Формы воспалительных процессов подкожной клетчатки. Инфильтрат после подкожной инъекции

Абсцесс после укола, произведенного как внутримышечно, так и подкожно, к сожалению, далеко не редкость. От этого постинъекционного осложнения не стоит пытаться избавиться самостоятельно, нужно обязательно обратиться к врачу.

Осложнения после уколов возникают у многих людей. Самое легкое из возможных - гематома, небольшое кровоизлияние. Возникает она из-за попадания иглы в кровеносный сосуд, либо в том случае, когда лекарство вводят слишком быстро. Не успевая распространиться в тканях, оно сдавливает близлежащие мелкие сосуды, из-за чего те могут лопнуть. Гематома не опасна для здоровья пациента и может лишь представлять неудобство с эстетической точки зрения. Особого лечения она не требует, но можно попробовать втирать в синяк мази - Троксевазин или гепариновую, чтобы он быстрее рассосался.

Осложнения при внутримышечном уколе

Игла должна быть достаточно длинной, чтобы достигать мышечной массы и предотвращать просачивание вакцины в подкожную клетчатку, но не так долго, чтобы включать в себя основные нервы, кровеносные сосуды или кости. Поставщик медицинских услуг должен быть знаком с анатомией области, в которую будет вводиться вакцина.

Внутримышечный маршрут Взрослые 19 лет и старше

Решения о размерах иглы и месте инъекции должны быть сделаны для каждого человека на основе размера мышцы, толщины жировой ткани в месте инъекции, объема вводимого материала и метода инъекции. Для большинства младенцев переднеатеральный аспект бедра является рекомендуемым местом для инъекций, поскольку он обеспечивает большую мышечную массу. Мускулы ягодиц не используются для введения вакцин у младенцев и детей из-за беспокойства о возможном повреждении седалищного нерва , который хорошо документирован после инъекции противомикробных агентов в ягодицу.

Нередко после инъекций возникает инфильтрат, представляющий собой уплотнение на месте укола. Обычно он появляется в тех случаях, когда при проведении манипуляции были нарушены правила асептики либо использовалась неподходящая игла (например, короткой иглой, предназначенной для подкожных инъекций, вводили лекарство внутримышечно). В прежние времена, когда уколы делались многоразовыми шприцами, это осложнение возникало намного чаще, так как иглы со временем затуплялись. С появлением же одноразовых шприцов их частота существенно уменьшилась. Кроме перечисленных причин, инфильтрат может возникать из-за неправильного выбора места для инъекции либо в результате многократных уколов при длительном курсе лечения.

Если необходимо использовать ягодичную мышцу, следует позаботиться о том, чтобы определить анатомические ориентиры. Если выбрана ягодичная мышца , инъекцию следует вводить латерально и лучше линии между задним верхним подвздошным отделом позвоночника и большим вертелом или в вентроглютеальном участке, центром треугольника, ограниченным передним верхним подвздошным отделом позвоночника, бугорком подвздошный гребень и верхняя граница большого вертела.

Инъекционная техника является наиболее важным параметром для обеспечения эффективной внутримышечной вакцинации. Если подкожная и мышечная ткани сгруппированы, чтобы свести к минимуму вероятность ударов кости, требуется 1-дюймовая игла для обеспечения внутримышечного введения у детей в возрасте 1 месяца и старше. Для большинства младенцев 1-дюймовая, от 22 до 25 калибра иглы достаточна для проникновения мышц в бедро младенца.

Избавиться от инфильтрата можно с помощью как медикаментозных, так и народных средств . Хороший эффект дают компрессы с магнезией, камфорным маслом, димексидом. Димексид обязательно нужно разводить водой (1:3). Из народных средств лечения можно использовать капустный лист, разрезанный пополам и очищенный от колючек лист алоэ, печеный лук. Эти средства, так же, как и компрессы, обычно прикладывают к уплотнению на ночь. Многим помогает и йодная «сеточка»: ее нужно «рисовать» на ягодице 3-4 раза в день. При удачном и своевременно начатом лечении инфильтрат обычно рассасывается за несколько недель, не оставляя следов. Однако если в месте инъекции образуется болезненное уплотнение, сопровождающееся гиперемией (покраснением), заниматься самолечением ни в коем случае нельзя! Такое воспаление после укола уже требует консультации хирурга, так как на его месте может возникнуть абсцесс.

Малыши

Длина иглы должна быть не менее 1 дюйма. Дельтоидную мышцу можно использовать, если мышечная масса адекватна. Дельтоидная мышца предпочтительна для детей в возрасте от 3 до 18 лет. В общем, детям старшего возраста и подросткам требуется 1-дюймовая игла. Одно исследование показало, что для ожирения подростков может понадобиться 1½-дюймовая игла, чтобы достичь мышечной ткани . Если есть какие-либо сомнения, знание массы тела может быть полезно при оценке соответствующей длины иглы. Игла 1 или 1¼ дюйма будет достаточной для достижения мышечной ткани у большинства детей старшего возраста и подростков.

Абсцесс после укола, лечение которого следует доверять только специалистам - одно из наиболее опасных постинъекционных осложнений. Место укола при этом становится горячим и при надавливании на него ощущается боль, временами довольно сильная. Как правило, в этом случае имело место нарушение стерильности: абсцесс после укола появляется вследствие проникновения в ткани гноеродных микроорганизмов. Чем раньше пациент обратится к специалисту, тем лучше: в большинстве случаев современные препараты позволяют победить такое воспаление на начальной стадии . До консультации с врачом не следует самостоятельно применять никаких процедур (холодовых, тепловых), нельзя массировать болезненную область либо втирать в нее лекарственные средства - все эти меры могут привести к распространению абсцесса.

Внутримышечная инъекционная техника

Изготовитель предварительно заполненного микроинъекционного шприца используется для введения дозы 1 мл в кожный слой шприца для кожи содержит микрокалькулочку размером 5 мм. Удерживайте шприц между большим и средним пальцами, используя короткое быстрое движение, вставьте иглу перпендикулярно к коже, надавите на плунжер указательным пальцем без аспирации после того, как вакцина будет доставлена, удалите шприц, плотно надавите на плунжер, пока экран иглы активируется. Участок дельтовидной области плеча. . Для взрослых дельтовидная мышца рекомендуется для обычных внутримышечных прививок.

Абсцесс после укола опасен, прежде всего, своими осложнениями: у больного повышается температура, в наиболее тяжелых случаях может возникнуть сепсис. Течение болезни зависит, прежде всего, от времени обращения за медицинской помощью , а также от общего состояния организма: при сниженном иммунитете абсцессы любой природы протекают тяжелее. Определить, как именно лечить абсцесс после укола у данного пациента, может только хирург, исходя из данных визуального осмотра и общего состояния больного.

Также можно использовать переднепоглощающее бедро. Для женщин весом более 200 кг или мужчин весом более 260 кг рекомендуется использовать иглу в 1½ дюйма. Другой метод, приемлемый в основном для педиатрических и гериатрических пациентов, заключается в том, чтобы схватить ткань и «скрепить» мышцы. Выньте иглу и слегка надавите на место инъекции в течение нескольких секунд с помощью марлевой подушки. Вставьте иглу полностью в мышцу под углом 90 ° и вставьте вакцину в ткань. . Метод внутримышечной администрации Источник: Калифорнийский отдел общественного здравоохранения.

До начала гнойного расплавления тканей при постинъекционных абсцессах обычно назначают консервативное лечение : физиопроцедуры (УВЧ), прием антибиотиков. В осложненных же случаях показана операция - вскрытие абсцесса под местным наркозом . Затем проводится курс лечения с применением противовоспалительных и обезболивающих препаратов, ежедневные перевязки. После очищения раны от гноя используются мази и гели, способствующие заживлению тканей (Солкосерил, Куриозин, Бепантен). При условии своевременного обращения к специалисту постинъекционный абсцесс излечивается достаточно быстро и без осложнений.

Эта композиция Флузона не совпадает с внутримышечными препаратами инактивированной противогриппозной вакцины. Место введения - дельтовидная область плеча. Пациент должен усаживаться рукой, согнутой у локтя, и рукой на бедре, чтобы убедиться, что место введения заметно.

Изготовленный предварительно заполненный микроинъекционный шприц используется для введения дозы 1 мл в кожный слой кожи. Шприц содержит 5-миллиметровый микроисточник. Шприц следует осторожно встряхивать до удаления крышки иглы. Держите шприц между большим и средним пальцами. Используя короткое быстрое движение, вставьте иглу перпендикулярно коже в дельтовидную область плеча. Надавите на плунжер указательным пальцем без аспирации. Поскольку игла очень короткая, вакцина будет доставлена ​​только под кожу в дермальный слой.

Внутримышечная инъекция представляет собой самый распространенный и самый простой Однако при неправильном выполнении могут возникнуть осложнения внутримышечных инъекций, избежать которые можно, если правильно выполнять манипуляцию.

Особенности процедуры

Перед инъекцией необходима тщательная подготовка. Она не только позволит грамотно сделать укол, но и снизит риск развития осложнений. Начать стоит с теоретических навыков, позволяющих поставить внутримышечные инъекции. Как правильно делать укол в ягодицу и в бедро? Для удобства всю манипуляцию условно делят на этапы.

После того, как вакцина доставлена, удалите шприц и отложите его от кого-либо. Защитный экран будет закрывать иглу, и шприц можно утилизировать в контейнере для острых предметов. Используйте дельтоид для детей старшего возраста и взрослых, если мышечная масса адекватна. Используйте отдельную конечность для большинства реактивных вакцин, если возможно Использовать комбинированные вакцины, когда это необходимо, чтобы уменьшить количество инъекций.

• Администрируйте каждую вакцину на другом анатомическом участке.
• Используйте переднее бедро для младенцев и детей младшего возраста.
• Отдельные инъекции, по крайней мере, на 1 дюйм или более, если возможно.

Этап 1. Проводится подготовка оснащения для выполнения инъекции. Готовят шприц, лекарственные препараты , спирт и 4 ватных шарика или одноразовые спиртовые салфетки. Обязательно потребуется емкость, в которую будут помещены ватка и шприц перед уколом и после него.

Этап 2. Проводится обеззараживание ампулы и набор медикамента. Берется ампула с лекарством и внимательно читается надпись, проверяются объем, дозировка, срок годности. Затем берется спиртовая салфетка и ею протирается ампула в месте вскрытия. Далее набирается лекарство. Во время этого необходимо следить, чтобы игла не касалась стенок ампулы. После извлечения иглы из ампулы на нее надевается колпачок.

Для младенцев и детей младшего возраста, если в одной конечности вводится более двух вакцин, бедра являются предпочтительным местом из-за большей мышечной массы. Для детей старшего возраста и взрослых дельтовидная мышца может использоваться для более чем одной внутримышечной инъекции . Участки инъекции должны быть разделены на 1 дюйм или более, если это возможно, чтобы можно было дифференцировать любые локальные реакции. Вакцины, которые являются наиболее реактивными, следует назначать в разных конечностях, если это возможно.

Использование комбинированных вакцин может уменьшить количество инъекций. Для поставщиков иммунизации имеется ряд вспомогательных средств. Если одновременно вводить вакцину и препарат иммунного глобулина, следует использовать отдельные анатомические сайты.

Этап 3. Берется спиртовая салфетка, и ею обрабатывается место инъекции, направление от центра к периферии. Затем берется другая салфетка, проводится еще одна обработка места инъекции, но меньшего диаметра. Это необходимо для того, чтобы не возникали осложнения внутримышечных инъекций в виде воспалений.

Этап 4. Берется шприц, поднимается иглой вверх и, не снимая колпачка, из него выпускают воздух. Затем колпачок убирают и резким движением, под прямым углом, выполняется инъекция. Препараты вводят не спеша, с одинаковой силой надавливания на поршень шприца.

Расположение всех мест инъекции должно быть задокументировано в медицинской карте пациента. Поставщики медицинских услуг должны рассмотреть возможность использования карты вакцинации, чтобы все лица, управляющие вакцинами, регулярно использовали один и тот же анатомический сайт для каждой различной вакцины.

Вакцинация лиц с кровотечениями

Когда какая-либо внутримышечно вводимая вакцина указывается для пациента с расстройством кровотечения, вакцина должна вводиться внутримышечно, если врач, знакомый с риском кровотечения пациента, определяет, что вакцина может вводиться по этому маршруту с разумной безопасностью. Следует использовать иглу шириной 23 или более, а также твердое давление, прикладываемое к месту в течение как минимум 2 минут после инъекции. Сайт нельзя натирать или массировать. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, по-видимому, имеют такой же риск кровотечения, что и пациенты с нарушениями свертывающегося фактора, и поставщики должны следовать тем же принципам для внутримышечного введения.

Этап 5. После введения препарата иглу резко извлекают, на место инъекции накладывают спиртовую салфетку.

Куда колоть

Чтобы избежать осложнений, недостаточно знать, как именно проводятся внутримышечные инъекции, как правильно делать в бедро, ягодицу - это не менее важно.

Отклонение может привести к снижению защиты и увеличению риска преувеличенной местной реакции . Вакцина против гепатита В, вводимая любым путем, отличным от внутримышечного пути, или взрослым в любом месте, отличном от дельтовидного или переднебокового бедра, не должна считаться действительной и должна повторяться. Дозы вакцины против бешенства, вводимые в ягодичный участок, не должны считаться действительными дозами и должны повторяться.

Шишки после уколов - методы избавления народными средствами

Более чем рекомендуемые дозы могут быть опасными из-за чрезмерной локальной или системной концентрации антигенов или других компонентов вакцины, нанесенных в ткань. Администрирование томов, меньших, чем рекомендуется, может привести к неадекватной защите. Использование уменьшенных доз, вводимых при множественных посещениях вакцинации, которые равны полной дозе или использование меньших разделенных доз, не рекомендуется. Кроме того, некоторые вакцины требуют разных дозировок в зависимости от возраста пациента.

Для выполнения инъекции в ягодицу необходимо ее "разделить" на четыре квадрата. Укол выполняется в верхний внешний квадрат.

Для инъекции в бедро так же делят на четыре части переднюю его поверхность. Укол делается во внешний верхний угол.

При неправильно выполненной процедуре возникают различные осложнения внутримышечных инъекций.

Любая вакцинация, использующая менее стандартную дозу, не должна учитываться, и человек должен быть ревакцинирован в соответствии с возрастом, если серологическое тестирование не указывает на то, что адекватный ответ развился. Если вводится частичная доза парентеральной вакцины, потому что шприц или игла просачивается или пациент дергается, дозу следует повторить.

Управление реакциями острой вакцины

Тяжелые, угрожающие жизни анафилактические реакции после вакцинации редки. Тщательный скрининг на противопоказания и меры предосторожности до вакцинации часто предотвращает реакции. Персонал должен быть на месте и быть знакомым с процедурами управления реакцией. Персонал должен быть знаком с симптомами анафилаксии, потому что они обычно начинаются в течение нескольких минут после вакцинации. Эти признаки и симптомы могут включать, но не ограничиваются: промывание, отек лица, крапивницу, зуд, отек рта или горла, свистящее дыхание и затрудненное дыхание.

Инфильтрат

Признаками патологии являются наличие уплотнения и выраженная болезненность места инъекции. Инфильтраты возникают из-за нарушения метода введения препаратов, при использовании недогретых масляных растворов, а также при многочисленных инъекциях в одно и то же место.

Чтобы не возникало инфильтрата, необходимо тщательно выбирать место для инъекции, чередовать ягодицы, а также следить за температурой вводимых препаратов и правильно выполнять манипуляцию.

Каждый сотрудник должен знать свою роль в случае чрезвычайной ситуации , и все поставщики вакцинации должны быть сертифицированы при сердечно-легочной реанимации . Эпинефрин и оборудование для поддержания дыхательных путей должны быть доступны для немедленного использования.

Все введенные вакцины должны быть полностью задокументированы в постоянной медицинской карте пациента. Поставщики медицинских услуг, которые управляют вакцинами, охватываемыми Национальным законом о детской вакцинации, должны обеспечить, чтобы постоянная медицинская карта получателя указывала.

Если возникли осложнения внутримышечных инъекций в виде инфильтрата, то следует приложить к больному месту грелку или сделать согревающий компресс. Ускорить рассасывание уплотнения помогает йодная сетка.

Абсцесс

При нарушении правил асептики появляется абсцесс. Это воспаление гнойного характера, имеющее четкую границу. Признаками патологии являются боль, покраснение кожи над абсцессом с четкой границей, а также повышение температуры тела.

Подкожная инъекция - будет ли это больно?

Рекомендации по составлению передовой практики для лекарств также включают тип вакцины. Список сокращений вакцины, маршрут, дозировка и сайт. Точная документация может помочь предотвратить ошибки администрирования и сократить количество и стоимость введения избыточных доз вакцины. Поставщики также должны обновлять постоянные медицинские записи пациентов, чтобы отразить любые документированные эпизоды неблагоприятных событий после вакцинации и любые результаты серологических испытаний, связанных с заболеваниями, предотвратимыми с помощью вакцин.

Чтобы избежать появление абсцесса, необходимо соблюдать правила асептики. Однако в тех случаях, когда осложнение возникло, назначается оперативное лечение путем вскрытия и дренирования полости.

Поломка иглы

В редких случаях постинъекционные осложнения при внутримышечных инъекциях могут быть спровоцированы поломкой иглы. Это происходит из-за сильного мышечного спазма во время выполнения процедуры, из-за некачественной иглы, а также из-за введения иглы до самой канюли. Чтобы избежать поломки иглы, ее вводят в ткани на глубину не более 2/3 ее длины. Во время процедуры пациент должен лежать.

Если игла сломалась, то для ее извлечения используют пинцет. Бывают случаи, когда обломок заходит слишком глубоко в ткани и его не удается достать. В этом случае проводят хирургическое извлечение.

Эмболии

Еще возможные осложнения при внутримышечной инъекции - это воздушная и масляная эмболия. Признаки патологии схожи. Во время процедуры масло или воздух попадает в сосуд и с током крови доходит до легочных сосудов. В результате возникает удушье, приводящее к смерти пациента.

Масляная эмболия возникает из-за попадания раствора в сосуд при внутримышечной инъекции. Чтобы этого избежать, во время укола следует вводить раствор двухмоментным способом.

Предотвратить воздушную эмболию помогает соблюдение правил введения препаратов в/м, а именно - тщательно вытеснять воздух из шприца.

Повреждение нервов

При неверном выборе места инъекции или, когда игла проходит рядом с нервным стволом, может возникнуть неврит или паралич конечности. Чтобы этого не происходило, необходимо тщательно выбирать места для инъекции.

Гематома

Неаккуратное выполнение внутримышечной инъекции может спровоцировать появление гематомы. Профилактикой образования является использование для в/м инъекции острых игл и соблюдение техники манипуляции.

Лечение осложнений внутримышечных инъекций в виде гематом происходит методом прикладывания к месту укола спиртового компресса . Для ускорения рассасывания гематомы можно наносить различные мази, рекомендованные лечащим врачом.

При выполнении внутримышечной инъекции необходимо не только знать теорию самой манипуляции, но и уметь применять полученные знания на практике. Соблюдение всех норм позволит избежать осложнений.

ной выживаемости в группах нормодозного и низкодоз-ного облучения отсутствуют.

2. Методика низкодозного облучения грудной клетки в дозе 40 Гр за 20 ежедневных фракций представляется оправданной, поскольку позволяет снизить кумулятивную дозу на критические органы при сохранении уровня локального контроля, достигаемого при традиционной СОД 50 Гр.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байсоголов Г. Д., Кирюшкин В. И. // Бюл. радиац. мед. - 1961. - № 4. - С. 143-150.

2. Байсоголов Г. Д. // Мед. радиол. - 1987. - № 3. - С. 3-6.

3. Байсоголов Г. Д., Кирюшкин В. И. // Радиация и риск. - Обнинск, 2000. - С. 43-47.

4. Корытова Л. И., Хазова Т. В., Жабина Р. М. // Практ. он-кол. - 2000. - № 2. - С. 46-56.

5. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных / Иваницкая В. И., Кисличенко В. А., Геринштейн И. Г. и др. - Киев: Здоровье, 1989. - С. 181.

6. Сергоманова Н. Н. Постлучевые изменения сердечнососудистой системы при комплексном лечении рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

7. Хмелевский Е. В. Современная лучевая терапия в лечении местнораспространенного и рецидивирующего рака молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997.

8. Хмелевский Е. В., Добренький М. Н., Сергоманова Н. Н. и др. // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиол. МЗ РФ. - 2005. - № 5.

9. Хмелевский Е. В. // Маммология: Национальное руководство. - М., 2009. - С. 251-269.

10. Chang D. T., Feigenberg S. J., Indelicato D. J. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol. 67, N 4. - P. 1043- 1051.

11. Clarke M., Collins R., Darby S. et al. Early Breast Cancer Tri-alists" Collaborative Group // Lancet. - 2005. - Vol. 366. N 9503. - P. 2087-2106.

12. Cuzick J., Steward H., Rutqvist L. et al. // J. Clin. Oncol. - 1994. - Vol. 12. - P. 447-453.

13. Dunst J.,Steil B., Furch S. et al. // Strahlenther. Onkol. - 2001. - Bd 177, N 10. - S. 504-510.

14. Early Breast Cancer Trialists" Collaborative Group // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol. 333. - P. 1444-1455.

15. Fodor J., Polgar C., Major T., Nemeth G. // Strahlenther. Onkol. - 2003. - Bd 179, N 3. - P. 197-202.

16. Gagliardi G., Ingmar Lax, Gabor G. // Radiother. Oncol. - 1998. - Vol. 46. N 1. - P. 63-71.

17. Gebski V., Lagleva M., Keech A. et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2006. - Vol. 98. N 1. - P. 26-38.

18. Giordano S. H., Kuo Y. F., Freeman J. L. et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97. N 6. - P. 419-424.

19. Hehr T., Classen J., Huth M. et al. // Strahlenther. Onkol. - 2004. - Bd 180, N 10. - S. 629-636.

20. Huang E. H., Tucker S. L., Strom E. A. et al. // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22, N 23. - P. 4691-4699.

21. Overgaard M., Hansen P. S., Overgaard J. et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337, N 14. - P. 949-955.

22. Wang S. L., Li Y. X., Song Y. W. et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 2009. - Vol. 31, N 11. - P. 863-866.

23. Yadav B. S., Sharma S. C., Singh R. et al. // J. Cancer Res. Ther. - 2007. - Vol. 3, N 4. - P. 218-224.

24. Zhang Y. J., Sun G. Q., Chen J. et al. // Ai Zheng. - 2009. - Vol. 28, N 4. - 28, N 4. - P. 395-401.

Д. Д. Пак1, Е. А. Трошенков1, Д. А. Петровский2

ПРИМЕНЕНИЕ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА В СОЧЕТАНИИ С СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ

"ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена (дир. - акад РАМН В. И. Чиссов) Минздравсоцразвития РФ, 2БГУЗ Ярославская областная клиническая онкологическая больница

Представлен опыт 35 первичных реконструктивных операций у больных раком молочной железы после подкожной мастэктомии с использованием сетчатых имплантатов и силиконовых эндопротезов. Авторами предложен оригинальный вариант формирования комбинированного кармана для силиконового эндопротеза, состоящего из большой грудной мышцы и композитной сетки - сетчатого имплантата. Объем кармана позволяет размещать эндопротез до 335 см3, что достаточно для реконструкции молочной железы небольшого и среднего размера. Предложенная методика обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты.

Ключевые слова: подкожная мастэктомия, сетчатые имплантаты, первичные реконструктивные операции, рак молочной железы

USE OF A MESH IMPLANT IN COMBINATION WITH A SILICONE ENDOPROSTHESIS DURING ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION AFTER SUBCUTANEOUS MASTECTOMY D. D. Pak1, E. A. Troshenkov1, D. A. Petrovsky2

Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, 2Yaroslavl Regional Clinical Oncological Hospital

The paper describes experience with 35 primary reconstructive operations using mesh implants and silicone endoprostheses in patients with breast cancer after subcutaneous mastectomy. The authors propose an original option for forming a combined pocket for the silicone endoprosthesis consisting of the pectoralis major and a composite

mesh - a mesh implant. The pocket volume allows one to place an endoprosthesis up to 335 cm3, which is sufficient to repair small-to-medium-sized breasts. The proposed procedure ensures good cosmetic and functional results.

Key words: subcutaneous mastectomy, mesh implants, primary reconstructive operations, breast cancer

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женщин. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляется от 800 тыс. до 1 млн новых случаев рака молочной железы (РМЖ).

В России в 2010 г. РМЖ составил 18,1% всех злокачественных заболеваний. При этом удельный вес больных РМЖ I-II стадии среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом составил 64,2%, III - 25,8%, IV - 10% . За последние 10 лет удельный вес больных РМЖ I-II стадии повысился на 3,2%. Лечение больных РМЖ, несмотря на прогресс современной медицины, остается до конца не решенной проблемой.

Основным методом лечения РМЖ является хирургический, который в комбинации с химиогормонотерапией и лучевой терапией обеспечивает высокие показатели 5-летней выживаемости. Совершенствование хирургического метода привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе, но из-за большого процента неудовлетворительного косметического эффекта продолжался поиск методов коррекции образовавшегося дефекта, что привело к развитию пластического компонента. В настоящее время задача восстановления молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологического заболевания . Реконструктивные операции обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, что позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вести привычный образ жизни .

Первичные реконструктивно-пластические операции при РМЖ подразумевают два следующих друг за другом этапа хирургического вмешательства. Первый этап онкологический, второй - реконструктивно-пластический.

Радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы при раке сочетает в себе принципы онкологического радикализма и улучшает качество жизни больных. В настоящее время среди пластических хирургов нет единого мнения о наиболее перспективном методе реконструкции молочной железы после радикальных онкологических вмешательств.

Использование силиконовых имплантантов позволяет добиться хорошего косметического результата при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера, так как пространство между грудными мышцами позволяет размещать имплантат до 180 см3. Для реконструкции молочной железы большего размера прибегают к формированию кармана для эндопроте-за. Существующий метод формирования кармана с использованием большой грудной мышцы (БГМ) и широчайшей мышцы спины (ШМС) имеет ряд недостатков: техническая сложность выделения сосудистой ножки фрагмента широчайшей мышцы спины, значительная продолжительность операции, большая кровопотеря, сколиотическая деформация спины.

На основании данных литературы и собственного опыта лечения больных РМЖ в МНИОИ им. П. А. Гер -

Для корреспонденции: Пак Д. Д. - д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния общей онкологии; 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., 3, e-mail: [email protected]

цена разработана и внедрена новая методика первичной реконструктивно-пластической операции с применением сетчатых имплантатов, являющихся адекватной альтернативой лоскуту из ШМС.

Сетчатые имплантаты используют в реконструкции молочных желез сравнительно недавно, но нам представляется, что это перспективное направление в мам-мопластике у больных РМЖ . Наиболее высокотехнологичными синтетическими имплантатами, применяемыми в настоящее время, являются двусторонние сетки с неадгезивным покрытием. В нашей работе использован сетчатый имплантат Proceed компании «Джонсон и Джонсон».

Хирургическая сетка PROCEED - это стерильная тонкая гибкая сетка из слоистого материала, предназначенная для пластики фасциальных дефектов (рис. 1). В состав имплантата входит плетеный материал из окисленной регенерированной целлюлозы (ОРЦ) и мягкая нерассасывающаяся полипропиленовая сетка из материала PROLENE, инкапсулированная полидиокса-ноном (рис. 2). Часть имплантата, являющаяся полипропиленовой сеткой, способствует врастанию тканей, а часть из окисленной регенерированной целлюлозы служит саморассасывающимся слоем, физически отделяющим полипропиленовую сетку от прилегающих тканей и поверхностей органов в период заживления ран для сведения к минимуму вероятности срастания с сеткой. Слой из ОРЦ в месте имплантации материала рассасывается в течение 4 нед. Остающаяся крупнопористая сетчатая конструкция заполняется трехмерной сетью коллагеновых волокон. Полипропиленовая сетка не препятствует течению данного процесса, поэтому образование соединительной ткани умеренное, развития рубцовых изменений не происходит . Поскольку в составе имплантата содержится ОРЦ, то в области операционного поля следует проводить тщательный гемостаз с целью предотвращения образования фибринозного экссудата, который может повысить вероятность образования спаек .

Суть предлагаемого нами варианта пластики молочной железы заключается в формировании межпекто-рального кармана для силиконового эндопротеза при помощи большой грудной, передней зубчатой мышц и сетчатого имплантата. Молочную железу удаляют в едином блоке с фасцией БГМ, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Силиконовый эндопротез должен максимально соответствовать объему удаляемой железистой ткани молочной железы. Из всего многообразия силиконовых эндопротезов мы использовали протезы анатомической формы Mentor и McGhan, так как они максимально отвечают требованиям, предъявляемым к имплантируемым материалам: химическая нейтральность, отсутствие раздражающего и аллергизующего действия, постоянство физических и отсутствие онкогенных свойств, способность выдерживать лучевую нагрузку при терапии до 100 Гр.

Онкологический этап операции подразумевает выполнение подкожной мастэктомии по классической методике. Вторым этапом выполняют реконструкцию молочной железы. В зависимости от размера молочной

Рис. 1. Макроскопический вид сетчатого имплантата PROCEED.

Рис. 2. Микроскопический вид сетчатого имплантата PROCEED.

железы нами разработаны два варианта формирования кармана для эндопротеза.

Методика формирования кармана для эндопротеза при помощи сетчатого имплантата и большой грудной мышцы с отсечением ее брюшной части. Данная методика целесообразна у пациенток при размере молочных желез 2-3 по чашечкам бюстгальтера.

После удаления ткани молочной железы выделяют наружный край БГМ. Разделяют большую и малую грудные мышцы, удаляют межмышечную клетчатку. Большую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Под сформированный лоскут устанавливают силиконовый эндопротез, размер которого определяют индивидуально на основе расчетов и данных клинико-анатомического исследования. Затем выкраивают фрагмент сетчатого имплантата необходимого размера. Сетчатый имплантат проксимальным краем отдельными узловыми швами из нерассасывающихся нитей (рго1епе(г) 2/0-3/0), отступя не менее 1,5-2 см от края мышцы, фиксируют к дистальной части БГМ; при этом, являясь ее продолжением, он компенсирует дефицит мышечной ткани. Другой край фрагмента сетчатого имплантата фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, что соответствует уровню суб-маммарной складки. В сформированном кармане перед-ненижняя стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает нижний полюс эндопротеза (рис. 3).

Латеральную стенку эндопротеза фиксируют к латеральному краю БГМ и отсепарованному фрагменту передней зубчатой мышцы .

Методика формирования кармана для эндопротеза при помощи сетчатого имплантата и большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части. Этот вариант используют у пациенток при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера.

После подкожной мастэктомии удаляют межмышечную клетчатку. Проводят максимальное выделение БГМ до места ее прикрепления к грудине, хрящам II-VII ребер и верхним отделам передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В сформированное пространство устанавливают силиконовый эндопротез. Параллельно наружному краю БГМ рассекают переднюю зубчатую мышцу на уровне средней трети длины БГМ. Сетчатый имплантат становится латеральной стенкой кармана. Он фиксируется сначала к наружному краю большой грудной мышцы, а затем к дистальной части рассеченной передней зубчатой мышцы. Таким образом, в сформированном кармане наружная стенка представлена сетчатым импланта-том, который укрывает латеральный полюс эндопротеза.

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П. А. Гер -цена в период с 2009 по 2011 г. у 35 пациенток в возрасте от 21 до 60 лет выполнена радикальная подкожная маст-эктомия с первичной реконструкцией по предложенной нами методике в зависимости от размера молочных желез (от 0 до 3 по чашечкам бюстгальтера).

У 25 (71,4%) пациенток диагностирован начальный РМЖ (0, I, ПА стадии); у 10 (28,6%) - местно-распространенный (ПБ стадия) (рис. 4).

Хирургическое вмешательство было единственным методом лечения у 12 (34,3%) пациенток. Остальным больным 23 (65,8%) проводили послеоперационную лучевую терапию и химиогормонотерапию. В репродуктивном возрасте были 22 (62,9%) пациентки.

Рис. 3. Размещение силиконового эндопротеза в карман, сформированный сетчатым имплантатом, с отсечением брюшной части.

50 -| 45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -

1---1---1---г

TisNOMO T1N0M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0

Рис. 4. Распределение больных по стадии опухолевого процесса.

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -

Рис. 5. Косметический эффект после операции подкожной мастэк-томии с одномоментной реконструкцией молочных желез сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом.

1 - удовлетворительный, II - хороший, III - отличный.

Всем 35 больным выполнена радикальная подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и с одномоментной реконструкцией железы. Реконструктивно-пластический этап варьировал в зависимости от размера молочных желез пациенток. У 9 (26%) больных произведена первичная реконструкция молочной железы БГМ без отсечения ее брюшной части, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. У 26 (74%) пациенток реконструкция проведена БГМ с отсечением брюшной части, силиконовым эндо-протезом и сетчатым имплантатом.

Все больные прослежены в течение 1-3 лет после операции. При оценке онкологических результатов необходимо отметить, что в нашем исследовании в основной группе местных рецидивов или отдаленных метастазов выявлено не было.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 5 (17,1%) больных: краевой некроз кожи молочной железы отмечен у 1 (2,85%), расхождение краев раны - у

2 (5,7%), диффузное кровотечение - у 1 (2,8%), нагноение послеоперационной раны - у 1 (2,85%).

Среди поздних послеоперационных осложнений у 2 (5,7%) пациенток возникла капсулярная контрактура молочной железы II степени, у 1 (2,8%) пациентки - отек верхней конечности II степени.

Следует отметить, что капсулярная контрактура развилась только у пациенток, которым была проведена послеоперационная лучевая терапия, в связи с чем кап-сулярную контрактуру рассматривали как осложнение лучевой терапии.

Косметический результат после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы оценивали через 6 мес по объему, форме, симметричности молочной железы, положению сосково-ареолярного комплекса, состоянию послеоперационного рубца. У большинства (85,7%) пациенток отмечен отличный косметический результат (рис. 5, 6,7).

Через 3-4 мес после лечения 80% пациенток смогли вернуться к нормальной трудовой деятельности и повседневной жизни.

Использование при одномоментной реконструкции молочной железы разработанной нами методики позволяет значительно снизить как время операции, так и объем интраоперационной кровопотери, что по сравнению с подкожной мастэктомией с пластикой фрагментом ШМС и силиконовым эндопротезом, сказывается на течении послеоперационного периода, состоянии пациенток и продолжительности госпитализации (рис. 8, 9, 10). Снижение интраоперационной кровопотери при применении нашей методики обусловлено тем, что нет необходимости выделять ШМС на питающей сосудистой ножке.

Предлагаемая нами техника с использованием БГМ, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата может стать операцией выбора у пациенток РМЖ 0-II стадии при небольшом и среднем размере молочных желез.

1. При размерах молочных желез 0-1 у больных оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.

2. Отсечение брюшной части БГМ и фиксация сетчатого имплантата к ее отсеченному краю и передней грудной стенке для создания дополнительного объема кармана эндопротеза эффективны при 2-3 размере молочных желез по чашечкам бюстгальтера, когда использование

Рис 6. 10-е сутки после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы с использованием большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.

Рис. 7. 1 год после радикальной подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией железы с использованием большой грудной мышцы с отсеченной ее брюшной части, силиконового эн-допротеза и сетчатого имплантата.

80 -■ 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -Рис.8

30 25 -20 -15 -10 5 Н О

450 400 350 300 250 200 150 100 50 О

Рис. 8. Продолжительность операции в зависимости от метода реконструкции молочной железы.

I - классическая операция: подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым им-плантатом с отсечением БГМ; III - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом без отсечения БГМ. Рис. 9. Продолжительность госпитализации в зависимости от метода реконструкции молочной железы.

I - подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. Рис. 10. Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от метода реконструкции молочной железы

I - классическая операция: подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом с отсечением БГМ; III - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом без отсечения БГМ.

методики без отсечения БГМ невозможно из-за превышения величины необходимого объема межпекторального пространства над физиологически возможным.

3. Методика радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопро-тезом и сетчатым имплантатом легко воспроизводима, сокращает время операции, интраоперационную крово-потерю, сопровождается небольшой частотой ранних и поздних послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян А. А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. - М., 1994.

2. Братик А. В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у онкологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.

3. Васильев Ю. С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2004.

4. Демидов В. П., Пак Д. Д. // Маммология. - 1993. - № 4. - С. 45-51.

5. Захарков Л. И. Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006.

6. Ли А. Г. // Анналы пласт., реконстр., эстет. хир. - 2004. - № 3-4. - С. 101.

7. Пак Д. Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. - М., 1998.

8. Пак Д. Д., Сарибекян Э. К. Способ реконструкции молочной железы. - Пат. № 2208394 от 20.07.2003.

9. Пак Д. Д., Трошенков Е. А., Рассказова Е. А. Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом после радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака. - 2009. - С. 5-6.

10. Пак Д. Д., Рассказова Е. А., Ермошенкова М. В. Рак молочной железы. - М.: Триада-Х, 2010.

11. Рассказова Е. А. Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - С. 34-61.

12. Сурков Н. А. и др. // Анналы пласт., реконстр., эстет. хир. - 2004. - № 2. - С. 54-59.

13. Трошенков Е. А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым им-плантатом у больных раком молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011.

14. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 г. - М., 2011.

15. Amanti C. etal. // G. Chir. - 2002. - Vol. 23, N 10. - P. 391-393.

16. Loustau H. D. et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2007. - Vol. 60, N 11. - P. 1233-1238.

17. Loustau H. D. et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2009. - Vol. 62, N 5. - P. 626-632.

18. RoetjensM. et al. // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997. - Vol. 42. N 2. - P. 177-182.

19. RietjensM. et al. // Ann. Plast. Surg. - 2005. - Vol. 54, N 5. - P. 467-470.

Subcutaneous Injection (Self-Injection)

Описание

Подкожная инъекция - укол, с помощью которого лекарства вводятся в слой жира между кожей и мышцами. Этот тип инъекции может выполнятся врачом или пациентом самостоятельно.

Причины проведения подкожной инъекции

Некоторые лекарства необходимо вводить таким способом, поскольку их прием внутрь неэффективен. Подкожные инъекции - легкий способ введения таких лекарств. С помощью подкожной инъекции чаще всего вводят:

• Инсулин - для больных сахарным диабетом;
• Низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) - для предотвращения образования тромбов.

Как проводится подкожная инъекция?

Подготовка к процедуре

• Убедитесь, что у вас есть всё необходимое для проведения инъекции: шприцы, медикаменты, антисептик и т.д;
• Вымойте руки теплой водой с мылом. Насухо вытрите их чистым полотенцем;
• Выберите место для укола. Очистите окружающую область (около 5 см) спиртом;
• Подождите, пока спирт высохнет.

Выполнение подкожной инъекции

• Снимите колпачок с иглы;
• Зажмите 5-см складку кожи между большим и указательным пальцем;
• Удерживая шприц как карандаш, введите иглу в складку под углом 45 градусов к удерживаемой коже. (Игла должна быть полностью покрыта кожей);
• Медленно нажмите на поршень до упора, чтобы ввести лекарство;
• Вытащите иглу из кожи;
• Если в месте инъекции возникло кровотечение, нужно наложить повязку;
• Сразу выбросьте шприц и иглу в контейнер для отходов.

• Периодически меняйте место уколов;
• Выполняйте новые уколы на расстояноо не менее 1,5 см от последнего места инъекции.

Подкожная инъекция - будет ли это больно?

Игла для подкожной инъекции очень тонкая и короткая, поэтому боль, как правило, минимальна. Болезненность может возникнуть позже, после инъекции.

• Вводите лекарство, нагретое до комнатной температуры;
• Удалите все пузырьки воздуха из шприца перед инъекцией;
• Быстро прокалывайте кожу;
• Не меняйте направление иглы при ее введении и извлечении;
• Не используйте повторно одноразовые иглы.

Связь с врачом после подкожной инъекции

Свяжитесь со своим доктором в следующих случаях:

• Вы не можете самостоятельно выполнить инъекцию;
• Место инъекции кровоточит;
• После инъекции возникла сильная боль;
• Лекарство введено в неправильную область;
• Сыпь вокруг места инъекции;
• Развивается лихорадка или признаки аллергической реакции.

Гематома (с лат. haemat – кровь, oma – опухоль) – термин, обозначающий локальное скопление крови в теле человека. Она образуется вследствие прямого воздействия травмы. Сопутствующими факторами являются патологии сосудов и заболевания крови: тромбоцитарная пурпура, гемофилия тип (А) и тип (Б), болезнь Виллебранда. Подкожная гематома – самое частое проявление данного состояния, реже бывают гематомы внутренних органов, их стенок.

Подкожная гематома характеризируется небольшим, ограниченным выпячиванием над кожей, темно-синего или фиолетового цвета. Границы не ровные и не чёткие. Резко болезненная при пальпации она может болеть и в состоянии покоя.

Вследствие действия этиологического фактора из поврежденного сосуда вытекает кровь, которая попадает в кожу, подкожную клетчатку и мышцы. В каждой из выше перечисленных структур есть перегородки, трабекулы. Они образуют так называемые анатомические резервуары, в которые вытекает кровь. По мере их наполнения давление в резервуаре возрастает и тем самым сдавливает кровоточащий сосуд. Ток крови в пережатом сосуде замедляется, а это приводит к образованию тромба и закупорке поврежденной артерии или вены. Заполненный кровью резервуар может сдавливать нервные окончание, это приводит к появлению болевого синдрома.

Внутренняя гематома намного опаснее, чем подкожная. Патогенез и этиология одинаковые для всех видов таких проявлений. Чаще всего появляется в таких органах, как мозг, печень, почки. Клиническая картина зависит от органа, в котором появилась гематома, от её размеров. Суть проблемы заключается в компрессии органа скопленной кровью.

Рассасывается гематома очень долго. На протяжении всего времени она меняет свой цвет от более темного к светлому. Такое явление называется «цветение», происходит оно из-за распада гемоглобина крови, образовавшей гематому.

Симптомы

Одним из самых первых и продолжительных симптомов является боль. Возникает боль после отека, может иметь пульсирующий или тянущий характер. Интенсивность боли зависит от того, какие нервные окончания поддались компрессии.

Во время травмы разрушается много клеток, другими словами происходит альтерация. При гибели клетки высвобождается много биологически активных веществ (БАВ), которые раздражают рецепторы и вызывают ощущение жжения и зуда. Больные жалуются на снижение функции близлежащих мышц, появление ограниченного отёка. Благодаря выходу БАВ в кровь повышается температура тела до субфебрильных цифр. Застарелая гематома при распаде может также поднимать температуру тела.

Если долго не пропадает отек, а синяк не меняет цвет, нужно обратиться к врачу. Такое может наблюдаться при размножении бактерий в полости, которую образовала гематома. Если появилась гематома после удара по голове, кроме боли, как правило, наблюдаются симптомы повреждения центральной нервной системы: тошнота, рвота, потеря работоспособности. Нужно обследовать пациента на наличие сотрясения мозга или других повреждений мозга, черепа.

Также при внутренних синяках может возникать головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, подергивания малых и больших групп мышц.

Если у ребенка синяк появляется спустя два-три часа после того, как он ударился, следует заподозрить гемофилию и пройти обследование на наличие факторов свёртывания крови.

Классификация по степени тяжести

В зависимости от размеров повреждения и состояния пациента подкожная гематома имеет четыре степени тяжести.

• Первая степень. Гематома после ушиба или незначительной травмы. Слабое кровоизлияние небольших размеров. Боль незначительная, температура поднимается только локально. Цвет светло-синий или красный. Проходит без лечения спустя несколько дней.
• Вторая степень. Кровотечение более сильное, зона повреждения увеличивается. Локально поднимается температура. Болит и несильно жжет в состоянии покоя. Цвет синий или темно-фиолетовый. Без лечения проходит через десять-пятнадцать дней.
• Третья степень. Большие размеры и очень интенсивная боль, потеря функции близлежащих мышц. Поднятие температуры тела к субфебрильным цифрам. Как правило, возникает при повреждении сосудов среднего диаметра.
• Четвертая степень. Тяжёлое состояние, сильное повреждение кожи и лежащих под ней структур, очень сильная боль, высокая температура. Такие повреждения чаще всего сопровождаются присоединением вторичной инфекции.

Также есть классификация по просвету сосуда. Гематома может быть пульсирующая и не пульсирующая. Внутри могут наблюдаться сгустки крови, кровь, гной или инфицированная кровь. Важно не допустить инфицирования содержания.

Методы терапии

Удаление гематомы консервативными методами занимает много времени. Организму необходимо значительное количество энергии и ресурсов для расщепления собственной крови в месте кровоизлияния. Также читайте — .

Подкожные гематомы без осложнений нужно лечить незамедлительно. Первое, что надо сделать — это приложить холод сразу после повреждения. Благодаря холоду сужается сосуд, кровотечение прекращается, площадь синяка не увеличивается. Холод нужно держать около 20 минут, после чего делать десятиминутные паузы. Можно наложить давящую повязку в зоне проявления.

Для снятия боли используют нестероидные противовоспалительные препараты. Нельзя принимать Аспирин, поскольку он разжижает кровь.

После того, как сформировалась гематома от удара, для лечения можно мазать специальные гепариновые мази или мазь бодягу. Такие средства ускорят процесс рассасывания. Показания к хирургическому удалению гематомы:

• большие размеры;
• сильная компрессия тканей, мышц;
• нагноение;
• гематомы внутренних органов, которые не поддаются консервативному лечению.

Операцию проводят безотлагательно, если гематома угрожает жизни пациента, например, происходит сдавливание головного мозга или его отделов, компрессия больших артерий.

Нельзя самостоятельно вскрывать синяки, это может привести к присоединению инфекции, продолжению кровотечения.

Народные методы

Каждый из нас знает несколько народных способов, как избавится от гематомы. Если гематома долго не рассасывается, можно ускорить этот процесс при помощи народной медицины.

Лечение в домашних условиях можно проводить при помощи листа белокочанной капусты.
Нужно взять лист, сделать насечки и приложить на ночь к ушибу. Насечки нужны для того, чтобы лучше выходил сок.

Чтобы убрать некрасивое синие пятно, можно использовать примочки из соли. Для этого нужно растопить 150 грамм соли в горячей воде и смочить в ней бинт, после чего наложить повязку на 12 часов.

Прекрасно помогает луковая смесь. Размельчите луковицу и добавьте к ней 3 ложки соли, перемешайте. Наносите 2 раза в день на синяк. Срок лечения — до 5 дней.

Большой популярностью пользуется смесь мёда и алоэ в соотношении 1:1. Наносить 2 раза в день.

Хорошим эффектом обладает натертый лист подорожника. Полученную кашицу наносите на место гематомы. Используйте также примочки с касторовым маслом.

Все народные средства направлены на улучшение кровотока и ускорение обменных процессов, что стимулирует более быстрое рассасывание сгустков крови.

Осложнения

Опасными являются гематомы возле нервов. Образование может быть на лице и шее, возле спинного и головного мозга. Компрессия нерва или центра в коре мозга может привести к инвалидизации или смерти.

Также данное явление может прорости солями кальция или фиброзными волокнами и навсегда оставить выпуклость. Одним с наиболее частых осложнений является инфицирование. Кровь — хорошая среда для роста микроорганизмов. Лечением инфицированной гематомы должен заниматься только хирург.

В работе представлены результаты обследования 50 детей (77 стоп) с врожденной косолапостью III-IV степени, которым была выполнена подкожная поперечная ахиллотомия на заключительном этапе лечения по методу Понсети. Анализ эхоструктуры сухожилия у 36 пациентов на 56 стопах, у которых была выполнена субфасциальная поперечная тенотомия без повреждения сосудов его брыжейки, показал, что процессы репаративной регенерации сухожильной ткани происходят в благоприятных условиях. Данные ультрасонографического обследования у 14 пациентов на 21 стопе подтверждают, что при полном пересечении синовиального влагалища и брыжейки, как это бывает при травматичном вмешательстве, процессы его репаративной регенерации происходят в неблагоприятных условиях. Ультразвуковое исследование показало, что после ахиллотомии, выполненной при лечении косолапости по методу Понсети, во всех случаях происходит полное восстановление анатомической целости ахиллова сухожилия уже к 30 суткам.

ультрасонография

метод Понсети

врожденная косолапость

ахиллово сухожилие

регенерация

1. Александров В.В. [и др.] Особенности регенерации ахиллова сухожилия после подкожной тенотомии в разных возрастных группах при лечении врожденной косолапости по методу Понсети // Материалы 3 Международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей». – Ярославль, 2009. – С. 1.

2. Зубарев А.Р. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. – М. : Стром, 2002. – 136 с.

3. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей: пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. - М. : Видар-М, 2006. - 136 с.

4. Холин А.В. [и др.] Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голено-стопного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2009. – 4 (54). – С. 65-72.

5. Ericson S.J. High-resolution imaging of the musculoskeletal system // Radiology. – 1997. – 205. – S. 593-618.

6. Herzenberg J.E., Radler C., Born N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot // J. Pediatr. Orthop. – 2002. – V. 22, N 4. – P. 517-521.

7. Martinoli C., Derchi L.E., Pastorino C., Bertolotto M., Silvestri E. Analysis of echotexture of tendons with US. // Radiology. – 1993. – 186. – S. 839-843.

8. Morrissy R.T., Weinstein S.L. Atlas of pediatric orthopaedic surgery. – Fourth edition. – 2006. – Р. 710.

9. Ponseti I.V. Treatment of congenital clubfoot // J. Bone Jt. Surg. – 1992. – V. 74-A, N 3. – P. 448-454.

Введение

Методика коррекции элементов деформации стоп при лечении врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками по Понсети, основанная на детальном изучении функциональной анатомии стопы, идеальна. В случае сохраняющегося эквинусного положения стопы она предусматривает выполнение подкожной поперечной ахиллотомии . Необходимо отметить, что это вмешательство, несмотря на свою простоту, требует от хирурга высокой точности исполнения, поскольку от того, насколько обширно при этом повреждаются околосухожильные ткани, зависят условия, в которых будет происходить регенерация пересеченного ахиллова сухожилия. Повреждение структур сухожилия, принимающих активное участие в его кровоснабжении, приводит к значительному снижению репаративных возможностей сухожильной ткани. Появляются работы, указывающие на прямую связь между техникой выполнения тенотомии, возрастом ребенка и регенерационной способностью ахиллова сухожилия .

Вопрос о регенерации сухожильной ткани до настоящего времени остается до конца не изученным. Большинство исследователей считают, что сухожильная ткань не имеет истинной регенерации, а сухожильный дефект замещается рубцовой тканью.

Одним из доступных и неинвазивных методов изучения фаз репаративной регенерации сухожилий является ультрасонография. Все более широкому применению этой методики способствует высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов . Использование широкополосных высокочастотных датчиков с высокой плотностью элементов обеспечивает высочайшее точное разрешение на сонографических изображениях соединительной ткани и позволяет достоверно отобразить структуру коллагеновых волокон, которые являются базовой основой сухожилий. Фактически сонографическая картина сухожилий в настоящее время соответствует их гистологическому строению .

Целью настоящей работы явилось изучение процессов регенерации ахиллова сухожилия после подкожной поперечной тенотомии методом ультрасонографии.

Материалы и методы

В работе представлены результаты обследования 50 детей (77 стоп) с врожденной косолапостью III-IV степени, которым была выполнена подкожная поперечная ахиллотомия на заключительном этапе лечения по методу Понсети. Возраст пациентов на момент операции составил 115,0±10,3 дней.

При выполнении подкожной ахиллотомии особое внимание уделяли процессу пересечения ахиллова сухожилия. В проекции ахиллова сухожилия на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости скальпелем выполняли прокол кожи, четко определяли боковую границу сухожилия и затем одним движением скальпеля пересекали сухожилие поперечно по направлению снизу вверх. Необходимо отметить, что в идеальном случае тенотомия должна осуществляться одномоментно, за один проход скальпеля. Повторные попытки пересечения ахиллова сухожилия наносят дополнительную травму сухожилию и околосухожильным тканям.

Несмотря на стремление хирургов максимально точно выполнять подкожную поперечную ахиллотомию, не у всех пациентов этого удалось достичь. В связи с этим нами выделено две группы больных. В первую группу вошли 36 пациентов (56 стоп), у которых тенотомия была выполнена одномоментно, за один проход скальпеля, с характерным звуковым эффектом пересечения сухожилия. Во вторую группу вошли 14 пациентов (21 стопа), у которых убедительного пересечения ахиллова сухожилия одномоментно не было получено, что потребовало выполнения повторного, «контрольного» пересечения уцелевших частей сухожильной ткани.

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование ахилловых сухожилий на аппарате Acuson X 300 (Siemens, Германия), линейными датчиками 13-5 МГц с небольшой рабочей поверхностью для удобства сканирования. Исследование сухожилия проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом УЗ-луч составлял с сухожилием прямой угол. Строгое соблюдение данного условия при обследовании позволило исключить возникновение эффекта анизотропии, согласно которому изменяется эхогенность исследуемой структуры. Это снизило вероятность получения неверного заключения о состоянии репаративного процесса в ахилловом сухожилии. Сухожилие исследовалось от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную и камбаловидную мышцы, при этом определялась его толщина в проксимальной, дистальной частях, выраженность паратонона. Измерялось расстояние между концами сухожилия после его поперечного пересечения, оценивалась структура сухожилия, состояние его концов и паратениальных тканей, формирование регенерата (сращения). Ультрасонография ахиллова сухожилия проводилась до оперативного вмешательства, а также на 7, 15, 30, 48 сутки и через один год после него.

Эхокартина ахиллова сухожилия перед тенотомией

Всем пациентам перед операцией проводилось изучение сонографической картины ахиллова сухожилия. При продольном ультразвуковом сканировании оно имело трубчатую структуру с параллельными гиперэхогенными линиями (рис. 1), которые являлись отражениями ультразвукового луча от коллагена и перегородок эндотелия. Ахиллово сухожилие прослеживалось на всем протяжении, хорошо дифференцировалось от окружающих его мягких тканей, четко определялись его контуры и волокнистая структура. При ультразвуковом сканировании по краям ахиллова сухожилия визуализировались гиперэхогенные линии - паратенон, толщина которого составила 0,27±0,04 мм. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия был равен 2,7±0,22 мм, а дистального - 2,9±0,17 мм.

Рис. 1. Изображение ахиллова сухожилия до подкожной тенотомии.

При поперечном сканировании ахиллово сухожилие лоцировалось в виде образования овальной формы с четкими контурами и яркими гиперэхогенными точками.

Эхокартина ахиллова сухожилия на 7 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии

У пациентов первой группы на 7 сутки после тенотомии при продольном сканировании определялось прерывание сплошного контура сухожилия, и появлялась гипоэхогенная зона дефекта (p<0,001). Концы сухожилия обнаруживались дистальнее и проксимальнее места тенотомии (рис. 2), диастаз между ними составил 17,35±1,5 мм. Выявлялось снижение эхогенности концов сухожилия и неоднородность их структуры за счет утолщения, разрыхления и набухания соединительнотканной основы. Концы сухожилия имели нечеткий и неровный контур с утратой упорядоченной эхоструктуры. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия составил 3,1±0,25 мм, а дистального - 3,3±0,28 мм.

Рис. 2. Изображение ахиллова сухожилия на 7 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

Между концами сухожилия обнаруживалась низкоэхогенная зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, с полным отсутствием эхосигналов, которая соответствовала образовавшемуся участку гематомы. По сравнению с исследованием сухожилия до операции появилось прерывание контура паратенона над гипоэхогенной зоной дефекта. Подкожная клетчатка была утолщена, эхогенность ее снижена, что указывало на развитие ее отека. При использовании ЭДК отмечалось усиление васкуляризации.

На 7 сутки после подкожной тенотомии у пациентов второй группы при продольном сканировании также определялось прерывание сплошного контура сухожилия и появление гипоэхогенной зоны дефекта с образованием диастаза между его концами до 21,13±1,86 мм (рис. 3). Эхогенность концов сухожилия была снижена, структура их неоднородна за счет отека соединительнотканной основы, контуры нечеткие и неровные. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия составил 3,2±0,27 мм, а дистального - 3,5±0,31 мм.

Рис. 3. Изображение ахиллова сухожилия на 7 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

Между концами сухожилия, аналогично с первой группой, обнаруживали низкоэхогенную зону неправильной формы с нечеткими неровными контурами, соответствующую образовавшемуся участку гематомы. По сравнению с картиной до операции, имелось прерывание контура паратенона над гипоэхогенной зоной дефекта. В этой группе также отмечалось утолщение подкожной клетчатки со снижением ее эхогенности за счет отека. При использовании ЭДК отмечалось усиление васкуляризации.

На 7 сутки после тенотомии явных различий в процессе репаративной регенерации ахиллова сухожилия у пациентов первой и второй групп выявлено не было. Ультрасонографическое обследование показало однотипность течения раневого процесса: заполнение диастаза между пересеченными частями сухожилия гематомой, отечность и утолщение концов сухожилия, а также развитие лимфостаза и отека в прилежащих тканях. Отличие касалось лишь величины диастаза между концами сухожилия. В первой группе диастаз составил 17,35±1,5 мм, во второй группе - 21,13±1,86 мм (p<0,001).

Эхокартина ахиллова сухожилия на 15 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии

У пациентов первой группы при продольном сканировании визуализировались проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 4). По сравнению с исследованием на седьмые сутки показатели передне-заднего размеров проксимального и дистального концов оставались на прежних значениях. Передне-задний размер проксимального конца сухожилия составил 3,0±0,25 мм, а дистального - 3,1±0,26 мм. Сохранялись признаки умеренно сниженной эхогенности фрагментов сухожилия и неоднородность их структуры, проксимальный и дистальный концы визуализировались неотчетливо, контуры их размыты, между ними отчетливо определялась зона, которая имела неоднородную структуру (преимущественно гипоэхогенную) и нечеткий контур.

Рис. 4. Изображение ахиллова сухожилия на 15 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

Неоднородность эхоструктуры этой зоны обусловлена замещением лизированной гематомы новообразованной тканью - регенератом. По сравнению с седьмыми сутками исследования отчетливо прослеживалось уменьшение диастаза между проксимальным и дистальным концами сухожилия до 14,8±1,21 мм (p<0,001). Над гипоэхогенной зоной лоцировались единичные участки соединительнотканной оболочки ахиллова сухожилия. Подкожная клетчатка незначительно сниженной эхогенности, что свидетельствовало об уменьшении отёка. При использовании ЭДК отмечалось небольшое усиление васкуляризации.

На 15 сутки после подкожной тенотомии у пациентов второй группы при продольном сканировании лоцировались проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 5). По сравнению с 7 сутками исследования отмечалось уменьшение диастаза между концами сухожилиями до 19,68±1,67 мм (p<0,001), увеличение передне-заднего размера проксимального конца сухожилия до 3,3±0,25 мм, а дистального - до 3,6±0,29 мм (p>0,05). Сохраняющийся отек соединительнотканной основы сухожилия определялся умеренно сниженной эхогенностью фрагментов сухожилия, неоднородностью и неотчетливостью их структуры с размытостью контуров. Как и в первой группе, происходило замещение лизированной гематомы новообразованным регенератом, о чем свидетельствовало наличие между проксимальным и дистальным концами сухожилия зоны с неоднородной структурой, преимущественно гипоэхогенной, и нечетким контуром.

Рис. 5. Изображение ахиллова сухожилия на 15 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

По сравнению с 7 сутками, над гипоэхогенной зоной появились единичные участки соединительнотканной оболочки ахиллова сухожилия. Подкожная клетчатка была утолщена, эхогенность ее снижена, что указывало на сохранение отека подкожной клетчатки. При использовании ЭДК лоцируется перифокальный кровоток.

Таким образом, на 15 сутки после тенотомии у пациентов из обеих групп процессы репаративной регенерации ахиллова сухожилия принимали усиленный характер: отмечалось уменьшение диастаза между концами сухожилия за счет новообразованного регенерата. У пациентов из первой группы диастаз между концами ахиллова сухожилия уменьшился за счет формирования регенерата до 14,8±1,21 мм (в среднем на 14,7% от предыдущего значения), а у пациентов из второй группы - до 19,68±1,67 мм (в среднем на 6,9% от предыдущего значения) (p<0,001). Кроме того, у пациентов из второй группы было выявлено увеличение передне-заднего размера проксимального конца сухожилия до 3,3±0,25 мм, а дистального - до 3,6±0,29 мм, что указывало на нарастание отека соединительнотканной основы сухожилия. Данный факт свидетельствовал о том, что у пациентов из второй группы имелось снижение репаративной регенерации ахиллова сухожилия по сравнению с первой группой.

Эхокартина ахиллова сухожилия на 30 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии.

У пациентов первой группы при ультразвуковом исследовании ахиллова сухожилия отмечалось полное восстановление его анатомической целостности. При продольном сканировании определялись проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 6) с неровными и нечеткими контурами, сниженной эхогенностью и упорядоченной эхоструктурой.

Рис. 7. Изображение ахиллова сухожилия на 30 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

По сравнению с 15 сутками исследования, отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимального конца до 2,6±0,18 мм, а дистального - до 3,0±0,25 мм (p<0,05). Между концами сухожилия отчетливо определялся новообразованный регенерат, который имел неоднородную структуру (преимущественно гипоэхогенную) и нечеткий контур. По сравнению с 15 сутками после тенотомии протяженность гипоэхогенной зоны регенерата уменьшилась и составила 12,37±0,98 мм (p<0,001). Соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) прослеживалась на всем его протяжении. Над зоной регенерата ахиллова сухожилия толщина паратенона составила 0,39±0,02 мм. Прилежащие к ахилловому сухожилию ткани (подкожная клетчатка) были обычной эхогенности. При использовании ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации.

У пациентов второй группы также отмечалось полное восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия. При продольном сканировании определялись проксимальный и дистальный концы сухожилия (рис. 7).

Рис. 7. Изображение ахиллова сухожилия на 30 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

По сравнению с исследованием на 15 сутки, отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимального конца сухожилия до 2,9±0,24 мм, а дистального - до 3,3±0,28 мм (p<0,05), что свидетельствует об уменьшении разрыхления и набухания соединительнотканной основы сухожильной ткани. Проксимальный и дистальный концы имели упорядоченную эхоструктуру, контуры их четкие, неровные, с умеренно сниженной эхогенностью. Между концами сухожилия отчетливо определялся регенерат с неоднородной структурой (преимущественно гипоэхогенной) и нечетким контуром. Протяженность гипоэхогенной зоны регенерата уменьшилась по сравнению с 15 сутками и составила 17,46±1,48 мм (p<0,001). Соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) прослеживалась на всем его протяжении. Над зоной регенерата ахиллова сухожилия отмечается увеличение толщины паратенона до 0,4±0,03 мм. Прилежащие ткани к ахилловому сухожилию (подкожная клетчатка) принимают картину нормальной эхогенности. При использовании ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации.

Заключение. На 30 сутки после тенотомии при ультразвуковом исследовании ахиллова сухожилия у пациентов из первой группы диастаз между концами ахиллова сухожилия уменьшился до 12,37±0,98 мм (в среднем на 16,5% от предыдущего значения), а у пациентов из второй группы диастаз уменьшился до 17,46±1,48 мм (в среднем на 11,3% от предыдущего значения) (p<0,001). Данный факт указывает на то, что у пациентов из второй группы сохранялось снижение темпов репаративной регенерации ахиллова сухожилия за счет медленного формирования регенерата по сравнению с первой группой.

Эхокартина ахиллова сухожилия на 48 сутки после подкожной поперечной ахиллотомии

У пациентов из первой группы при ультразвуковом исследовании отмечалось полное восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия, наблюдались процессы созревания сухожильного регенерата (рис. 8).

Рис. 8. Изображение ахиллова сухожилия на 48 сутки после тенотомии. Первая группа больных.

Концы ахиллова сухожилия не дифференцировались, зона дефекта полностью заполнена регенератом. По сравнению с 30 сутками, после тенотомии отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимальной части ахиллова сухожилия до 2,8±0,2 мм, дистальной - до 3,1±0,27 мм и зоны регенерата - до 2,9±0,26 мм (p<0,05). Проксимальная и дистальная часть сухожилия обычной эхогенности, с упорядоченной эхоструктурой, с четкими ровными контурами. Эхоструктура регенерата имела сниженную эхогенность, четкие и ровные контуры. Толщина паратенона определялась на всем протяжении ахиллова сухожилия и составила 0,4±0,01 мм. При ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации. Подкожная клетчатка обычной эхогенности.

На 48 сутки после операции у пациентов второй группы, так же как и в первой группе, наблюдались процессы созревания сухожильного регенерата с полным восстановлением анатомической целостности ахиллова сухожилия (рис. 9). При этом концы ахиллова сухожилия не дифференцировались, а зона дефекта была полностью заполнена регенератом.

Рис. 9. Изображение ахиллова сухожилия на 48 сутки после тенотомии. Вторая группа больных.

По сравнению с 30 сутками, после тенотомии отмечалось уменьшение передне-заднего размера проксимальной и дистальной частей ахиллова сухожилия до 2,9 ±0,26 мм, дистального - 3,1±0,29 мм на фоне увеличения передне-заднего размера в области регенерата до 3,3±0,31 мм (p>0,05). Проксимальная и дистальная части ахиллова сухожилия имели четкие, ровные контуры, обычную эхогенность с упорядоченной эхоструктурой. Эхоструктура регенерата имела сниженную эхогенность, четкие и ровные контуры. Отчетливо прослеживалась хорошо выраженная соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) на всем его протяжении и составляла 0,42±0,03 мм. При ЭДК лоцировались единичные очаги васкуляризации. Прилежащие ткани к ахилловому сухожилию (подкожная клетчатка) имели картину нормальной эхогенности.

Заключение. На 48 сутки после тенотомии в обеих группах отмечалось полное восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия, наблюдались процессы созревания сухожильного регенерата, его эхоструктура имела пониженную эхогенность, четкие и ровные контуры. Однако выявлялись отличия в процессе формирования сухожильного регенерата. У пациентов из первой группы при созревании регенерата наблюдалось равномерное уменьшение передне-заднего размера проксимальной части ахиллова сухожилия до 2,8±0,2 мм, дистальной части - 3,1±0,27 мм и собственно зоны регенерата до 2,9±0,26 мм. У пациентов из второй группы при созревании регенерата происходило увеличение его передне-заднего размера до 3,3±0,31 мм на фоне уменьшения его передне-заднего размера в проксимальной части до 2,9 ±0,26 мм и дистальной - 3,1±0,29 мм.

Эхокартина ахиллова сухожилия через 1 год после подкожной поперечной ахиллотомии

Через 1 год после тенотомии у пациентов первой группы при продольном сканировании сухожилия визуализировалась линейная структура с четкими, ровными контурами, эхогенными границами, непрерывными на всем протяжении от мышечной части до прикрепления к пяточной кости (рис. 10).

Рис. 10. Изображение ахиллова сухожилия через 1 год после тенотомии. Первая группа больных.

Ахиллово сухожилие имело равномерное изменение толщины по направлению от пяточного бугра к сухожильно-мышечному переходу. Толщина в проксимальной части сухожилия составила 3,3±0,29 мм, а в дистальной - 3,9±0,35 мм. Передне-задний размер в средней части ахиллова сухожилия (зона сухожильного регенерата) составил 3,7±0,32 мм. Эхогенность сухожилия обычная, эхоструктура упорядоченная. Соединительнотканная оболочка ахиллова сухожилия (паратенон) равномерная на всем его протяжении и составляла 0,29±0,01 мм. При использовании ЭДК усиленной васкуляризации не выявлено. Окружающие мягкие ткани - без особенностей.

Через 1 год после тенотомии у пациентов второй группы на ультрасонограммах ахиллова сухожилия при продольном сканировании визуализировалась неоднородная структура с эхогенными непрерывными границами на всем протяжении от мышечной части до прикрепления к пяточной кости (рис. 11).

Рис. 11. Та же б-ая. Изображение ахиллова сухожилия через 1 год после тенотомии. Вторая группа больных.

Сохранялась веретенообразная форма ахиллова сухожилия. Толщина в проксимальной части сухожилия составила 3,7±0,36 мм, а в дистальной - 4,1±0,39 мм. Максимальное значение передне-заднего размера определялось в средней части ахиллова сухожилия (зона сухожильного регенерата) и составило 4,5±0,44 мм. Это указывало на относительно неполное восстановление структуры ахиллова сухожилия в зоне регенерата. Толщина соединительнотканной оболочки определялась на всем протяжении сухожилия и составляла 0,33±0,03 мм. При использовании ЭДК усиленной васкуляризации не выявлено. Окружающие мягкие ткани без особенностей.

Заключение. Результаты ультрасонографического обследования ахиллова сухожилия показали, что окончательная перестройка сухожилия в зоне его поперечного пересечения происходит достаточно длительно. Через год у пациентов из первой группы ахиллово сухожилие имело обычную эхогенность с упорядоченной эхоструктурой, равномерное изменение толщины по направлению от пяточного бугра к сухожильно-мышечному переходу, что указывало на относительно полное восстановление его структуры в зоне регенерата. У пациентов из второй группы через год после ахиллотомии сухожилие имело неоднородную структуру, веретенообразную форму с увеличением передне-заднего размера в его средней части, что свидетельствовало об относительно неполном созревании регенерата.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у детей первых месяцев жизни после поперечной ахиллотомии, выполненной при лечении косолапости по методу Понсети, во всех случаях происходит полное восстановление анатомической целости ахиллова сухожилия уже к 30 суткам.

При этом в зоне диастаза, образующегося между концами пересеченного сухожилия, происходит постепенное формирование регенерата, который через год после оперативного вмешательства, выполненного путем одномоментного пересечения сухожилия, сонографически практически не отличим от дистальной и проксимальной частей сухожилия. В случае более травматичного вмешательства, то есть при неоднократном пересечении сухожилия, образуется веретенообразной формы регенерат, имеющий неоднородную структуру.

Полученные результаты дают возможность предположить, что при субфасциальном пересечении сухожилия исключается повреждение сосудов его брыжейки, сохраняется нормальное кровоснабжения частей сухожилия, в результате чего регенерация происходит в более благоприятных условиях, чем при полном пересечении синовиального влагалища и брыжейки, как это бывает при травматичном вмешательстве.

Полученные данные могут быть использованы детскими ортопедами при составлении индивидуальных программ реабилитации детей с врожденной косолапостью при лечении их по методу Понсети в зависимости от травматичности ахиллотомии.

Рецензенты:

Королев Святослав Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.

Малышев Евгений Степанович, д.м.н., профессор кафедры хирургии (курс травматологии и ортопедии) ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка