме, сочетающиеся с ожирением и гормональными сбоями. Если удаётся распознать целлюлит у худых, следует заподозрить особенности строения кожи – если это подтвердится, такое состояние можно считать нормальным.

Согласно данным клиницистов, настоящий целлюлит это гиноидная липодистрофия, что в переводе с латинского означает воспаление подкожной жировой клетчатки. Согласно ВОЗ, это отклонение называется панникулит и обозначается по МКБ 10 шифром М 79.3.

Характерные особенности гиноидной липодистрофии:

• Поражает одинаково как мужчин, так и женщин;
• Обычно сочетается с ожирением;
• Является осложнением серьёзной патологии в организме.

Нередко такое заболевание выявляется в более ранние сроки и выставляется в историю болезни как целлюлит у подростков. В отличие от «физиологического» целлюлита у женщин, бороться с таким недугом гораздо сложнее.

Целлюлит – это косметический дефект, возникающий у многих представительниц слабого пола, требующий коррекции. Официально доктора признают его болезнью только при патологических нарушениях в организме, выставляя диагноз «гиноидная липодистрофия». Однако обе разновидности подразумевают общий план лечения.

Этиология

Рассмотрим провоцирующие факторы, которые способствуют поражению жировых клеток в проблемных зонах. Они могут быть экзогенные, когда на липидную ткань воздействует окружающая среда и эндогенные, если причина целлюлита кроется во внутренних отклонениях организма. Перечислим самые главные условия, которые могут привести возникновению «апельсиновой корки» на начальных стадиях:

• Нарушения питания;
• Избыточный вес;
• Малоподвижный образ жизни;
• Беременность и послеродовый период;
• Вредные привычки;
• Гормональный дисбаланс.

В последнем случае говорят о гормональном целлюлите – он развивается при возрастных изменениях или в результате передозировки некоторыми стероидами.

Разновидности целлюлита

Когда выявляется целлюлит на ногах и ягодицах, необходимо знать его классификацию для назначения соответствующего лечения. Она основана на причинах возникновения, клинических проявлениях и распространённости процесса.

По этиологии выделяют следующие виды целлюлита:

• Первичный – возникает как самостоятельное заболевание кожи;
• Вторичный – когда «апельсиновая корка» становится осложнением других заболеваний.

В последнем случае к целлюлиту могут привести острые или хронические инфекционные процессы – гнойные бактерии или грибки, клостридиальные микроорганизмы. Ещё одна опасная разновидность болезни – индуративный целлюлит, возникающий на фоне варикозного расширения вен или при тромбозе сосудов нижних конечностей. Такой косметический дефект сложно лечить даже на первых стадиях заболевания.

Про распространённости процесса различают:

• Локальный целлюлит – характеризуется ограниченным поражением кожи. Обычно это ноги, живот и ягодицы;
• Генерализованный – это целлюлит по всему телу, при котором поражается кожа не только на нижних конечностях, но и руках, спине и шее.

При распространённой форме вылечить целлюлит сложнее даже на ранних стадиях, поскольку обычно он является следствием тяжёлой патологии в организме. В данном случае выставляется диагноз панникулит, назначаются медицинские препараты.

По клиническим проявлениям целлюлит подразделяется на следующие формы:

• Мягкий целлюлит – характеризуется дряблостью кожи, наличием ямочек и бугорков мягкой консистенции. При этой разновидности преобладают отёки, при которых в жировой ткани начинает накапливаться жидкость даже на начальных стадиях болезни. У таких пациенток можно заметить «баллотирование» мягких тканей при ходьбе, беге прыжках. По мере прогрессирования патологии припухлость нарастает, на более поздних стадиях может захватить обширные зоны тела;
• Твёрдый целлюлит – выявляется преимущественно в молодом возрасте, затрагивает наружную поверхность бёдер и колени. На всех стадиях процесс ограничен, не склонен к распространению. Кожа плотная, усеяна ямочками и бугорками, которые не распрямляются при растягивании кожной складки. Такая разновидность целлюлита требует ответственного подхода к проведению терапии;
• Отёчный целлюлит – уже на первых стадиях в организме начинает задерживаться вода, из-за которой ноги начинают отекать. При прикосновении остаётся небольшая ямка, которая выравнивается через несколько секунд. Согласно мнению клиницистов эта разновидность «апельсиновой корки» возникает по причине варикоза и требует неотложных мер уже при нулевой стадии болезни;
• Смешанный вариант – эта разновидность формы целлюлита сочетает в себе признаки всех вышеперечисленных. Согласно наблюдениям, встречается наиболее часто, характеризуется наличием твёрдой, мягкой и отёчной кожи в разных участках ног и ягодиц. Симптомы и признаки целлюлита не соответствуют какому-то одному варианту болезни, а на поздних стадиях патология может принять отёчную форму.

Мнение специалиста!

Эффективное лечение целлюлита во многом зависит от диагностики – определения формы и стадии болезни. Рекомендуется посетить врача для прохождения обследования и назначения соответствующей терапии на данном этапе заболевания. Поскольку самостоятельное составление антицеллюлитной программы не только не даст нужного эффекта, но и может навредить организму.

Стадии развития целлюлита

Теперь поговорим подробнее про степень прогрессирования «апельсиновой корки» на коже. Первые симптомы целлюлита начинают проявляться через несколько месяцев после влияния причинного фактора и усиливаются с каждой стадией заболевания. Для наглядности приводим вашему вниманию фото целлюлита на ногах и попе, на котором можно будет наблюдать описываемые признаки на каждой стадии болезни.

• Нулевая стадия – без консультации специалиста нельзя распознать, как выглядит целлюлит, поскольку все патологические изменения кожи и жировой ткани запускаются на клеточном уровне. Пациент может отмечать усталость ног, долгое заживание синяков и ран на коже, которые появляются даже при незначительных ушибах, ношении тесной одежды;
• Первая стадия целлюлита – обратите внимание на фото, где доктор держит кожную складку, на которой проявляется «апельсиновая корка». На этой стадии недуг можно распознать только при таком осмотре, поскольку в расслабленном состоянии кожа ещё гладкая. В тканях начинает накапливаться вода, формируются застойные процессы, провоцирующие возникновение второй стадии патологии;
• Вторая стадия целлюлита – здесь «апельсиновая корка» на фото распознаётся по изменению гладкости кожи. Её рельеф становится неровный, отмечаются небольшие растяжки и ямочки. В области кожных складок начинает формироваться множественные бугорки;
• 3 стадия целлюлита – если посмотреть на снимки, «апельсинчик» можно увидеть невооружённым глазом. На коже отмечаются множественные ямочки и бугорки, начинают появляться узелки. Отличительный момент этой стадии – наличие припухлости и растяжек, распространение целлюлита на здоровую кожу;
• 4 стадия целлюлита – финальный этап развития патологии, в который можно смело выставлять диагноз панникулит или фиброзный целлюлит. На фото прослеживаются увеличение ямочек и узелков в размерах, проблемные зоны полностью опоясывают ноги и ягодицы. На этой стадии отмечается выраженная дряблость кожи, присутствуют растяжки, выступают жировые складки.

Запущенный целлюлит (две последние стадии) может протекать с характерной болезненностью в ногах. Обычно болит подкожный жир, который подвергается воспалению и деструкции.

Диагностика

Теперь поговорим о диагностики данного косметического дефекта – в отличие от многих системных заболеваний, здесь предварительное заключение можете сделать вы сами. А чтобы определить степень целлюлита, потребуется консультация врачей. Для этого рекомендуется обращаться сразу к нескольким специалистам:

• Диетологу;
• Гастроэнтерологу;
• Дерматокосметологу;
• Сосудистому хирургу;
• Флебологу.

Первые два врача помогут вам выявить причину возникновения и составить программу по профилактике целлюлита. Дерматокосметолог определит стадию заболевания. Последние два специалиста проконсультируют о наличии возможных осложнений и негативных последствий.

Лечение

Каждая женщина должна знать, как лечить целлюлит. Проведение терапии на ранних стадиях устранит проблему, предотвратит её повторное появление. Лечебные мероприятия можно проводить дома или посещать специальные салоны.

Домашнее лечение целлюлита

Избавиться от целлюлита в домашних условиях помогут народные рецепты, которые можно приготовить самостоятельно при наличии минимальных навыков и знаний. Также можно использовать лечебную гимнастику, которая должна включать следующие виды упражнений:

• Приседания;
• Обратный выпад;
• Кросс-фит;
• Бег или велотренажер.

Разнообразить домашний фитнес можно специальными тренажёрами, но их потребуется приобрести в магазине или посещать спортзал. Гимнастика очень эффективна на 1-2 стадиях целлюлита.

На начальных стадиях допускается проведение массажа. Наиболее популярными его видами являются:

• Ручной массаж использованием кремов и масел от целлюлита;
• Аппаратный массаж – используются специальные приборы, разминающие кожу;
• Медовый и баночный массаж – здесь за основу берётся вакуум, который присасывает кожу, борясь таким воздействием с целлюлитом.

Основой лечения целлюлита на любой стадии является диета – это исключение жиров, уменьшение ежедневного рациона. Для эффективной корректировки питания лучше обратитесь к специалисту.

Главные правила диеты при целлюлите:

• Частое питание маленькими порциями;
• Замена животных жиров растительными;
• Исключение жирного мяса и его замена на куриную грудку, крольчатину, телятину. Блюда готовятся на пару;
• Для утоления жажды – только вода. Допускается зелёный чай или минералка без газа;
• Не кушать после 18:00.

Помимо диеты на 1 и 2 стадиях можно применять:

• Антицеллюлитные обёртывания – использование специальных средств, которые наносятся на кожу и оборачиваются целлофаном для создания теплового эффекта. Такой метод расщепляет жир и активирует кровообращение для его рассасывания;
• Скрабы против целлюлита – предназначены для очистки кожи во время душа;
• Целебные ванны – наиболее полезны омовения с морской солью или сочетание этого минерала с содой;
• Маски от целлюлита – нанесение антицеллюлитных средств на кожу для её очищения, питания и увлажнения.

Салонные процедуры

На 3 и 4 стадиях заболевания можно посетить специалиста, который подберёт вам необходимое лечение с гарантией положительного результата. Сегодня существует большое количество косметических процедур от целлюлита, мы приведём лишь популярные из них:

• Аппаратный массаж – это разновидность обычной разминки, но приборы используются более профессиональные. Специалист проведёт лечение в поражённых зонах, размяв кожу и жир;
• Инъекции ботокса – с лечебной целью под кожу делаются уколы с оздоровительной целью;
• Карбокситерапия – аналогичные инъекции с углекислым газом;
• Целебные ванны – для быстрого лечения можно принимать ванны в салоне с минералами от целлюлита, которые прошли клинические испытания;
• Применение профессиональной косметики – подразумевается применение скрабов, кремов или обёртываний. Стоимость таких лекарств в разы выше домашних средств;
• Мезотерапия – лечение кожи инъекциями со специальными растворами, растворяющими жиры и устраняющими целлюлит;
• Липосакция – кардинальный и эффективный метод, применяемый на четвёртой стадии при отсутствии противопоказаний. Подразумевает удаление жира в проблемных зонах хирургическим путём.

Профилактика целлюлита

Если есть предрасположенность к данному заболеванию, необходимо срочно начинать профилактику целлюлита. Она подразумевает соблюдение определённых правил, выполнение которых отсрочит начальную стадию болезни или исключит целлюлит полностью. Они включают:

• Ведение активного образа жизни – главное условие, которое способствует сжиганию жиров на любой стадии заболевания;
• Правильное питание – диета и дробный приём пищи маленькими порциями предотвращает ожирение и развитие целлюлита;
• Исключение из меню вредных продуктов – необходимо отказаться от жирного, жареного, копчёного и ограничить соль;
• Занятия спортом – физические упражнения помогут избежать целлюлита, подтянуть кожу;
• Отказ от вредных привычек – для полноценной профилактической программы необходимо бросить курить, свести приём алкоголя к минимуму.

Соблюдение основных тезисов программы позволяет предотвратить появление целлюлита на ранней стадии и играет большую роль в лечении уже проявившей себя патологии.

Сегодня не существует единого мнения относительно целлюлита. Одни считают патологию косметическим дефектом, другие – полноценным заболеванием. Но все специалисты сходятся в необходимости полноценного лечения на ранних стадиях и проведения профилактики среди пациентов группы риска.

Никто до сих пор не дал чёткого ответа, что такое целлюлит. Большинство учёных - специалистов по физиологии считают, что «апельсиновая корка» - это ещё одно проявление вторичных половых признаков у женщин, и есть оно практически у каждой представительницы прекрасной половины человечества. Однако в области медицины существует масса определений данному несовершенству кожных покровов, и звучат они довольно настораживающе, например: липосклероз, дермапанникулит и т.д.

Чтобы понять природу целлюлита и наконец разобраться - косметическая проблема это или всё-таки заболевание, необходимо выявить, каким образом он себя проявляет и каковы причины его возникновения.

Слово «целлюлит» имеет латинское происхождение (cellula - клетка). Данное явление представляет собой патологическое изменение жировых тканей, возникающее вследствие плохого кровообращения. Что, в свою очередь, вызывает нарушение структурного строения адипоцита (жировой клетки).

Бытует такая теория, причём абсолютно неверная, что целлюлиту подвержены исключительно дамы корпулентного телосложения. Целлюлит - это не просто жировые скопления избыточного характера, образовавшиеся в силу возраста или неправильного питания. В первую очередь, целлюлит - анти-признак женского здоровья, признак нарушений в процессах организма. Даже стройные молодые девушки, которые не знают, что такое лишние сантиметры и килограммы, не застрахованы от «апельсиновой корки» в той или иной степени её проявления.

Любимые места локализации «апельсиновой корки»: живот, руки, бёдра, ягодицы, ноги. В зависимости от стадии целлюлита (фото покажут вам наглядную разницу), помимо бугристой кожи, можно отметить и другие первые и последующие признаки целлюлита:

• отёки;
• синюшный цвет кожных покровов;
• низкая чувствительность кожи в некоторых участках;
• болезненные ощущения и т.п.

Специалисты изучают данное отклонение уже на протяжении половины века. И, как выше было сказано, до сих пор идут споры по поводу того, является ли целлюлит заболеванием, или это не более, чем косметологический дефект, обусловленный строением женского организма. Считается, что основная причина появления «апельсиновой корки» на теле - плохой обмен веществ на клеточном уровне. И если углубиться в проблему, то «апельсиновая корка» представляет собой явление застойного характера в подкожном жиру, где части ткани разделены волокнами. В результате застоя происходит снижение активности кровообращения и лимфооттока, а значит, клетки недополучают достаточно питательных веществ и кислорода. В результате жир начинается распределяться неравномерно, появляются бугры и комки, что делает кожу внешне рыхлой и неровной.

У многих женщин «апельсиновая корка» вызывает чувство дискомфорта, как в эмоциональном плане, так и на физическом уровне. Это происходит потому, что изначально безобидный дефект способен превратиться в серьёзную болезнь, которая трудно поддаётся лечению и может потребовать оперативного вмешательства.

Для того чтобы предотвратить возникновение и «эволюционирование» целлюлита на коже, желательно регулярно проводить тест на его наличие. Если поверхность кожи осталась гладкая, это означает, что проблемы нет. Но если появились бугорки и впадинки, пришло время начинать борьбу с некрасивой рыхлостью, чтобы остановить дальнейшее развитие целлюлита.

Причины возникновения и механизм развития

Выявлен ряд причин, по которым «апельсиновая корка» может атаковать бёдра, ягодицы и другие участки тела.

1. Наследственная предрасположенность. От генетики не сбежишь… На появление целлюлита могут влиять такие наследственные факторы, как метаболизм, равномерность распределения жира под кожей, активность кровообращения и принадлежность к тому или иному этническому обществу. И если мама, бабушка и женщины из рода имели целлюлит, то дочке следует постараться максимально, чтобы предупредить его появление на своём теле.
2. Возраст и наступление менопаузы. Целлюлитные явления на проблемных зонах становятся заметными после двадцати пяти лет, но есть случаи, когда «апельсиновая корка» появляется раньше. А в период менопаузы снижается выработка эстрогена, что отражается на состоянии кожи. Она теряет упругость, становится менее эластичной. Стареющий организм уже не может производить необходимое количество фибриллярных белков для поддержания здорового внешнего вида кожи.
3. Дисбаланс в гормональном фоне. Даже если женщина активно занимается спортом, придерживается правильного питания, это не значит, что она полностью защищена от целлюлита. Метаболизм напрямую зависит от гормонов. Если возникает недостаток или переизбыток гормонов, это может стать причиной ухудшения кровообращения в жировых тканях. Когда кожа резко становится дряхлой, шершавой, бугристой, нужно обязательно проконсультироваться с доктором и провериться на гормоны.
4. Отсутствие культуры питания. «Апельсиновая корка» не возникает в результате употребления в пищу нездоровых продуктов и не является побочным эффектом ожирения. Однако правильная организация питания может снизить риск его развития. Необходимо отметить, что дамы, употребляющие жирную, солёную, высокоуглеводистую пищу и игнорирующие клетчатку, с высокой вероятностью могут стать обладательницами кожных покровов, «украшенных» целлюлитом. Правильно сформированный рацион питания состоит на 60% из овощей, ягод и фруктов, на десять процентов - из круп, на двадцать процентов - из белковой пищи (растительного и животного происхождения), и ещё на десять - из жиров.

Некоторые специалисты советуют перестать солить пищу, так как соль препятствует выведению жидкости из организма. Целесообразнее использовать различные специи. Многие из них улучшают обмен веществ и имеют «жиросжигающий» эффект.

1. Низкая физическая активность. Гиподинамия - бич нашего времени. Большинство людей ведёт сидячий образ жизни, что не даёт возможности тратить энергию в том количестве, которая поступает в организм вместе с пищей. Излишек энергии преобразуется в дополнительные килограммы, лишние сантиметры, и, естественно, в целлюлитные отложения. Чтобы кожа была эластичной и упругой, следует быть активным и давать организму постоянную физическую нагрузку, т.е. заниматься танцами, фитнесом, плаваньем, бегом, футболом и т.д.
2. Курение. Ещё одна причина, по которой ягодицы, живот и другие зоны покрываются целлюлитом. Никотин оказывает негативное воздействие на кровообращение и разрушает витамин С. Отказ от курения - верный шаг на пути к формированию красивого тела и избавлению в домашних условиях, например, от целлюлита на попе.

«Апельсиновая корка» - весьма распространённое явление у женщин, и вид у неё не самый привлекательный. Поэтому для профилактики целлюлита желательно постоянно заниматься спортом, правильно питаться и контролировать гормональный фон. Конечно, с наследственными факторами и возрастными изменениями что-либо сделать трудно, но другие причины и даже эти подвластны воздействию!

Виды (типы) целлюлита

Специалисты классифицируют следующие виды целлюлита:

1. Твёрдый вид . Представляет собой небольшие уплотнения, которые не меняются при движении тела. Дефекты практически незаметны, но если кожные покровы взять в складку, то бугорки и впадины станут заметны. Такой вид целлюлита можно видеть у девочек-подростков и молодых дам, которые активно занимаются спортом.
2. Вялый вид . Присутствует при ослабленных мышцах. Уплотнения мягкие, подкожная жировая клетчатка и кожа сотрясаются при движении, наблюдаются капиллярные звёздочки. Данный вид «апельсиновой корки» можно видеть у дам после 40 лет, которые ведут пассивный образ жизни, либо при резком снижении веса.
3. Отёчный вид (эдематозная форма целлюлита) . Как определить ? Надавить пальцами на поверхность кожи. Если на ней остаётся ямка, значит, в тканях изнутри есть лишняя жидкость. При отёчной «апельсиновой корке» кожные покровы выглядят тонкими, истощёнными. Обычно такая форма целлюлита локализуется на ногах.
4. Смешанный вид . Это сочетание разных форм целлюлита, проявляется на проблемных зонах чаще всего.

Стадии целлюлита и их лечение

Для правильного подбора инструментов борьбы с рыхлой кожей нужно знать, как выглядит на разных этапах образования целлюлит, фото вам в этом помогут. Специалисты выделяют четыре формы целлюлита, каждая из которых характеризуется наличием определённых признаков (и методов лечения).

1. Первая стадия целлюлита (начальная стадия) . Проявлена слабо и практически не видна. «Апельсиновая корка» отсутствует, однако изменения ощущаются - кожа на проблемных зонах практически не эластичная. Главным показателем формирования целлюлита является увеличение объёма бёдер и ягодиц. Плохой метаболизм в жировых тканях становится причиной появления отёков в данных зонах. Избавиться от дефектов на первой стадии целлюлита можно, откорректировав ежедневный рацион питания. Для достижения результата необходимо пить больше воды, сократить потребление жиров, простых углеводов, соли и увеличить физические нагрузки.
2. Вторая стадия целлюлита. Под кожей формируются плотные участки из лишней жидкости и жировых отложений, которые легко прощупываются. В этих зонах ухудшается кровообращение и лимфоотток (от чего, кстати, помогает, лимфодренаж). На 2 стадии (степени) из-за плохого метаболизма клетки лишаются питательных веществ. В результате кожные покровы становятся дряблыми. Как бороться с этой стадией? Основное направление в лечение второй стадии развития целлюлита - разбивка жировых фибром и освобождение тканей от застойных явлений. Лечение назначается такое же, как и при первой стадии, однако интенсивность следует увеличить. В качестве вспомогательной процедуры можно добавить массаж против целлюлита.
3. Третья стадия целлюлита (микронодулярная). При целлюлите 3-й степени на определённых участках тела изменения кожных покровов заметны даже в спокойном состоянии. Из-за плохой циркуляции крови и защемления нервных окончаний мышечная ткань перестаёт быть эластичной и не может сокращаться в нужной мере. Для достижения гладкой кожи на третьей степени необходимо избавиться от жировых уплотнений, но только не с помощью интенсивного массажа (идёт разбивка не только жировой ткани, но и разрушение нервных окончаний)! Поэтому идеальным вариантом для проработки тканей является ультразвуковое воздействие, липолиз и т.д. Не стоит игнорировать правильное питание и занятия спортом.
4. Четвёртая стадия целлюлита (макронодулярная, последняя стадия). Это серьёзное патологическое состояние тканей. На 4 стадии кожные покровы по внешнему виду схожи с губкой. Они испещрены буграми и ямками, имеют бледный оттенок с синевой. Повреждённые зоны холодные и твёрдые. Мышечная ткань ослаблена, возникает проблема некротических процессов. Поэтому нельзя допускать, чтобы целлюлит переходил в четвёртую стадию, и убрать его заранее.

Помимо некрасивого вида (с эстетической точки зрения), можно получить трудно исправимые физиологические изменения. Лечение целлюлита нужно начинать как можно раньше. Однако если всё-таки женщина дошла до четвёртой степени целлюлита, то потребуется вмешательство в организм - например, липосакция (но не обязательно оперативная). Это необходимо для того, чтобы освободить сосуды от давления жировых уплотнений. После данной процедуры кровообращение будет активизировано, клетки получат необходимые питательные вещества, а далее всё зависит непосредственно от человека. Для результативного процесса борьбы с «апельсиновой коркой» желательно задействовать все инструменты, описанные выше (спорт, изменить состав и режим питания, массажи и т.д.)

Как предотвратить целлюлит

С целью предотвращения появления и дальнейшего развития «апельсиновой корки» на бёдрах, ягодицах, ногах, животе и других зонах специалисты советуют нормализовать ежедневный рацион питания, разнообразив меню овощами, ягодами и уменьшив количество потребляемых простых углеводов. Также важно отказаться от строгих диет.

Сохранить кожу эластичной, а тело - стройным и красивым, помогут активные занятия спортом и регулярная физическая нагрузка. Массажные процедуры не позволят лишней жидкости накапливаться в тканях, снимут стресс и улучшат настроение. Различные косметические несложные манипуляции в домашних условиях станут хорошим подспорьем в борьбе за здоровье и совершенство кожи. Также доктор может назначить специальные препараты, которые будут способствовать активизации кровообращения и выведению лишней жидкости.

Чтобы такая проблема, как целлюлит, не начала вдруг тревожить, нужно постоянно заботиться о себе. Следование нашим простым рекомендациям позволит находиться в форме не только сейчас, но и в будущем!