Хирургические подходы к лечению глаукомы. Глаукома - операции Трепанация склеры

ТРЕПАНАЦИЯ СКЛЕРЫ (франц. trepanation, от греч. trypanon бурав, трепан) - операция, заключающаяся в образовании сквозного отверстия в склере глазного яблока. Известны два способа трепанации склеры: передняя (корнеосклеральная) и задняя.

Передняя трепанация склеры

Передняя трепанация склеры предложена в 1909 г. Эллиотом (R. Н. Elliot) в качестве антиглаукоматозной операции при открытоугольной глаукоме (см.). Нормализация внутриглазного давления после операции достигается благодаря оттоку внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство, откуда жидкость отводится по конъюнктивальным и эписклеральным сосудам.

Предоперационная медикаментозная подготовка больного включает назначение седативных и дегидратационных средств. Операцию производят под местной анестезией. В верхней части глазного яблока параллельно лимбу формируют широкий (до 8 мм) лоскут конъюнктивы с захватом теноновой капсулы (влагалище глазного яблока, Т.), к-рый отпрепаровывают до прозрачной части лимба (рис., а). В области лимба производят прокол роговицы, поверхностно расслаивают лимб и на подготовленное место ставят острую кромку трепана диаметром 1,5- 2 мм, немного наклонив его ось в сторону центра роговицы (рис., б). Вращая трепан, добиваются полного иссечения дисковидного участка ткани, так наз. корнеосклерального диска. При снятии трепана корнеосклеральный диск выталкивается из трепанационного отверстия истекающей из камеры влагой; при этом корень радужки тампонирует изнутри трепанационное отверстие. С целью уменьшения перепада давления в камерах глаза, часть камерной влаги предварительно выпускают через прокол роговицы. Корень радужки несколько вытягивают из трепанационного отверстия (рис., в) и осуществляют базальную или полную секторную иридэктомию (см.). На края разреза конъюнктивы и теноновой капсулы накладывают непрерывный герметичный шелковый шов (рис., г). Переднюю камеру глазного яблока восстанавливают, заполняя через прокол роговицы стерильным изотоническим р-ром хлорида натрия и частично воздухом. По окончании операции в глаз инстиллируют 0,25% р-р гидробромида сколол амина, под конъюнктиву инъецируют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.) и антибиотики (гентамицин, канамицин, пенициллин и др.).

Ведение больных после операции не отличается существенными особенностями (см. Послеоперационный период, операции на органе зрения).

В качестве послеоперационного осложнения может развиться ирит и иридоциклит (см.). Часто происходит отслойка сосудистой оболочки глаза (см.), проявляющаяся синдромом мелкой передней камеры (см.). В отдаленном послеоперационном периоде возможно проникновение внутрь глаза инфекции через зону трепанации. В этом случае развивается гнойный иридоциклит или панофтальмит (см.), к-рые могут привести к полной потере зрения.

В наст, время применение передней Т. с. ограничено из-за довольно большого числа осложнений.

Задняя трепанация склеры

Задняя трепанация склеры предложена в 1915 г. Вергеффом (F. H. Verhoeff) для декомпрессии глазного яблока при развившейся экспульсивной геморрагии (см. Геморрагия экспульсивная) с целью создания свободного оттока крови из супрахориоидально-го (околососудистого, Т.) пространства, а также для эвакуации транссудата при отслойке сосудистой оболочки.

В.П. Филатов в 1936 г. предложил применять заднюю Т. с. как вспомогательную операцию, осуществляемую перед вскрытием полости глазного яблока, напр, перед экстракцией катаракты, антиглаукоматозными операциями с целью профилактики осложнений (экспульсивной геморрагии, отслойки сосудистой оболочки).

Заднюю Т. с., как правило, выполняют в нижненаружном квадранте глазного яблока или в месте наибольшего скопления транссудата. После разреза конъюнктивы вместе с теноновой капсулой в 5 мм от лимба обнажают склеру. Трепан диам. 2 мм ставят на склеру (в 4-5 мм от лимба при отслойке сосудистой оболочки и в 8-10 мм при экспульсивной геморрагии) и производят Т. с. Форсированное удаление крови из супрахориоидального пространства при экспульсивной геморрагии производят по методике М. М. Краснова (1959) путем введения воздуха в переднюю камеру или стекловидное тело при условии герметизации разрезов в переднем отделе глаза. Операцию задней Т. с. заканчивают наложением на конъюнктиву и тенонову капсулу непрерывного шва.

Трепаноциклодиализ - операция задней Т. с. в сочетании с циклодиализом (см.) - показана при открытоугольной глаукоме, а также при глаукоме, осложняющей экстракцию катаракты (см. Афакия); она позволяет перед вскрытием глаза несколько снизить внутриглазное давление и через трепанационное отверстие в склере произвести циклодиализ. Как правило, операцию выполняют в верхненаружном квадранте. Тренанацпонное отверстие формируют в 4-5 мм от лимба. Целесообразно предварительно сделать прокол роговицы у лимба с целью дозированного извлечения внутриглазной жидкости, снижения внутриглазного давления и использования к концу операции этого канала для восстановления передней камеры и вымывания гифемы (см.). Шов на роговичный прокол не накладывают. Трепаноциклодиализ заканчивают наложением герметичного шва на конъюнктиву и тенонову капсулу. Под конъюнктиву вводят антибиотики.

Библиогр.: Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения глауком, под ред., A. М. Сазонова и др., с. 98, М., 1979; Алексеев Б. Н. и др. Кофеино-терапия по М. Ж: Краснову в лечении цилиохориоидальных отслоек, Вестн., офтальм., № 1, с. 11, 1983; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред., B. Н. Архангельского, т. 5, с. 132, М., 1960; Руководство глазной хирургии, сост. В. П. Одинцов и К. X. Орлов, т. 2, с. 764, М.- Л., 1934; Румянцева А. Ф. Глазная хирургия, с. 244, Киев, 1959; Duke-Elder S. Fundamental concepts in glaucoma, Arch. Ophthal., v. 42, p. 538, 1949; Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde, hrsg. v. T. Axen-feld, S. 576, Jena, 1958; Verhoeff F.H.. Scleral puncture for expulsive sub-choroidal hemorrhage following sclerostomy, Ophthal., Rec., v. 24, p. 55, 1915.

Б. H. Алексеев.

Хирургическое лечение глаукомы

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ
Под редакцией Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко
Авторы и оглавление
Москва. 2008

Общие принципы

Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, при закрытоугольной форме глаукомы применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной – гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной форме глаукомы многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах с использованием дренажей и антиметаболитов. При терминальных стадиях различные виды циклодеструктивных операций.

Выбор вмешательства связан с рядом факторов:

1. Неэффективность других методов лечения.

2. Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе, несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.

3. Невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией.

4. Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.

5. Уровень риска при проведении той или иной операции.

6. Индивидуальные предпочтения хирурга.

Показания и сроки проведения хирургического лечения

Хирургическое лечение глаукомы проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального «целевого» давления, вследствие неэффективности консервативного лечения или невозможности проведения лазерного лечения.

Определять сроки проведения операций следует, основываясь на данных клинических исследований (динамика ВГД, периметрия, оценка диска зрительного нерва). При решении вопроса об операции необходимо принимать во внимание множество факторов, включающих и то, будет ли пациент следовать назначениям врача, стадию глаукомного процесса и т.д.

Оперативное лечение является методом выбора и в случаях, когда невозможен контроль давления другими методами или при изначально высоком уровне ВГД на ранних стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка.

В ходе предоперационного обследования определяется место и характер ретенции. Ведущее место в определении места ретенции занимает гониоскопия. В зависимости от состояния угла передней камеры делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

Принципы подготовки боль­ных к антиглаукоматозным операциям, в общем, не отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока.

Обследование включает проведение традиционных анализов, тера­певтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов фокальной инфекции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего, уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных.

В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения.

Гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.

Важно накануне операции, в целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка и т.п.) особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза добиться максимального снижения внутриглазного давления. Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока или диакарб 250 мг вечером, накануне операции.

Хирургическое лечение

Наиболее распространены фильтрующие (проникающие и непроникающие) операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Поскольку различные офтальмохирурги применяют многочисленные модификации антиглаукомных вмешательств, будут приведены только классические методы хирургии, подробное описание техники операций не является задачей данного пособия.

Конечно, отсутствие необходимости медикаментозной терапии после выполненной операции, является важным показателем ее эффективности.

На практике, если хирургическим путем не удалось достичь индивидуального «целевого» давления, необходимо назначение местной гипотензивной терапии, как правило, количество препаратов в этом случае значительно меньше, чем до операции. Но основным критерием, в последующем лечении, должно быть достижение целевого давления.

Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.

Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера, формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута (основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до 2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны.

В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному хирургическому вмешательству.

Техника операции трабекулэктомии

обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1/3- 1/2 толщины склеры) очерчивают треуголь­ную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение скле­ры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает радужка. Производится базальная иридэктомия.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.

Послеоперационное ведение.

В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок. Кортикостероиды назначаются до купирования яв­лений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления полезен массаж глазно­го яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

Осложнения СТЭ

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца).

1. Гифема.
2. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО).
3. Наружная фильтрация ВГЖ (гипотония).
4. Гипертензия.
5. Воспаление.
6. Зрачковый блок.

Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев)

1. Ускоренное прогрессирование катаракты.
2. Инфицирование фильтрационной подушки.
3. Гипотензия.
4. Гипертензия.
5. Избыточное рубцевание.
6. Цилиохориоидальная отслойка.
7. Рецидивирующая гифема.

Отдаленные осложнения (более 6 месяцев)

1. Кистозные изменения фильтрационной подушки.
2. Прогрессирование катаракты

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики (атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.

При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после мно­гих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о воз­можности этого больной должен быть в некоторых случаях за­благовременно поставлен в известность.

В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:

• При наличии кистозной подушки - субэпителиальное вскрытие (нидлинг).
• При блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя- ножа.
• При нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы - ревизия внутренней фистулы «ab interno».
• При полной облитерации - повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.

Непроникающие вмешательства при глаукоме

I. Непроникающая глубокая склерэктомия.

• Вискоканалостомия.

Объединенные одним термином "непроникающие вмешательства" эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако, поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий.

Показания:

Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с давлением цели?20 мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества:

• более низкий, относительно трабекулоэктомии, уровень интра- и постоперационных осложнений;
• возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям при вискоканалостомии.

Недостатки:

• гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2-4 мм рт.ст.);
• техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;
• возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

Предоперационная подготовка:

• противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;
• гемостатическая терапия: пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции;
• гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции;
• коррекция сопутствующей патологии;
• в ходе операции используются стандартные методики местной анестезии с потенцированием или без такового.

Глубокая склерэктомия

В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом.

Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны.

Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану.

После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро».

Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

Осложнения:

• интраоперационные: гифема (?1% случаев), микроперфорация трабекулы со вставлением радужки или без него;
• послеоперационные: отслойка сосудистой оболочки (?2% случаев), эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операций с использоваением различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда);
• повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект.

Послеоперационное ведение:

В неосложненных случаях:

• противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные сроком на 2 недели;
• послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции.

В осложненных случаях:

• гифема: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25г диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина.
• отслойка сосудистой оболочки: комплекс традиционных лечебно-профилактических мероприятий, включающий субконъюнктивальное введение дексаметазона, кофеина, мезатона, эмоксипина, а также метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os. При отсутствии эффекта – задняя трепанация склеры (задняя склерэктомия);
• при недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы:
• Nd: YAG-лазерная гониопунктура;
• медикаментозная гипотензивная терапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению:

• некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;
• хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;
• измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;
• витрео-хрусталиковый блок.

А. ИРИДЭКТОМИЯ.

Подготовка. Анестезия.

На ночь перед операцией внутрь анксиолитики (феназепам 0,5 мг) и антигистаминные препараты (дифенгидрамин 0,05).

Утром перед операцией больные не завтракают и пероральные препараты не принимают. За 30-45 минут больным производят премедекацию, включающую анксиолитики (диазепам 5 мг – 2,0 мл). Атаральгезию поддерживают дробным введением опиоидных анальгетиков (фентамин 0,05-0,1 мг).

Для местной анестезии используется введение в субтеноново пространство 2% раствора лидокаина 1-2 мл.

Обработка операционного поля осуществляется 1% спиртовым раствором хлоргексидина – двухкратная обработка кожи. Конъюнктивальную полость промывают 0,9% раствором хлористого натрия, инстиллируют 2 капли антибиотика.

Техника операции. В настоящее время применяется субсклеральная иридэктомия ab externo. Конъюнктива рассекается по лимбу в меридиане 10-2 часа, отсепаровывается от лимба на 5 мм, выкраивается поверхностный лоскут склеры треугольной формы основанием к лимбу высотой 4 мм, основанием 4 мм. Лоскут склеры у вершины? толщины, к лимбу углубляется до базальной мембраны. До вхождения в переднюю камеру целесообразно провести окончательный гемостаз. На вершину склерального лоскута накладывается предварительный шелковый шов 8-0. Переднюю камеру вскрывают металлическим или алмазным лезвием (длина разреза 3 мм, область разреза 12-2 часа для правого глаза, 10-12 часов левого глаза). Выпавший корень радужной оболочки захватывают пинцетом и отсекают склеральными ножницами ближе к склеральной губе (бранши параллельны лимбу). Если радужная оболочка не выпадает, то можно спровоцировать это легким нажатием склеральной губы раны. Для заправления радужки в переднюю камеру, если она не заправилась сама, легким надавливанием на склеральную губу производят незначительное опорожнение передней камеры, после чего радужка вправляется сама или вследствие осторожного поглаживания по роговице. Завязывают предварительный шов на склере. Конъюнктиву у лимба натягивают и фиксируют узловыми шелковыми швами 8-0 или термокаутером. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона.

Рис. Разрез ab externo при иридэктомии металлическим лезвием.

Осложнения.

1. Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм, ирит, отслойку сетчатки.
2. Роговичный разрез может привести к затруднению выпадения радужной оболочки.
3. Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.
4. Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. Начинать следует с консервативной терапии: атропин 1% раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 г на кг массы тела больного). При неэффективности консервативного лечения следует переходить к хирургическому лечению – закрытой витрэктомии.
5. Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию. Требуется выпускание субарахноидальной крови через трепанационное отверстие в склере в 6-8 мм от лимба. В некоторых из этих случаев развивается резкий отек хориоидеи, так называемая массивная хориоидальная эфрузия, которая диагностируется с помощью двухмерной эхографии. В качестве лечебных мероприятий используются диуретики (ацетазоламид до 1 г в сутки) и кортикостероиды парабульбарно и внутривенно (дексаметазон 4 мг и 12 мг соответственно).

Послеоперационное ведение.

Воспалительные (тем более инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной терапии: местно кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1% раствор или индометацин 0,1% раствор). С целью профилактики развития задних синехий (особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется проведение «массажа» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5-7 дней.

В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, проводится парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не рекомендуется в связи с усиливающимся после парацентеза процессов гемолиза.

Б. ИРИДОЦИКЛОРЕТРАКЦИЯ

Показания.

В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика. В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.

Подготовка к операции и анестезия не отличаются от таковых при иридэктомии.

Техника операции.

Конъюнктива рассекается концентрично лимбу в 7-8 мм от него в меридиане от 11 до 1 часа, отсепаровывается до лимба. Верхнюю прямую мышцу можно взять на зажим Пеана для уменьшения притока крови к глазному яблоку по мышечным артериям. По обе стороны от мышцы, вплотную к её краям, в склере несквозными разрезами намечаются П-образные лоскуты с перекладиной в сторону экватора. Расстояние между продольными надрезами 2 мм, длина 3,5-4 мм, отстояние концов надрезов от лимба 3-4 мм, толщина выкраиваемых лоскутов 2/3 толщины (рис. 4-а). По передней границы расслоения (у основания «язычков») производят сквозные разрезы (б) через остающиеся слои склеры (в 3-4 мм от лимба, параллельно ему). Тщательный гемостаз диатермокоагулятором или использованием раствора аминокапроновой кислоты (1 г в 50 мл) капельно в рану.

Через сквозные склеральные разрезы шпателем формируют канал в супрацилиарном пространстве до попадания конца инструмента в переднюю камеру. Шпатель должен быть прижат к склере изнутри. При достижении области склеральной шпоры отмечается заметное препятствие отслоению. Преодолевать это препятствие следует с осторожностью покачивающими движениями. После введения шпателя в переднюю камеру следует провести отслойку цилиарного тела между «язычками» движениями от зрачка из обоих разрезов. С целью профилактики кровотечения в переднюю камеру после отслойки цилиарного тела следует в течение минуты осуществлять давление на глазное яблоко ватным тампоном. При возникновении гифемы необходимо ввести в переднюю камеру стерильный воздух. В переднюю камеру заправляют сформированные «язычки» тонким шпателем (в). Их концы должны выступать за корень радужной оболочки (практически доходить до лимба). После этого удаляют зажим с верхней прямой мышцы.

В заключение переднюю камеру заполняют воздухом. Разрез конъюнктивы зашивают непрерывным шелковым швом (8-0). Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона. Накладывают монокулярную повязку.

Осложнения практически те же, что и при иридэктомии. Некоторые из них (отрыв корня радужной оболочки, перфорация цилиарного тела, отслоение десцеметовой оболочки) являются следствием грубого нарушения хирургической техники. Это определяет и профилактику указанных осложнений.

Иридоциклиты могут длиться на субклиническом уровне довольно долго (месяцы), что требует длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль необходим для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения при их возникновении. Мидриатики используют короткого действия для быстрого восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры.

Рис. Техника иридоциклоретракции.

Следует также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.

Послеоперационное ведение. Учитывая склонность к возникновению гифем, больные после иридоциклоретракции соблюдают щадящий режим и получают антигеморрагическую терапию (хлорид кальция, дицинон, викасол, аскорбиновая кислота и др.). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. При появлении гифемы показана активная рассасывающая терапия (ферменты внутрь и под конъюнктиву, фонофорез с лидазой при отсутствии противопоказаний, аутогемотерапия); при больших гифемах и отсутствии положительной динамики – эвакуация крови через парацентез роговицы примерно на 7 день после операции.

Для купирования воспалительной реакции назначаются кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные средства местно. Необходимо помнить о возможности повышения внутриглазного давления при длительном местном применении кортикостероидов, которое нормализуется после их отмены.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЕ

Показания: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.

ГОНИОТОМИЯ.

Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.

Подготовка. Анестезия. Предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.

Техника операции. Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45? от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить место для гониотома.

Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.

Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9% раствор хлористого натрия или BSS).

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере? лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения.

Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно на 60?. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность.

Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.

Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом на?. чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.

Осложнения. Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка.

Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции.

Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

Послеоперационное ведение.

До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в течение нескольких дней.

СИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ

Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии.

Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии.

Техника операции. Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм). На дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы лимба и 1мм кзади) (см. рис.6). С одного из концов полоски начинается ее резекция.

Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия. Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.

Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.

АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ДРЕНАЖЕЙ

Показания.

Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

Лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

• длительная послеоперационная гипотония;
• мелкая передняя камера;
• макулярный отек;
• увеит;
• отек роговицы;
• отторжение имплантата;
• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж – клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Применение антиглаукоматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением. В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

1) вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии – в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии;

2) экстрасклеральные операции – введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН, стабилизировать зрительные функции;

3) декомпрессионные операции – направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;

4) реваскуляризирующие операции – направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве;

5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

5-Фторурацил:

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За 1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

1. Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.
2. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

• эпителиопатия роговицы (5-ФУ);
• наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;
• гипотония;
• воспалительный процесс в фильтрационной подушке;
• эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;

Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M.DeVincentis, 1892). Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктура (H.Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т.н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.

Диатермогониопунктура (Т.И.Ерошевский, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, Э.Г.Сидоров и М.Г.Мирзаянц (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5). Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Трабекулотомия ab externo (H.Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой . Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств [Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом. Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем (рис. 7). После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на? ее толщины размером 5х5мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5мм в прозрачные слои роговицы. Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, толщиной в? оставшейся глубины склеры и иссекают. В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3мм и длиной 2-3мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях. После восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное отверстие 3х2х2мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8% и заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в остановке глаукомного процесса [Никитина Т.Н., 2005].

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

В частности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo (рис. 8: Сидоров Э.Г., Мирзоянц М.Г., 1991) оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза (Е.Е.Сомов, 1995). Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом (рис.9).

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику «детских» клапанных дренажей типа Ахмеда (рис.10). Имплантация такого дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы, без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой. В целом, эти операции имеют не только убедительное патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0Вт и 0.5-2.0с., а для Nd:YAG лазера – 4.0-6.0Вт и 1.0-5.0с соответственно.

Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм, Crio-super-deluxe и др.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360о в 3-4мм от лимба. Время экспозиции – 1мин.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты, максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность» (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует продолжения исследований в рассматриваемой области.

Вопрос врачу-офтальмологу Вы можете задать в режиме on-line : офтальмолог ответит на любой вопрос об офтальмологических операциях для лечения глаукомы в течение часа.

• Алгоритмы обследования больных с подозрением на глаукому и глаукомой
• Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии

Актуальность

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была разработана академиком С.Н. Фёдоровым и соавторами, и в настоящее время является одной из наиболее распространённых операций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) . Данное вмешательство проводится без вскрытия передней камеры, что позволяет снизить число и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений .

Непроникающая хирургия предусматривает возможность избежать резкой операционной декомпрессии глаза с опорожнением передней камеры в ходе операции, что приводит к нарушению гидродинамики глаза и отслойке сосудистой оболочки (ОСО). Однако операции непроникающего типа, как и классические проникающие операции, в ряде случаев сопровождаются значительным снижением внутриглазного давления (ВГД) с последующей послеоперационной гипотонией и развитием изменений кровообращения в сосудах увеального тракта, что клинически проявляется кровоизлияниями и ОСО (7,5-21,5%) .

ОСО - довольно частое осложнение гипотензивных операций, в том числе непроникающего типа. ОСО приводит к длительной гипотонии, которая отрицательно влияет на состояние зрительных функций .

Для профилактики ОСО многие офтальмохирурги применяют заднюю трепанацию склеры (ЗТС), которая выполняется в ходе гипотензивного вмешательства. ЗТС - достаточно травматичное и рискованное вмешательство с обнажением сосудистой оболочки глаза.

При современном подходе к хирургии глаукомы, подразумевающем минимизацию вмешательства, перед нами возник вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

Цель

Оценить эффективность интраоперационной ЗТС в профилактике ОСО.

Материал и методы

В исследовании проведён ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента (201 глаз), 70 мужчин и 131 женщины, которым в нашей клинике в 2013-2015 гг. выполнены «непроникающая глубокая склерэктомия» по Фёдорову-Козлову (НГСЭ) и «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» по И.Я. Баранову (СУСС). Средний возраст пациентов - 65 лет (от 55 до 78 лет). Стадия глаукомы - развитая (68%) и далеко зашедшая (32%) по результатам кинетической периметрии и оценки экскавации диска зрительного нерва методом непрямой офтальмоскопии. Исходный уровень ВГД в среднем 35,2 мм рт.ст. (от 25 до 40 мм рт.ст.) по Маклакову. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась гипотензивная терапия на максимальном режиме, включающая назначение препарата из группы бета-блокаторов, местного и системного ингибитора карбоангидразы, А2-адреномиметика. Операции проводились двумя врачами 1-го офтальмологического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК. Операции выполнялись по методикам, предложенным академиком С.Н. Фёдоровым и профессором В.И. Козловым - «непроникающая глубокая склерэктомия» (НГСЭ) и к.м.н. И.Я. Барановым - «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» (СУСС). Пациенты были разделены на две группы. I группа: 105 пациентов, которым выполнялась НГСЭ или СУСС без ЗТС, II группа: 96 пациентов - с ЗТС. Для диагностики послеоперационной ОСО использовались В-сканирование и оптическая когерентная томография, которые проводились всем пациентам с послеоперационной гипотонией (ВГД по Маклакову ниже 14 мм рт.ст.).

Результаты

В I группе ОСО диагностировалась в 10 случаях (10,5%). Во II группе - на 12 глазах (12,5%) (табл. 1).

В первой группе ОСО диагностировалась в первые сутки в 30% случаев, на 2-4 послеоперационный день - в 50%, на 5-8 сутки - в 20%. Во второй группе 41,6% ОСО диагностированы на первые послеоперационные сутки, со 2-х по 4-е сутки - 25%, на 6-8 сутки - 16,6%. В отдалённом послеоперационном периоде ОСО в 16,6% случаев возникла на 15-е и 19-е сутки (табл. 2).

В 82% (18 глаз) случаев ОСО характеризовалось субклинической картиной: плоская ОСО с сохранением нормальной глубины ПК и умеренной гипотонией. У данной группы пациентов ОСО регрессировала в 1-3 сутки консервативного лечения. В 18% случаев (4 глаза) ОСО протекало с образованием «пузырей» и потребовало дополнительных вмешательств (ревизия имеющегося трепанационного отверстия или ЗТС).

Обсуждение

С появлением непроникающей хирургии глаукомы отмечалась тенденция к существенному снижению частоты осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В ходе непроникающей гипотензивной операции отсутствует резкая декомпрессия глаза с опорожнением передней камеры и резким снижением внутриглазного давления, однако это не гарантирует, что в послеоперационном периоде не возникнет гипотония с нарушением гидродинамики глаза и, как осложнение, отслойка сосудистой оболочки .

Для профилактики ОСО многие хирурги выполняют заднюю трепанацию склеры. ЗТС является проникающим вмешательством с обнажением сосудистой оболочки глаза.

С внедрением непроникающей хирургии глаукомы, которая подразумевает минимизацию вмешательства, возникает вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

Полученные данные свидетельствуют, что выполнение ЗТС не приводит к снижению частоты возникновения ОСО. Однако ЗТС как способ профилактики до настоящего времени используется офтальмохирургами.

Выводы

1. Непроникающие гипотензивные операции являются эффективными для достижения нормального уровня ВГД у пациентов с декомпенсированной ПОУГ.

2. Оптимальными способами диагностики отслойки сосудистой оболочки являются В-сканирование и оптическая когерентная томография.

3. ЗТС как способ профилактики отслойки сосудистой оболочки не может исключить развитие данного осложнения и выполнение её как дополнительной хирургической манипуляции остаётся выбором хирурга в каждом индивидуальном случае.

– это оперативное вмешательство, обеспечивающее декомпрессию глазного яблока и нормализацию офтальмотонуса. Хирургическая методика применяется при глаукоме, экспульсивной геморрагии, цилиохориоидальной и геморрагической отслойке хориоидеи. Для выполнения трепанации требуется открытый хирургический доступ и специальная микрохирургическая техника. В ходе операции в толще склеры формируют два лоскута разной формы и размера. После иссечения соединительнотканной оболочки в верхней части треугольного лоскута образуют трепанационное отверстие. Завершают операцию послойным ушиванием операционной раны.

Показания

Хирургическая тактика способствует стабилизации внутриглазного давления с последующим восстановлением зрительных функций. Операцию применяют изолированно или после выполнения классической, модифицированной синустрабекулэктомии, аллодренирования супрахориоидального пространства с целью купирования гифемы или дренирования геморрагической отслойки хориоидеи. В ряде случаев оперативное вмешательство предшествует экстирпации катаракты . Основными показаниями к задней трепанации склеры являются:

• Врожденная и декомпрессионная глаукома . Оперативное вмешательство осуществляется с целью нормализации офтальмотонуса и профилактики отслойки сосудистой оболочки глаза у пациентов с врожденной формой заболевания или при возникновении декомпрессионной глаукомы на фоне хрусталикового блока. При развитии клиники цилиохориоидальной отслойки трепанация склеры проводится повторно.
• Экспульсивная геморрагия. При данной патологии хирургическое вмешательство дает возможность удалить скопление крови в супрахориоидальном пространстве и профилактировать вторичное повышение внутриглазного давления. Фистулизирующая операция позволяет устранить кровотечение путем механического удаления крови или коагуляции сосудов, что в свою очередь купирует основное заболевание и вторично нормализирует офтальмотонус.

Противопоказания

Микрохирургическая тактика лечения приводит к формированию сквозных трепанационных отверстий в заднем отделе наружной соединительнотканной оболочки глаза. Ввиду высокой вероятности развития послеоперационных осложнений проводится тщательный отбор пациентов для склеральной трепанации. Абсолютные противопоказания включают:

• Злокачественные внутриглазные новообразования . Хирургическое вмешательство у больных меланомой глаза или ретинобластомой способствует гематогенному пути распространения опухолевого процесса, формированию первично-множественных опухолей или метастазированию. Также осуществление трепанации нецелесообразно ввиду того, что объемное образование в полости глазницы может приводить к офтальмогипертензии или геморрагии.
• Инфекционные заболевания переднего отдела глаз . Формирование сквозных отверстий в склере у пациентов с инфекционным конъюнктивитом или кератитом противопоказано из-за высокого риска развития пан- или эндофтальмита .

Проведение оперативного вмешательства ограничено при нарушении сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза. К хирургическому лечению приступают только после компенсации патологии системы свертывания крови.

Подготовка к операции

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование и медикаментозная подготовка пациента. Цель данного этапа – своевременное выявление противопоказаний к трепанации склеры и определения возможных осложнений. В специальный комплекс обследований входит:

• Бесконтактная тонометрия . Применяется для измерения внутриглазного давления. При объективных признаках офтальмогипертензии в течение предоперационного периода рекомендована гипотензивная терапия.
• Биомикроскопия глаза . Позволяет диагностировать патологические состояния переднего отдела глазного яблока.
• Прямая офтальмоскопия – обязательный метод исследования в предоперационном периоде, который дает возможность изучить состояние диска зрительного нерва и сетчатки.
• УЗИ глаза в режиме В-сканирования . Проводится с целью осмотра структур глазного яблока. В случае помутнения оптических сред глаза перед трепанацией применяют оптическую когерентную томографию.
• Визиометрия и периметрия – стандартные исследования для измерения остроты зрения и изучения характеристики зрительных полей пациента.

На этапе подготовки к оперативному вмешательству проводят стандартное обследование, дополнительно включающее изучение состояния системы свертывания крови при помощи коагулограммы. С целью профилактики инфекционных и воспалительных осложнений в предоперационном периоде назначают антибактериальные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды применяют только по индивидуальным показаниям. Для исключения индивидуальной непереносимости препаратов для анестезии на этапе подготовки к операции рекомендована аллергологическая проба с анестетиком (прик-тест).

Методика проведения

Задняя трепанация склеры осуществляется под ретробульбарной анестезией с использованием местноанестезирующих средств. Основные этапы хирургического вмешательства:

1. Формирование хирургического доступа и выделение склеральных лоскутов . После обработки операционного поля выполняется разрез, отделяется конъюнктива в верхней части глазного яблока. Образованный лоскут соединительной оболочки должен иметь четырехугольную форму с основанием, обращенным к месту сочленения роговицы и склеры. Отделение поверхностного шара продлевают в прозрачный слой роговой оболочки. Под образованным лоскутом формируют второй, который занимает оставшуюся половину глубины склеры.
2. Образование трепанационного отверстия . Соединительнотканную пластинку иссекают в зоне проекции венозного синуса. Пинцетом фиксируют радужную оболочку и при помощи ножниц из всех слоев формируют клапан, повернутый основанием к лимбу. Верх клапана радужки выводят через образованное отверстие в дренажной системе. При помощи небольших разрезов у основания клапана восстанавливают правильную форму зрачка. Скальпелем формируют трепанационное отверстие в верхней задней части треугольного лоскута.
3. Завершающий этап трепанации . Лоскут, образованный из поверхностной части склеры, подшивают двумя узловыми швами на прежнее место. Далее ушивают конъюнктивальный разрез. На операционную рану накладывают асептическую повязку.

После трепанации склеры

На протяжении раннего послеоперационного периода ежедневно меняют повязку. Во время перевязки промывают раневую поверхность растворами антисептиков, не содержащими в своем составе спирт. Показаны инстилляции антибактериальных средств широкого спектра действия и нестероидных противовоспалительных препаратов коротким курсом. Швы снимают через 4-5 дней после операции. Сроки полного восстановления пациента зависят от показаний к хирургическому вмешательству и особенностей течения интра- и послеоперационного периода. На протяжении 7-10 дней ежедневно измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. Рекомендовано ограничение двигательной активности в течение всего реабилитационного периода.

Осложнения

В норме в течение первых 3-5 дней поле операции пациенты предъявляют жалобы на болезненность, чрезмерное слезотечение, дискомфорт. После проведения хирургического вмешательства возможно развитие транзиторной офтальмогипертензии , которая купируется при помощи гипотензивных средств. В послеоперационном периоде наблюдается риск возникновения следующих осложнений:

• Гифема и гемофтальм . Кровоизлияние в переднюю камеру глаза или стекловидное тело развивается при повреждении сосудов хориоидеи или центральной вены сетчатки.
• Аллергические реакции . Отек Квинке или крапивница могут возникать из-за индивидуальной непереносимости лекарственных средств, используемых в ходе операции.
• Инфекционные и воспалительные осложнения переднего отдела глаз (конъюнктивит, кератит) или век, как правило, развиваются при несоблюдении рекомендаций врача в пред- и послеоперационном периоде, касаемых режима приема антибактериальных средств.

Стоимость задней трепанации склеры в Москве

Операция проводится в специализированных медицинских учреждениях столицы, оснащенных современным оборудованием и имеющих в штате квалифицированных хирургов-офтальмологов . Цена задней трепанации склеры в Москве варьируется в зависимости от нескольких факторов, основными из которых являются форма собственности, репутация и месторасположение клиники, объем предоперационной подготовки (в том числе – диагностических исследований и назначаемых лекарственных препаратов), наличие осложнений в послеоперационном периоде. При одновременном проведении трепанации склеры и другого вмешательства общая стоимость операции повышается.

1. Ангулярная ретенция - относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз - проба Форбса. При функциональном блоке - иридэктомия, при органной синехии - иридоциклоретракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада - гониотомия,
4. Трабекулярная ретенция - трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция - синусотомия; синустрабэктомия - иссекается лоскут склеры, шлеммов капал, трабекула. Эффективность этой операции - 95%, отдаленных результатов - 85-87%, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.

Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:

1. циклоанемизация (производится диатермокаутеризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2. можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).

Лазерная микрохирургия (операция) глаукомы

Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ - лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.

Лазерная гониопластика - коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20-30 коагулянтов. Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.

Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.

Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады шлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.

С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизируюшие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.

Аргонлазерная трабекулопластика

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает внутриглазное давление,

• Техника

Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика,

Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт. Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.

При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментации достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).

Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.

Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90 и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180 . Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную трабекулопластику при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.

Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта, - оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.

После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.

Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.

• Наблюдение

Результат оценивают через 4-6 месяцев. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель аргонлазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если внутриглазное давление остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180 УПК, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180 . Обычно повторная лазерная трабекулопластика по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.

• Осложнения

1. Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазерной трабекулопластики.
2. Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолинзой такое кровотечение легко останавливается.
3. Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонилина.
4. Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.
5. Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной трабекулопластики в 3 раза выше.

• Результаты

При ПОУГ начальной стадии эффект достигается в 7^-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления - около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 53% - до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации внутриглазного давления через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет - около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении ПОУГ, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная трабекулопластика эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% - через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазерной трабекулопластики хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.

При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение внутриглазного давления значительно меньше, чем при ПОУГ.

При пигментной глаукоме лазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.

При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с ПОУГ, снижение результата с последующим повышением внутриглазного давления.

Диодлазерная трабекулопластика

Ее результаты аналогичны лазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер. Главные различия между этими методами:

• Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).
• Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается побледнение, кавитационный пузырек не формируется.
• Размер светового пятна - 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.
• Продолжительность импульса - 0,1-0,2 сек.

NdrYAG-лазерная иридотомия

Показания:

• Первичная закрытоугольная глаукома: острый приступ, интермиттирующее и хроническое течение.
• Острый приступ глаукомы на парном глазу.
• Узкий «частично закрытый» угол.
• Вторичная закрытоугольиая глаукома со зрачковым блоком.
• ПОУГ с узким углом и комбинированным механизмом развития глаукомы.

1. Инстиллируют бримондип 0,2% для снижения внутриглазного давления.
2. Инсталлируют пилокарпин для достижение максимального миоза, хотя после перенесенного острого приступа глаукомы это, как правило, невыполнимо.
3. Проводят местную инсталляционную анестезию.
4. Применяют специальную контактную линзу типа линзы Abraham.
5. Выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика, хотя из-за наличия arcus senilis это не всегда возможно. Зона крипт для иридотомии удобна, но эта рекомендация не обязательна.

Линза Abraham для лазерной иридэктомии

1. Световой пучок поворачивают так, чтобы он был не перпендикулярным, а направлен к периферии сетчатки для предотвращения случайного ожога макулы.
2. Лазерные коагуляты различаются в зависимости от вила лазера. Большинство лазеров имеют мощность 4-8 мДж. Для тонкой голубой радужки требуется мощность в 1-4 мДж при одной коагуляции, после 2-3 коагуляций достигается эффект «взрыва». Для толстых, «бархатных», коричневых радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество коагулятов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения.

Обычно эффективно общепринятое нанесение 3 коагулятов мощностью 3-6 мДж.

1. Лазерное воздействие проводят после точной фокусировки луча. Успешно выполненная процедура характеризуется выбросом пигмента. В среднем для достижения необходимого эффекта выполняют до 7 коагулятов (рис. 9.145), хотя на практике оно может быть уменьшено до 1-2.
2. После вмешательства инстиллируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.

Местное применение стероидов по схеме: каждые 10 мин в течение 30 мин, затем каждый час в день лечения и 4 раза в день в течение 1 нед.

Возможные технические проблемы:

При неэффективном первом воздействии нанесение импульсов продолжают, отступив от этого участка, смещаясь латеральнее и увеличивая мощность. Возможность продолжения коагуляции в прежней зоне зависит от степени выброса пигмента и геморрагии, вызванных предыдущим импульсом. При толстой коричневой радужке неполная иридотомия характеризуется появлением облака рассеянного пигмента, которое затрудняет визуализацию и фокусировку в этой зоне. Дальнейшие манипуляции через пигментное облако часто увеличивают количество пигмента и геморрагии, не позволяя добиться желаемого результата. В этой ситуации после оседания пигмента импульсы наносят на тот же участок, увеличивая энергию воздействия, или воздействуют на соседнюю зону. При недостаточном эффекте возможна комбинация с аргоновым лазером.

Слишком маленькое иридотомическое отверстие. В этом случае иногда легче и целесообразнее сделать дополнительную иридотомию на другом участке, а не пробовать увеличить первое отверстие. Идеальный диаметр - 150-200 мкм.

Осложнения:

• Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.
• Ирит. возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьезном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной стероидной терапией, могут формироваться задние синехии.
• Ожог роговицы, если не используют контактную линзу или глубина передней камеры мелкая.
• Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие расположено не под верхним веком.

Диодлазерная циклокоагуляция

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителии внутриглазное давление понижается, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Это органосохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.

• проводят перибульбарную или субтеноновую анестезию;
• используют лазерные импульсы с экспозицией 1,5 сек и мощностью 1500-2000 мВт;
• мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня;
• наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270;
• назначают активную стероидную терапию в послеоперационном периоде: каждый час в день операции, затем 4 раза в день в течение 2 нед.

Осложнения. Наиболее частые: умеренная болезненность и признаки воспаления переднего отрезка. Более серьезные (редко): длительная гипотония, истончение склеры, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки и цилиарного тела. Поскольку цель процедуры состоит в купировании болевого синдрома, возможные осложнения не сопоставимы с осложнениями после обычных фильтрующих вмешательств.

Результаты зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда купирования боли удается достичь, это, чаще всего, не связано с компенсацией внутриглазного давления.

Трабекулэктомия

Это хирургическое вмешательство используют для снижения внутриглазного давления путем формирования фистулы для оттока водянистой влаги из передней камеры в субтеноновое пространство. Фистула прикрывается поверхностным склеральным лоскутом.

1. Зрачок должен быть сужен.
2. Конъюнктивальный лоскут и подлежащую теноновую капсулу отсепаровывают основанием к лимбу или верхнему своду.
3. Освобождают эписклеральное пространство. Зону предполагаемого поверхностного склерального лоскута отграничивают коагуляцией.
4. Разрезают склеру по коагуляционным меткам на 2/3 ее толщины, создавая ложе, которое прикрывают склеральным лоскутом треугольной или прямоугольной формы размером 3x4 мм.
5. Поверхностный лоскут отсепаровывают до зоны прозрачной роговицы.
6. Парацентез выполняют в верхне-темпоральном сегменте.
7. Переднюю камеру вскрывают по всей ширине склерального лоскута.
8. Блок глубоких слоев склеры (1,5x2 мм) иссекают лезвием, ножницами Vannas или специальным инструментом «punch». Выполняют периферическую иридэктомию для профилактики блока внутреннего склерального отверстия корнем радужки.
9. Склеральный лоскут свободно фиксируют швами в дистальных от роговицы углах склерального ложа.
10. Швы могут быть регулируемые, чтобы при необходимости уменьшить избыточную фильтрацию и предотвратить образование мелкой передне камеры.
11. Переднюю камеру восстанавливают через парацентез сбалансированным раствором, проверяя функцию созданной фистулы и обнаруживая зоны утечки под склеральным лоскутом.
12. Ушивают конъюнктивальный разрез. Ирригацию через парацентез повторяют для проверки функционирования фильтрационной полушки и исключения наружной фильтрации.
13. Проводят инстилляцию 1% раствора атропина.
14. Выполняют субконъюнктивальную инъекцию стероида и антибиотика в нижний свод конъюнктивы.

Комбинация трабекулэктомии и факоэмульсификации

Трабекулэктомию и факоэмульсификацию можно проводить через те же конъюнктивальные и склеральные доступы.

Иссечение глубокого блока ножницами Vannas

1. Формируют конъюнктивальный лоскут.
2. Выкраивают склеральный лоскут 3,5x4 мм основанием к лимбу.
3. Вводят наконечник «фако» в переднюю камеру шириной 2,8-3,2 мм.
4. Факоэмульсификацию выполняют по традиционной методике.
5. Имплантируют мягкую интраокулярную линзу. При жесткой ИОЛ размеры конъюнктивального и склерального лоскута определяют в начале операции.
], , , ,