Как делают переливание крови. Реакция крови и поддержание ее постоянства Вопросы и задания к главе "Внутренняя среда организма"

Если человек теряет большое количество крови, то нарушается постоянство объема внутренней среды организма. И потому уже с древних времен в случае кровопотери, при заболеваниях люди пытались переливать больным кровь животных или здорового человека.

В письменных памятниках древних египтян, в трудах греческого ученого и философа Пифагора, в произведениях греческого поэта Гомера и римского поэта Овидия описываются попытки использовать кровь для лечения. Больным давали пить кровь животных или здоровых людей. Естественно, это не приносило успеха.

В 1667 г. во Франции Ж. Дени произвел первое в истории человечества внутривенное переливание крови человеку. Обескровленному умирающему юноше перелили кровь ягненка. Хотя чужеродная кровь и вызвала тяжелую реакцию, больной перенес ее и выздоровел. Успех окрылил врачей. Однако последующие попытки переливания крови были неудачными. Родственники потерпевших возбудили против врачей судебный процесс, и переливание крови было запрещено законом.

В конце XVIII в. было доказано, что неудачи и тяжелые осложнения, которые возникали при переливании человеку крови животных, объясняются тем, что эритроциты животного склеиваются и разрушаются в кровяном русле человека. При этом из них выделяются вещества, действующие на человеческий организм как яды. Стали пробовать переливать человеческую кровь.

Первое в мире переливание крови от человека человеку было сделано в 1819 г. в Англии. В России его произвел впервые в 1832 г. петербургский врач Вольф. Успех этого переливания был блестящим: жизнь женщины, находившейся при смерти из-за большой кровопотери, была спасена. А дальше все пошло по-старому: то блистательный успех, то тяжелое осложнение вплоть до смерти. Осложнения очень напоминали тот эффект, который наблюдался после переливания человеку крови животных. Значит, в некоторых случаях кровь одного человека может оказаться чужеродной для другого.

Научный ответ на этот вопрос дали почти одновременно два ученых - австриец Карл Ландштейнер и чех Ян Янский. Они обнаружили у людей 4 группы крови.

Ландштейнер обратил внимание на то, что иногда сыворотка крови одного человека склеивает эритроциты крови другого (рис. 10). Это явление получило название агглютинации . Свойство эритроцитов склеиваться при действии на них плазмы или сыворотки крови другого человека стало основой разделения крови всех людей на 4 группы (табл. 4).

Почему же происходит склеивание, или агглютинация, эритроцитов?

В эритроцитах были обнаружены вещества белковой природы, которые назвали агглютиногенами (склеиваемыми веществами). У людей их существуют два вида. Условно их обозначили буквами латинского алфавита - А и В.

У людей с I группой крови в эритроцитах агглютиногены отсутствуют, кровь II группы содержит агглютиноген А, в эритроцитах крови III группы есть агглютиноген В, кровь IV группы содержит агглютиногены А и В.

В связи с тем что в эритроцитах I группы крови агглютиногенов не содержится, эту группу обозначают нулевой (0) группой. II группу из-за наличия в эритроцитах агглютиногена А обозначают А, III группу - В, IV группу - АВ.

В плазме крови обнаружены агглютинины (склеивающие вещества) двух видов. Их обозначают буквами греческого алфавита - α (альфа) и β (бета).

Агглютинин α склеивает эритроциты с агглютиногеном А, агглютинин β склеивает эритроциты с агглютиногеном В.

В сыворотке крови I (0) группы содержатся агглютинины α и β, в крови II (А) группы - агглютинин β, в крови III (В) группы - агглютинин α, в крови IV (АВ) группы агглютининов нет.

Определить группу крови можно, если иметь готовые сыворотки крови II и III групп.

Принцип методики определения группы крови следующий. В пределах одной группы крови нет агглютинации (склеивания) эритроцитов. Однако агглютинация может произойти, и эритроциты соберутся в комочки, если они попадут в плазму или сыворотку крови другой группы. Следовательно, совмещая кровь испытуемого с заведомо известной (стандартной) сывороткой, можно по реакции агглютинации решить вопрос о групповой принадлежности исследуемой крови. Стандартные сыворотки в ампулах можно получить на станции (или в пунктах) переливания крови.

Опыт 10

На предметное стекло палочкой нанесите по капле сыворотки II и III групп крови. Чтобы избежать ошибки, на стекле возле каждой капли поставьте соответствующий номер группы сыворотки. Иглой проколите кожу пальца и при помощи стеклянной палочки перенесите по капле исследуемой крови в каплю стандартной сыворотки; тщательно размешайте кровь в капле сыворотки палочкой до тех пор, пока смесь не станет равномерно окрашенной в розовый цвет. Через 2 мин к каждой из капель прибавьте по 1-2 капли физиологического раствора и снова перемешайте. Следите за тем, чтобы для каждой манипуляции использовалась чистая стеклянная палочка. Предметное стекло поместите на белую бумагу и через 5 мин рассмотрите результаты. При отсутствии агглютинации капля представляет собой равномерную мутную взвесь эритроцитов. В случае же агглютинации простым глазом видно образование хлопьев эритроцитов в прозрачной жидкости. При этом возможны 4 варианта, которые позволяют отнести испытуемую кровь к одной из четырех групп. В решении этого вопроса вам может помочь рисунок 11.

Если агглютинация отсутствует во всех каплях, то это указывает на принадлежность исследуемой крови к I группе. Если агглютинация отсутствует в сыворотке III (В) группы и произошла в сыворотке II (А) группы, то исследуемая кровь принадлежит к III группе. Если агглютинация отсутствует в сыворотке II группы и имеется в сыворотке III группы, то кровь принадлежит ко II группе. При агглютинации обеими сыворотками можно говорить о принадлежности крови к IV (АВ) группе.

При этом нужно помнить, что реакция агглютинации сильно зависит от температуры. На холоде она не происходит, а при высокой температуре может произойти агглютинация эритроцитов и с неспецифической сывороткой. Лучше всего производить работу при температуре 18-22°С.

I группу крови в среднем имеют 40% людей, II группу - 39%, III- 15%, IV группу - 6%.

Кровь всех четырех групп одинаково полноценна в качественном отношении и отличается только описанными свойствами.

Принадлежность к той или другой группе крови не зависит ни от расы, ни от национальности. Группа крови не меняется в течение жизни человека.

В обычных условиях в крови одного и того же человека не могут встретиться одноименные агглютиногены и агглютинины (А не может встретиться с α, В не может встретиться с β). Это может произойти только при неправильном переливании крови. Тогда наступает реакция агглютинации, эритроциты склеиваются. Комочки склеившихся эритроцитов могут закупорить капилляры, что очень опасно для человека. Вслед за склеиванием эритроцитов наступает их разрушение. Ядовитые продукты распада эритроцитов отравляют организм. Этим и объясняются тяжелые осложнения и даже смерть при неправильно произведенном переливании крови.

Правила переливания крови

Изучение групп крови позволило установить правила переливания крови.

Людей, дающих кровь, называют донорами , а людей, которым вливают кровь, - реципиентами .

При переливании надо обязательно учитывать совместимость групп крови. При этом важно, чтобы в результате переливания крови эритроциты донора не склеивались кровью реципиента (табл. 5).

На таблице 5 агглютинация обозначена знаком плюс (+), а отсутствие агглютинации - знаком минус (-).

Кровь людей I группы можно переливать всем людям, поэтому людей с I группой крови называют универсальными донорами. Кровь людей II группы можно переливать людям, имеющим II и IV группу крови, кровь людей III группы - людям с III и IV группой крови.

Из таблицы 5 также видно (см. по горизонтали), что если у реципиента I группа крови, то ему можно переливать кровь только I группы, во всех остальных случаях произойдет агглютинация. Людей же с IV группой крови называют универсальными реципиентами, так как им можно переливать кровь всех четырех групп, зато их кровь можно переливать только людям с IV группой крови (рис. 12).

Резус-фактор

При переливании крови, даже при тщательном учете групповой принадлежности донора и реципиента, иногда встречались тяжелые осложнения. Оказалось, в эритроцитах 85% людей имеется так называемый резус-фактор . Так он назван потому, что впервые был обнаружен в крови мартышки Macacus rhesus. Резус-фактор - белок. Людей, эритроциты крови которых содержат этот белок, называют резус-положительными . В эритроцитах крови 15% людей резус-фактора нет, это - резус-отрицательные люди.

В отличие от агглютиногенов, для резус-фактора в плазме крови людей готовых антител (агглютининов) не имеется. Но антитела против резус-фактора могут образоваться. Если в кровь резус-отрицательным людям перелить кровь резус-положительную, то разрушения эритроцитов при первом переливании не наступит, поскольку в крови реципиента нет готовых антител к резус-фактору. Но после первого же переливания они образуются, так как резус-фактор является чужеродным белком для крови резус-отрицательного человека. При повторном переливании резус-положительной крови в кровь резус-отрицательного человека образовавшиеся ранее антитела вызовут разрушение эритроцитов перелитой крови. Поэтому при переливании крови надо учитывать совместимость и по резус-фактору.

Очень давно врачи обратили внимание на тяжелее, в прошлом часто смертельное заболевание младенцев - гемолитическую желтуху. Причем в одной семье заболевало несколько детей, что наводило на мысль о наследственном характере болезни. Единственное, что не укладывалось в это предположение, - отсутствие признаков недуга у первого родившегося ребенка и нарастание тяжести заболевания у второго, третьего и последующих детей.

Оказалось, гемолитическая болезнь новорожденных вызывается несовместимостью эритроцитов матери и плода по резус-фактору. Это происходит в том случае, если мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод унаследовал от отца резус-положительную кровь. В период внутриутробного развития происходит следующее (рис. 13). Эритроциты плода, имеющие резус-фактор, попадая в кровь матери, эритроциты которой не содержат его, являются там "чужеродными", антигенами, и против них вырабатываются антитела. Но вещества крови матери через плаценту снова попадают в организм ребенка, теперь уже имея антитела против эритроцитов плода.

Возникает резус-конфликт, следствием чего является разрушение эритроцитов ребенка и болезнь гемолитическая желтуха.

С каждой новой беременностью концентрация антител в крови матери возрастает, что может приводить даже к гибели плода.

В браке резус-отрицательного мужчины с резус-положительной женщиной дети рождаются здоровыми. К болезни ребенка может привести лишь комбинация "резус-отрицательная мать и резус-положительный отец".

Знание этого явления дает возможность заранее планировать профилактические и лечебные мероприятия, с помощью которых в наши дни удается спасти 90-98% новорожденных. С этой целью все беременные женщины с резус-отрицательной кровью берутся на особый учет, осуществляется их ранняя госпитализация, заготовляется резус-отрицательная кровь на случай появления младенца с признаками гемолитической желтухи. Обменные переливания с введением резус-отрицательной крови спасают таких детей.

Способы переливания крови

Существуют два способа переливания крови. При прямом (непосредственном) переливании кровь с помощью специальных приспособлений прямо от донора переливают реципиенту (рис. 14). Прямое переливание крови применяют редко и только в специальных лечебных учреждениях.

Для непрямого переливания кровь донора предварительно собирают в сосуд, где смешивают с веществами, препятствующими ее свертыванию (чаще всего добавляют лимоннокислый натрий). Кроме того, к крови прибавляют консервирующие вещества, которые позволяют хранить ее в годном для переливания виде длительное время. Такую кровь можно перевозить в запаянных ампулах на далекие расстояния.

При переливании консервированной крови на конец ампулы насаживают резиновую трубку с иглой, которую затем вводят в локтевую вену больного (рис. 15). На резиновую трубку надевают зажим; с его помощью можно регулировать скорость введения крови - быстрым ("струйным") или медленным ("капельным") способом.

В некоторых случаях переливают не цельную кровь, а ее составные части: плазму или эритроцитарную массу, которую применяют при лечении малокровия. Тромбоцитарную массу переливают при кровотечениях.

Несмотря на большую лечебную ценность консервированной крови, все же есть необходимость в растворах, могущих заменить кровь. Предложено много рецептов заменителей крови. Состав их отличается большей или меньшей сложностью. Все они обладают теми или иными свойствами плазмы крови, но не имеют свойств форменных элементов.

В последнее время в лечебных целях используют кровь, взятую от трупа. Кровь, извлеченная в первые шесть часов после внезапной смерти от несчастного случая, сохраняет все ценные биологические свойства.

Переливание крови или ее заменителей получило в нашей стране широкое распространение и является одним из эффективных способов сохранения жизни при больших кровопотерях.

Оживление организма

Переливание крови сделало возможным возвращать к жизни людей, у которых наступала клиническая смерть , когда прекращалась сердечная деятельность и останавливалось дыхание; необратимые изменения в организме при этом еще не наступали.

Первое успешное оживление собаки было произведено в 1913 г. в России. Через 3-12 мин после наступления клинической смерти собаке в сонную артерию по направлению к сердцу под давлением вводили кровь, в которую были добавлены вещества, стимулирующие сердечную деятельность. Введенная таким образом кровь направлялась в сосуды, снабжающие кровью сердечную мышцу. Через некоторое время восстанавливалась деятельность сердца, затем появлялось дыхание, и собака оживала.

В годы Великой Отечественной войны опыт первых успешных оживлений в клинике был перенесен в условия фронта. Вливание крови под давлением в артерии в сочетании с искусственным дыханием возвращало к жизни бойцов, доставленных в походную операционную с только что прекратившейся сердечной деятельностью и остановившимся дыханием.

Опыт советских ученых показывает, что при своевременном вмешательстве можно достигнуть оживления после смертельных кровопотерь, при травмах и некоторых отравлениях.

Доноры крови

Несмотря на то что предложено большое количество различных заменителей крови, все же самой ценной для переливания является натуральная кровь человека. Она не только восстанавливает постоянство объема и состава внутренней среды, но и лечит. Кровь нужна, чтобы заполнить аппараты искусственного кровообращения, которые на время некоторых операций заменяют сердце и легкие больного. Для работы аппарата "искусственная почка" требуется от 2 до 7 л крови. Человеку с тяжелым отравлением иногда для спасения переливают до 17 л крови. Много людей было спасено благодаря своевременному переливанию крови.

Люди, добровольно дающие свою кровь для переливания, - доноры - пользуются глубоким уважением и признанием народа. Донорство является почетной общественной функцией гражданина СССР.

Донором может стать каждый здоровый человек, достигший 18 лет, независимо от пола и рода деятельности. Взятие у здорового человека небольшого количества крови не оказывает отрицательного влияния на организм. Кроветворные органы легко восполняют эти небольшие потери крови. За один раз у донора берут около 200 мл крови.

Если сделать анализ крови у донора до и после сдачи крови, то окажется, что сразу же после взятия крови содержание в ней эритроцитов и лейкоцитов будет даже выше, чем до взятия. Это объясняется тем, что в ответ на такую небольшую кровопотерю организм сразу же мобилизует свои силы и находящаяся в виде резерва (или депо) кровь поступает в кровоток. Причем организм восполняет потерю крови даже с некоторым избытком. Если человек регулярно сдает кровь, то через некоторое время содержание в его крови эритроцитов, гемоглобина и других составных частей становится выше, чем до того, как он стал донором.

Вопросы и задания к главе "Внутренняя среда организма"

1. Что называют внутренней средой организма?

2. Каким образом поддерживается постоянство внутренней среды организма?

3. Как можно ускорить, замедлить или предотвратить свертывание крови?

4. Капля крови помещена в 0,3-процентный раствор NaCl. Что произойдет при этом с эритроцитами крови? Объясните это явление.

5. Почему в высокогорных местностях количество эритроцитов в крови увеличивается?

6. Кровь какого донора можно переливать вам, если у вас III группа крови?

7. Посчитайте, сколько процентов учеников вашего класса имеют кровь I, II, III и IV группы.

8. Сравните содержание гемоглобина в крови у нескольких учеников вашего класса. Для сравнения возьмите данные опытов полученные при определении содержания гемоглобина в крови мальчиков и девочек.

ВАЖНО: ТЫ ДОЛЖЕН ТОЧНО ЗНАТЬ СВОЮ ГРУППУ КРОВИ И РЕЗУС ФАКТОР!

Кровь.

Кровь состоит из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, которые плавают в жидкости-плазме.

Плазма содержит белки, минеральные вещества (натрий, калий, кальций, магний, хлор) и другие компоненты.

Объем кpoви составляет 6—8% от массы тела, то есть в школьнике весящем 40 кг — около 3,5 литров крови.

Кровь выполняет ряд важных функций: транспортирует кислород, углекислый газ и питательные вещества; распределяет тепло по всему организму; обеспечивает водно-солевой обмен; доставляет гормоны и другие регулирующие вещества к различным органам; поддерживает постоянство внутренней среды и несет защитную (иммунную) функцию.

Все люди различаются по четырём группам крови и резус фактору.

Резус-фактор представляет собой антиген (белок), который находится в эритроцитах. Примерно 80-85% людей имеют его и соответственно называются резус-положительными (Rh+). Те же, у кого его нет - резус-отрицательными (Rh-).
Учитывать резус-фактор очень важно при переливании крови.

Переливание крови - это введение определенного количества чужой крови в кровь больного человека. Эта процедура является необходимой при различных тяжелых состояниях человека: при больших кровопотерях, некоторых инфекционных заболеваниях и во время сложных операций.

Человек, дающий кровь для переливания, называется донором , человек, принимающий донорскую кровь, называется реципиентом.

В России разрешено переливание только одногруппной крови, то есть донор и реципиенты должны иметь одинаковые группы крови.
При этом очень важно, чтобы у донора и реципиента был одинаковый резус фактор. То есть, например, нельзя переливать «положительную» кровь четвёртой группы человеку с «отрицательной» четвёртой группой крови.

Каждый человек обязан точно знать свою группу и резус-фактор крови, ведь может случиться ситуация, когда будет необходимо экстренное переливание крови и времени на анализ не будет! Поэтому во всех странах у людей, чья профессия связана с риском для здоровья, группа крови и резус нашиваются на одежду на видном месте. Часто штамп с группой крови человека ставится в его паспорт.

Важно: точно узнать свою группу крови можно только сдав кровь на анализ, ведь «вычислить» группу крови и резус ребёнка исходя из данных родителей нельзя!

Задания от ЗАТЕЕВО:

- срочно расспроси свою маму, сдавал ли ты анализ на группу крови (иногда такой анализ делают новорождённым в роддоме). Если нет - попроси записать тебя на анализ, его делают в любой поликлинике;

- обсуди с друзьями и одноклассниками группы и резус-факторы вашей крови.

Кстати, можешь проверить на знакомых теорию о связи группы крови и характера человека!

Группа крови и характер (типология личности).

	Група крови 0 (I). Энергичны, общительны, крепкое здоровье, сильная воля. Стремление к лидерству. Суетливы, амбициозны.
	Группа крови A (II). Старательны и обязательны. Любят гармонию и порядок. Их недостаток - упрямство.
	Група крови B (III) . Деликатные, впечатлительные, спокойные. Повышенные требования к самим себе и к окружающим. Индивидуалисты. Легко ко всему адаптируются. Властные и творческие личности.
	Группа крови AB (IV). Эмоции и чувства берут верх над здравым смыслом и расчётом. Они мыслители. С трудом принимают решения. Уравновешены, но иногда бывают резки. Больше всего конфликтуют сами с собой.

Интересно: самая редкая группа крови - четвёртая, отрицательная (AB (IV) Rh-). Можно за всю жизнь не встретить ни одного человека с такой группой крови!

В мембране эритроцитов человека содержатся сотни генов, которые до сих пор в точности не установлены, и которые позволяют им отличаться друг от друга. В то же время существуют группы генов, которые схожи у разных людей. Эта относительная схожесть не всех, но многих генов позволяет разделить все человечество по в зависимости от того или иного сочетания генной информации. Таких групп — четыре. Общепринято в медицине называть эти группы по системе АВО. Существуют группы О (или по давней классификации — первая), А- вторая, В — третья и АВ — четвертая. Тип группы крови наследуется ребенком от своих родителей. Помимо разных групп крови в 1940 году Ландштейнером было обнаружено, что важным фактором несовместимости крови при переливании является резус фактор, в настоящее время называемый антигеном D и присутствующий у 85% людей. Это означает, что человек с резус-положительной кровью может получать при переливании только такую кровь. Представления о разных группах крови и ее совместимости помогают избежать того, что донорская кровь при переливании вызывает иммунологическую реакцию отторжения из-за своего генетического несоответствия с кровью реципиента. Результатом такой реакции будет разрушение эритроцитов больного и тяжелые часто смертельные осложнения.

В хирургии принято считать универсальным донором эритроцитов лиц с группой крови О (первой) и с отрицательным резус фактором (негативным антигеном D). А универсальным донором плазмы будет человек с группой крови АВ (четвертой). Понятие универсальности в этом случае довольно относительное, так как полный антигенный состав мембраны эритроцитов никто не знает. Поэтому в хирургии стараются всегда пользоваться группами крови полностью совместимыми, а от универсального донора могут брать кровь в случае крайней необходимости и не более 500 мл.

По состоянию развития медицины и хирургии на сегодняшний день переливания крови — обыденные явления в повседневной работе медицинских учреждений и обязательный компонент любой обширной операции. Именно поэтому крови нужно так много и поэтому объявления о просьбе сдать кровь — так часты. Кто может быть донором крови? Любой здоровый человек в возрасте от 18 до 65 лет, который на добровольных началах хочет ее сдать на пользу медицины. Перед сдачей крови проводится небольшое обследование состояния его здоровья и параметров крови. Делается это, чтобы не навредить ни донору,ни реципиенту крови. После чего у донора однократно изымается около полулитра крови, которая собирается в специальные пластиковые стерильные сумки, содержащие небольшое количество антикоагулирующее вещества. Другой способ сдачи крови - через сепараторы позволяет разделить кровь на ее составные части — эритроциты, тромбоциты, сыворотку и возвратить донору остальные ее компоненты.

Когда проводится переливание крови? При больших кровопотерях, что часто сопровождается с колоссальным риском для жизни больного. Постоянная нехватка крови стимулировала изобретение методов частичного переливания (отдельных компонентов) и введения синтетических заместительных жидкостей.

Осложнения, возникающие при переливании крови — явление редкое. Процедуру переливания проводят с неимоверной тщательностью и ответственностью, но даже и при этом не исключается фактор человеческой ошибки или индивидуальной реакции организма. Немедленными осложнениями могут быть иммунологические и аллергические реакции, заключающиеся в появлении озноба, волдырной сыпи-крапивницы, острого отека гортани и легких и гемолиз (разрушение клеток крови), развивающиеся из за несовместимости крови. Поздними реакциями могут быть гемолиз и разрушение тромбоцитов, отторжение транспланта и др. Частота этих осложнений невелика: развитие тяжелых осложнений наблюдается лишь в исключительных случаях, а другие осложнения — более легкие и легко лечащиеся: озноб, крапивница встречаются в 1−2% переливаний крови и главным образом, у больных, подвергавшихся ранее такой процедуре.

К непрямому осложнению переливания крови относится заражение больного инфекционными заболеваниями: вирусным гепатитом, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией. В настоящее время каждая порция крови подвергается тщательному исследованию на содержание в ней инфекционных возбудителей. Тем не менее риск заражения существует, хотя и минимальный: передача вирусного гепатита В возможна в одном из 100000 случаев,гепатита С в одном из 250000, СПИДом — в одном из 400000 случаев. Риск развития бактериального сепсиса после переливания крови составляет 1/1000000.

В медицине переливание крови называется гемотрансфузией. Во время этой процедуры больному вводят кровь или ее компоненты, полученные от донора или от самого больного. Этот метод сегодня используют для лечения многих болезней и для спасения жизни людей при различных патологических состояниях.

Люди пытались переливать кровь здоровых больным еще в древние времена. Тогда удачных гемотрансфузий было немного, чаще такие эксперименты заканчивались трагически. Лишь в двадцатом веке, когда были открыты группы крови (в 1901 году) и резус-фактор (в 1940 году), медики получили возможность избегать смертельных случаев из-за несовместимости. С тех пор переливать ее стало не так опасно, как раньше. Метод непрямой гемотрансфузии был освоен после того, как научились материал заготавливать впрок. Для этого использовали лимоннокислый натрий, который предотвращал свертывание. Это свойство цитрата натрия было открыто в начале прошлого века.

Сегодня трансфузиология стала самостоятельной наукой и врачебной специальностью.

Виды гемотрансфузий

Существует несколько способов переливания крови:

• непрямое;
• прямое;
• обменное;
• аутогемотранфузия.

Используют несколько путей введения:

• в вены – самый распространенный способ;
• в аорту;
• в артерию;
• в костный мозг.

Чаще всего практикуется непрямой способ. Цельную кровь сегодня применяют крайне редко, в основном ее компоненты: свежезамороженную плазму, взвесь эритроцитов, эритроцитарную и лейкоцитарную массу, концентрат тромбоцитов. В этом случае для введения биоматериала используется одноразовая система переливания крови, к которой подсоединен контейнер или флакон с трансфузионной средой.

Редко применяют прямое переливание – непосредственно от донора больному. Такой вид гемотранфузии имеет ряд показаний, среди них:

• длительные кровотечения при гемофилиях, не поддающиеся лечению;
• отсутствие эффекта от непрямого переливания при шоковом состоянии 3 степени с кровопотерей 30-50% крови;
• нарушения в системе гемостаза.

Такую процедуру проводят с помощью аппарата и шприца. Донор обследуется на станции переливания. Непосредственно перед процедурой определяют группу и Rh обоих участников. Проводятся пробы на индивидуальную совместимость и биопробы. Во время прямого переливания используют до 40 шприцов (20 мл). Гемотрансфузия проходит по такой схеме: медсестра берет кровь из вены у донора и передает шприц врачу. Пока тот вводит материал больному, медсестра набирает следующую порцию и так далее. Для предотвращения свертывания в первые три шприца набирают цитрат натрия.

Обменное переливание применяют при отравлениях, гемолитической болезни новорожденных , острой почечной недостаточности, гемотрансфузионном шоке . В этом случае из русла больного частично или полностью удаляют кровь и одновременно возмещают такой же объем.

При аутогемотрансфузии пациенту переливают его собственный материал, который берут во время операции непосредственно перед процедурой или заранее. Преимущества такого способа – отсутствие осложнений при переливании крови. Основные показания к аутотрансфузии – невозможность подобрать донора, редкая группа, риск тяжелых осложнений. Есть и противопоказания – последние стадии злокачественных патологий, тяжелые заболевания почек и печени, воспалительные процессы.

Показания к переливанию

Существуют абсолютные и частные показания для переливания крови. К абсолютным относятся следующие:

• Острая потеря крови – более 30% в течение двух часов. Это наиболее распространенное показание.
• Хирургическая операция.
• Непрекращающееся кровотечение.
• Тяжелая анемия.
• Состояние шока.

Для переливания в большинстве случаев используют не цельную кровь, а ее компоненты, например плазму

Из частных показаний для переливания крови можно выделить следующие:

1. Болезни гемолитические.
2. Анемии.
3. Тяжелые токсикозы.
4. Гнойно-септические процессы.
5. Острые интоксикации.

Противопоказания

Практика показала, что переливание крови – очень ответственная операция по пересадке ткани с вероятным ее отторжением и последующими осложнениями. Всегда существует риск нарушения важных процессов в организме вследствие гемотрансфузии, поэтому показана она не всем. Если больному требуется такая процедура, медики обязаны рассмотреть и противопоказания к переливанию крови, к которым относятся следующие болезни:

• гипертония III стадии;
• сердечная недостаточность, вызванная кардиосклерозом, пороками сердца, миокардитом;
• гнойные воспалительные процессы во внутренней оболочке сердца;
• нарушение кровообращения в головном мозге;
• аллергии;
• нарушение обмена белков.

Для переливания используют одноразовые системы

В случаях абсолютных показаний к гемотрансфузии и наличии при этом противопоказаний, переливание проводят с проведением профилактических мер. Например, используют кровь самого больного при аллергиях.

Есть риск получить осложнения после переливания крови у следующих категорий больных:

• женщин, перенесших выкидыши, тяжелые роды, родивших детей с желтухой;
• людей со злокачественными опухолями;
• пациентов, имевших осложнения при прошлых переливаниях;
• больных с септическими процессами длительного течения.

Где берут материал?

Заготовку, разделение на компоненты, консервацию и приготовление препаратов проводят в специальных отделениях и на станциях переливания крови. Существует несколько источников крови, среди которых:

1. Донор . Это самый главный источник биоматериала. Им может стать любой здоровый человек на добровольной основе. Доноры проходят обязательную проверку, при которой обследуются на гепатиты, сифилис, ВИЧ.
2. Утильная кровь . Чаще всего ее получают из плаценты, а именно собирают у рожениц сразу после родов и перевязки пуповины. Ее собирают в отдельные сосуды, в которых находится консервант. Из нее готовят препараты: тромбин, протеин, фибриноген и др. Одна плацента может дать около 200 мл.
3. Трупная кровь . Берут у здоровых людей, которые внезапно умерли в результате несчастного случая. Причиной смерти могут быть поражения электрическим током, закрытые травмы, кровоизлияния в мозг, инфаркты и другое. Забор крови производится не позднее чем через шесть часов после смерти. Кровь, вытекающую самостоятельно, собирают в емкости, придерживаясь всех правил асептики, и используют для приготовления препаратов. Таким образом можно получить до 4-х литров. На станциях, где проходит заготовка, ее проверяют на группу, резус, наличие инфекций.
4. Реципиент . Это очень важный источник. У пациента накануне операции забирают кровь, консервируют ее и переливают. Допускается использование крови, которая излилась в брюшную или плевральную полость во время болезни или травмы. В этом случае можно не проверять ее на совместимость, реже случаются различные реакции и осложнения, переливать ее менее опасно.

Трансфузионные среды

Из основных гемотрансфузионных среда можно назвать следующие.

Кровь консервированная

Для заготовки используют специальные растворы, в который входит сам консервант (например, сахароза, декстроза и т.п.); стабилизатор (как правило, цитрат натрия), предотвращающий свертывание крови и связывающий ионы кальция; антибиотики. Консервирующий раствор находится в крови в соотношении 1 к 4. В зависимости от вида консерванта заготовку можно хранить до 36 дней. При различных показаниях используют материал разных сроков хранения. Например, при острых потерях крови используют среду малых сроков хранения (3-5 суток).

Трансфузионные среды находятся в герметичных контейнерах

Свежецитратная

В нее добавлен цитрат натрия (6%) в качестве стабилизатора (соотношение с кровью 1 к 10). Такую среду нужно использовать в течение нескольких часов после приготовления.

Гепаринизированная

Ее хранят не более суток и используют в аппаратах искусственного кровообращения. Гепарин натрия используется в качестве стабилизатора, декстроза – в качестве консерванта.

Компоненты крови

Сегодня цельную кровь практически не используют в связи с возможными реакциями и осложнениями, которые связаны с многочисленными антигенными факторами, которые в ней находятся. Компонентные трансфузии дают больший лечебный эффект, поскольку действуют целенаправленно. Эритроцитарную массу переливают при кровотечениях, при анемии. Тромбоциты – при тромбоцитопении. Лейкоциты – при иммунодефиците, лейкопении. Плазму, протеин, альбумин – при нарушениях гемостаза, гиподиспротеинемии. Важное преимущество переливания компонентов – более эффективное лечение при меньших затратах. При гемотрансфузии используют следующие компоненты крови:

• взвесь эритроцитарная – консервирующий раствор с эритоцитарной массой (1:1);
• масса эритроцитарная – центрифугированием или отстаиванием из цельной крови удаляется 65% плазмы;
• эритроциты замороженные, полученные центрифугированием и отмыванием крови растворами с целью удаления из нее белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов;
• лейкоцитарная масса, полученная центрифугированием и отстаиванием (представляет собой среду, состоящую из белых клеток в высокой концентрации с примесью тромбоцитов, эритроцитов и плазмы);
• тромбоцитарная масса, полученная легким центрифугированием из крови консервированной, которая хранилась не более суток, используют свежеприготовленную массу;
• плазма жидкая – содержит биоактивные компоненты и белки, получают ее центрифугированием и отстаиванием, используют в течении 2-3 часов после заготовления;
• сухая плазма – получают вакуумным путем из замороженной;
• альбумин – получают путем разделения плазмы на фракции, выпускают в растворах разной концентрации (5%, 10%, 20%);
• протеин – состоит на 75% из альбумина и на 25% из альфа- и бета-глобулинов.

Перед процедурой обязательно проводят пробы на совместимость крови донора и реципиента

Как проводят?

При гемотрансфузии врач должен придерживаться определенного алгоритма, который состоит из следующих пунктов:

1. Определение показаний, выявление противопоказаний. Кроме этого врач выясняет у реципиента, знает ли он, какая у него группа и резус-фактор, были ли гемотрансфузии в прошлом, имели ли место осложнения при этом. У женщин получают сведения об имеющихся беременностях и их осложнениях (например, резус-конфликт).
2. Определение группы и резус-фактора пациента.
3. Выбирают, какая кровь подходит по группе и резусу, и определяют ее годность, для чего делают макроскопическую оценку. Она проводится по следующим пунктам: правильность, герметичность упаковки, срок годности, внешнее соответствие. У крови должно быть три слоя: верхний желтый (плазма), средний серый (лейкоциты), нижний красный (эритроциты). В плазме не может быть хлопьев, сгустков, пленок, она должна быть только прозрачной и не красной.
4. Проверка донорской крови по системе AB0 из флакона.
5. Обязательно проводятся пробы при переливании крови на индивидуальную совместимость по группам при температуре от 15°C до 25°C. Как и зачем делают? Для этого на поверхность белого цвета помещают большую каплю сыворотки больного и маленькую донорской крови и смешивают их. Оценка проводится через пять минут. Если склеивания эритроцитов не произошло, значит, совместима, если произошла агглютинация, значит, переливать нельзя.
6. Пробы на совместимость по Rh. Эту процедуру можно проводить разными способами. На практике чаще всего делают пробу с 33-процентным полиглюкином. Проводят центрифугирование в течение пяти минут в специальной пробирке, не подогревая. На дно пробирки капают две капли сыворотки больного и по капле донорской крови и раствора полиглюкина. Наклоняют пробирку и вращают вокруг оси, чтобы смесь распределилась по стенкам ровным слоем. Вращение продолжается пять минут, далее добавляют 3 мл физраствора и перемешивают, не взбалтывая, а наклоняя емкость до горизонтального положения. Если произошла агглютинация, то переливание невозможно.
7. Проведение биологической пробы. Для этого реципиенту вводят капельно 10-15 мл донорской крови и следят за его состоянием в течение трех минут. Так делают три раза. Если больной чувствует себя нормально после такой проверки, начинают переливание. Появление таких симптомов у реципиента, как одышка, тахикардия, прилив крови к лицу, жар, озноб, боли в животе и пояснице, свидетельствует о том, что кровь несовместима. Кроме классической биопробы, существует проба на гемолиз, или проба Бакстера. При этом больному струйно вводится 30-45 мл донорской крови, спустя несколько минут у больного производят забор крови из вены , которую затем центрифугируют и оценивают ее цвет. Обычная окраска говорит о совместимости, красная или розовая – о невозможности переливания.
8. Трансфузия проводится капельным способом. Перед процедурой флакон с донорской кровью в течение 40 минут необходимо держать при комнатной температуре, в некоторых случаях его подогревают до 37°C. Используется одноразовая система для переливания, снабженная фильтром. Трансфузия проводится со скоростью 40-60 кап./мин. За больным постоянно наблюдают. В контейнере оставляют 15 мл среды и хранят двое суток в холодильнике. Это делают на случай, если потребуется проведение анализа в связи с возникшими осложнениями.
9. Заполнение истории болезни. Врачу требуется записать группу и резус пациента и донора, данные с каждого флакона: его номер, дату заготовления, фамилию донора и его группу и резус-фактор. Обязательно вносится результат биопробы и отмечается наличие осложнений. В конце указывают фамилию врача и дату переливания, ставят подпись.
10. Наблюдение за реципиентом после переливания. После трансфузии пациент в течение двух часов должен соблюдать постельный режим и сутки находиться под наблюдением медицинского персонала. Особое внимание уделяется его самочувствию в первые три часа после процедуры. Ему измеряют температуру, давление и пульс, оценивают жалобы и любые изменения самочувствия, оценивают мочеотделение и цвет мочи. На другой день после процедуры проводят общий анализ крови и мочи.

Заключение

Гемотрансфузия – очень ответственная процедура. Чтобы избежать осложнений, необходима тщательная подготовка. Имеются определенные риски, несмотря на научные и технические достижения. Врач должен строго придерживаться правил и схем переливания и внимательно следить за состоянием реципиента.

Основную массу крови и плазмы для переливания и приготовления различных лечебных препаратов получают от доноров.

Донорами называют лиц, дающих свою кровь для лечебных целей. В СССР существует единая общегосударственная служба переливания крови.

Безвозмездные доноры - наиболее многочисленная категория доноров, которые в силу своей высокой сознательности, выполняя гражданский долг, добровольно и бесплатно дают свою кровь. Донорами могут быть здоровые люди в возрасте от 18 до 55 лет. Не могут быть донорами лица, страдающие инфекционными заболеваниями, злокачественными опухолями, пороками сердца, аритмиями, язвенной болезнью желудка, острым ревматизмом, нарушениями нервной и эндокринной систем, дистрофией.

Помимо донорской, используется утильная, плацентарная, ретроплацентарная, фибринолизная (посмертная) и аутокровь, т. е. кровь самих реципиентов, которую можно заготавливать за несколько дней до операции или собирать из стерильных серозных полостей тела, куда она изливается при некоторых внутренних кровотечениях.

Реципиентами называют лиц (больных людей), которым переливается кровь.

Чаще всего производится переливание консервированной крови, в которую добавляются стабилизирующее вещество (цитрат натрия, гепарин) и консервирующая смесь, содержащая глюкозу, антисептические вещества и антибиотики.

Кровь, консервированная глюкозо-цитратными смесями, может храниться при температуре от +4 до +6°С в течение 2 нед, максимум - до 3 нед, после чего переливать ее нельзя, но можно использовать для приготовления некоторых лечебных препаратов.

Эритроцитная масса может сохраняться в течение 7-23 дней, лейкоцитная - до 48 ч, тромбоцитная - лишь в течение 12-18 ч. Нативная плазма может храниться не более 5 сут. Специальным образом подготовленная и консервированная кровь может сохраняться при температуре от -8 до -12°С до 100 дней. Свежезамороженные при сверхнизкой температуре (-196°С) эритроциты могут сохранять свои свойства в течение нескольких лет. Сухая плазма, тромбин и фибриноген хранятся в течение 3-5 лет.

Существуют абсолютные и относительные показания к переливанию крови.

Абсолютными показаниями являются: 1) опасная для жизни или смертельная кровопотеря; 2) травматический шок; 3) тяжелая анемия, не связанная с кровопотерей.

Относительными показаниями к переливанию крови являются различные состояния и заболевания, при которых введение крови может быть полезным.

Недостаток в крови больного отдельных ее частей служит показанием к переливанию различных компонентов крови (эритроцитов, лейкоцитов, плазмы, протеина и др.).

Противопоказания к переливанию крови также могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютным противопоказанием является непереносимость переливания при резко повышенной чувствительности к ее компонентам.

Относительными противопоказаниями являются: 1) тяжелые гепатиты и цирроз печени; 2) тяжелые нефрозонефриты, амилоидоз, выраженная почечная недостаточность; 3) тяжелая сердечная недостаточность с явлениями отека, асцита, увеличения печени, цианозом кожи и слизистых оболочек; 4) заболевания легких с выраженным застоем в малом круге кровообращения; 5) активный туберкулез в стадии инфильтрата; 6) некоторые аллергические заболевания, например экзема.

При наличии жизненных показаний переливание крови должно быть произведено, несмотря на имеющиеся относительные противопоказания.

Безопасным переливание крови может быть только тогда, когда оно осуществляется с учетом совместимости по группе, резус-фактору и другим факторам. Поэтому необходимо: 1) установить группу и резус-фактор крови реципиента; 2) установить группу и резус-фактор донорской крови; 3) установить пригодность крови к переливанию; 4) провести пробу на индивидуальную совместимость; 5) провести пробу на резус-совместимость; 6) провести биологическую пробу.

Проведение перечисленных исследований осуществляет врач, однако сестра должна быть достаточно ориентирована в технике их проведения.

Группы крови и их совместимость . Установлено, что в клетках тканей человека, в том числе и в эритроцитах, могут содержаться врожденные антигены- агглютиногены, обозначаемые А и В, а в плазме или сыворотке крови - врожденные антитела - агглютинины, обозначаемые α (альфа) и β (бета). Оказалось, что агглютиноген А имеет несколько разновидностей, а затем было обнаружено, что существует еще ряд агглютиногенов в эритроцитах. В зависимости от постоянно встречающейся комбинации агглютиногенов и агглютининов в крови всех людей разделяют на 4 группы.

Первая группа крови обозначается как 0(I). Она не содержит агглютиногенов в эритроцитах, а в плазме содержит оба агглютинина α и β.

Вторая группа крови обозначается как А (II). Она содержит в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме - агглютинин β.

Третья группа крови обозначается как В (III). Она содержит в эритроцитах агглютиноген В, а в плазме - агглютинин α.

Четвертая группа крови обозначается как AB(IV). Она содержит в эритроцитах оба агглютиногена - А и В, а в плазме не содержит агглютининов.

Среди населения СССР 0(I) группа крови встречается в 35,2%; А(II) - в 36,7% В(III) - в 20,2% и AB(IV)- в 7,9%.

При смешивании крови разных групп с родственными агглютиногенами и агглютининами, т. е. А с α или В с β, возникает агглютинация - склеивание эритроцитов в прочные конгломераты, хорошо заметные на глаз в виде зерен или песчинок. После агглютинации эритроциты в таком конгломерате разрушаются и из них выходит гемоглобин, т. е. возникает гемолиз. То же самое происходит в крови людей при переливании им несовместимой крови. При этом развивается тяжелейшее осложнение - гемотрансфузионный шок, который может закончиться смертью. Указанного осложнения можно избежать только при переливании одногруппной крови или небольших количеств иногруппной (500-700 мл) совместимой крови (так называемое правило Оттенберга, которое иллюстрирует рис. 16). При этом агглютинины вводимой (донорской) крови подвергаются большому разведению и потому не способны вызвать опасной агглютинации эритроцитов реципиента. Однако при переливании большого количества иногруппной совместимой крови (2000-3000 мл и более) может произойти агглютинация эритроцитов реципиента агглютининами переливаемой крови и развиться гемотрансфузионный шок, поэтому безопасно переливать только одногруппную кровь. Переливать же иногруппную совместимую кровь можно лишь по жизненным показаниям при отсутствии одногруппной.

Определение группы крови . Определить группу крови - значит установить наличие или отсутствие в ней агглютининов и агглютиногенов с помощью реакции агглютинации.

Для определения агглютиногенов используются стандартные изогемагглютинирующие (гемагглютинирующие) сыворотки, а для определения агглютининов применяются стандартные изогемагглютинирующие (гемагглютинирующие) эритроциты. Чаще определяют группу крови с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток - простой реакцией, а при возникновении сомнения дополнительно используют стандартные гемагглютинирующие эритроциты (перекрестный способ).

Гемагглютинирующая сыворотка должна храниться при температуре от +4 до +6°С и иметь титр не ниже 32, т. е. даже будучи разведенной в 32 раза, она еще должна давать четкую агглютинацию эритроцитов соответствующей крови. Сыворотка каждой группы окрашена, в определенный цвет:

На специально размеченной белой тарелке (кассете или чашке) обозначаются места сывороток всех четырех групп. После этого. у каждой метки наносится по 2 капли гемагглютинирующих сывороток двух серий каждой группы. Предварительно необходимо убедиться в пригодности гемагглютинирующей сыворотки к использованию. Нельзя применять загнившие, загрязненные и подсохшие сыворотки, а также сыворотки с истекшим сроком хранения. Из ампул или флаконов сыворотки набирают глазными пипетками. Для каждого флакона должна быть своя пипетка. Важно не перепутать и не смешать сыворотки.

Кровь для определения групповой принадлежности берут из мякоти ногтевой фаланги пальца или мочки уха, которые предварительно протирают спиртом. Для укола используют индивидуальные скарификаторы или иглы. Нельзя пользоваться одной и той же иглой у нескольких людей. Кожу прокалывают на глубину около 1,5 мм. Выделившуюся каплю крови углом предметного стекла вносят в каплю сыворотки и слегка размешивают. Каждый раз кровь вносят в капли разными углами предметного стекла. Для определения группы можно получить кровь из вены или обильно пропитанного ею марлевого шарика во время операции. По объему капля крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. Результаты пробы можно оценивать не ранее чем через 5 мин после смешивания ее с сывороткой. Определение группы крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре окружающей среды от +18 до +24°С. В зависимости от групповой принадлежности крови могут быть получены следующие результаты (табл. 6).

Примечание . Знаком + отмечено наличие агглютинации, знаком - ее отсутствие.

Если исследуемая кровь относится к группе 0(I), то агглютинации не наблюдается ни в одной из проб, так как эритроциты группы 0(I) не содержат агглютининов, поэтому агглютинация невозможна.

Если кровь относится к группе А(II), то агглютинация происходит только в сыворотках групп 0(I) и В (III), которые содержат агглютинин а, родственный вводимому с эритроцитами агглютиногену А.

Если кровь относится к группе В (III), то агглютинация произойдет в сыворотках групп 0(I) и А (II), так как они содержат агглютинин β, родственный агглютиногену В, вводимому вместе с эритроцитами крови группы В (III).

Если кровь относится к группе AB(IV), то агглютинация наблюдается в сыворотках трех групп 0(I), А(II) и В(III). Только в сыворотке группы AB(IV) не будет наблюдаться агглютинации, так как она не содержит родственных агглютининов, в то время как все другие сыворотки содержат агглютинин α или β, или оба.

При определении группы крови возможны ошибки, зависящие от технических погрешностей, применения недоброкачественных сывороток или биологических особенностей исследуемой крови. При этом можно ошибочно определить агглютинацию там, где ее не должно быть, или наоборот - не обнаружить агглютинации там, где она должна происходить.

Технические погрешности могут заключаться в перепутывании и смешивании сывороток разных групп между собой, взятии слишком большой капли крови, несоблюдении температурного режима пробы, преждевременном заключении о результатах реакции (ранее 5 мин), в подсыхании проб крови и гемолизе эритроцитов под влиянием гипотонического раствора.

Недоброкачественные сыворотки также приводят к ошибочным заключениям, так как они либо не вызывают агглютинации, либо могут давать ее со всеми пробами. Сыворотка может потерять активность при длительном хранении, перегревании или развитии в ней микроорганизмов.

Биологические особенности самой крови также приводят к ошибкам. Существует явление панагглютинации, которое заключается в появлении агглютинации во всех пробах. У здоровых людей оно встречается крайне редко. Возможно появление "монетных столбиков" - одного из вариантов ложной агглютинации. Для исключения ложной агглютинации к пробе добавляют 2-3 капли изотонического раствора хлорида натрия и согревают ее до +22...+24°С. В таких условиях сможет сохраниться только истинная агглютинация. Инфицированная кровь также дает агглютинацию во всех пробах.

Определение группы крови двойной реакцией предполагает, помимо определения ее с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток, еще повторное определение с помощью гемагглютинирующих эритроцитов трех групп: А(II), В (III) и AB(IV). При этом к нанесенным на тарелку трем большим каплям исследуемой сыворотки добавляют в 5-10 раз меньшую по объему каплю взвеси стандартных эритроцитов. Реакция проводится при комнатной температуре и оценивается через 5 мин после смешивания. К каждой пробе добавляют 1-2 капли изотонического раствора хлорида натрия. Возможные реакции в зависимости от групповой принадлежности сыворотки представлены в табл. 7.

Примечание . Обозначения те же, что в табл. 6.

Резус-фактор и его определение . В эритроцитах людей был обнаружен еще особый агглютиноген, который получил название резус-фактора и обозначается как "Rh". Он содержится в крови только у 86% людей, которые названы резус-положительными (Rh+). Остальные 14% людей, у которых он отсутствует, названы резус-отрицательными (Rh-). К агглютиногенам резус-фактора нет врожденных антител (агглютининов), но они образуются у резус-отрицательных людей после первого переливания им резус-положительной крови. Повторные переливания этим людям резус-положительной крови вызывают агглютинацию, гемолиз эритроцитов и гемотрансфузионный шок.

Знание резус-принадлежности донора и реципиента позволяет правильно подобрать кровь по этому фактору и избежать резус-конфликта. Поэтому определение резус-фактора (резус-принадлежности) является обязательным мероприятием перед переливанием крови.

Для определения резус-фактора в исследуемой крови используются стандартные антирезусные сыворотки всех 4 групп крови. Они представляют собой сыворотки крови резус-отрицательных людей, иммунизированных резус-фактором, и потому содержащие резус-антитела, т. е. антитела к резус-фактору.

Определение заключается в том, что берется антирезусная сыворотка той же группы, что и исследуемая кровь. На чашку Петри наносят 5 капель антирезусной сыворотки, и в каждую из них добавляют в 12-15 раз меньшую каплю исследуемой крови. После осторожного перемешивания каждой пробы чашку Петри ставят на водяную баню с температурой воды +43...+45°С. При этом температура самой пробы будет не выше +37°С. Если наступит агглютинация, то кровь резус-положительная, так как антирезус-антитела встретились с резус-фактором и вызвали агглютинацию. Если агглютинации не произошло, значит исследуемая кровь резус-отрицательна, то есть не содержит резус-фактора.

Ошибки при определении резус-фактора могут быть связаны с техническими погрешностями, недоброкачественными антирезусными сыворотками или с биологическими особенностями исследуемой крови.

К механическим погрешностям относятся неправильный подбор и перемешивание антирезусных сывороток, неправильное соотношение объема сыворотки и исследуемых эритроцитов, несоблюдение температурного режима и преждевременное заключение о результатах реакции (пробы).

Сыворотка может потерять способность к агглютинации в связи с длительным сроком хранения или развитием в ней инфекции.

Определение годности крови для переливания . Перед переливанием крови необходимо еще раз определить группу крови реципиента и группу крови донора (во флаконе), а также определить резус-принадлежность реципиента. Резус-принадлежность донорской крови повторно не определяется, ее устанавливают на основании паспортных данных (этикетки) флакона. На флаконах с резус-положительной кровью никаких сведений о резус-факторе не приводится, а на флаконах с резус-отрицательной кровью имеется штамп "Rh(-)" и может быть наклеена дополнительная этикетка с этим же штампом. Флакон с кровью нужной группы необходимо тщательно осмотреть, обращая внимание на паспортные данные (группа крови, резус-принадлежность, дата заготовки, консервант, фамилия донора, врача, заготавливавшего кровь, и №), укупорку и внешний вид крови. Укупорка должна быть целой, на стеклянном флаконе не должно быть повреждений и трещин.

Отстоявшаяся в ампуле или флаконе кровь до взбалтывания должна четко разделяться на 2 слоя: нижний - эритроциты и верхний - плазма с консервантом, а между ними тонкий белесовато-серый слой лейкоцитов, видимый только сверху через прозрачный слой плазмы. Кровь, имеющую сгустки, мутную, с пленками и хлопьями плазму, окрашенную в красный цвет в результате гемолиза, переливать нельзя. После установления пригодности крови для переливания и контрольного определения ее групповой принадлежности ставят пробу на индивидуальную совместимость донорской крови с сывороткой реципиента.

Проба на индивидуальную совместимость (холодовая проба). Для этого из пробирки с кровью реципиента отсасывают сыворотку и наносят ее в виде 2 больших капель на чашку Петри. В каждую из капель добавляют в 10 раз меньшую по объему каплю донорской крови. Проба проводится при комнатной температуре (+18... +24°С). Если через 5 мин в пробах не появилась агглютинация, то такая кровь совместима и ее можно переливать, однако предварительно необходимо провести еще пробу на резус-совместимость и биологическую пробу.

Проба на резус-совместимость (тепловая проба) заключается в том, что в сыворотку крови реципиента добавляют в 10 раз меньшую по объему каплю донорской крови. Эта проба проводится в 3 каплях, которые наносят на чашку Петри, а саму чашку на 10 мин помещают в водяную баню при температуре +37°С. Если по истечении 10 мин в каплях не появилось агглютинации (тщательно осмотреть, так как агглютинация может быть очень мелкой), то такая кровь совместима по резус-фактору и может переливаться после проведения биологической пробы.

Биологическая проба . Эта проба очень чувствительна, так как она проводится с самим больным и позволяет выявить совместимость не только по проверенным факторам, но и по непроверенным и даже по неизвестным. Проба заключается в том, что струйно внутривенно переливается 25 мл крови из флакона и в течение последующих 3 мин проводится тщательное наблюдение за субъективными ощущениями и объективным состоянием больного. Если неприятные ощущения у реципиента отсутствуют и не отмечено изменений пульса, артериального давления и дыхания, то вводят еще 25 мл крови. Ждут еще 3 мин, также наблюдая за больным. Если не появилось изменений в его состоянии, то вводят еще 25 мл и опять ждут 3 мин. Только после этого, если не появилось тревожных признаков, можно перелить всю остальную порцию крови.

Переливание крови под наркозом . При проведении обширных операций под наркозом часто приходится переливать кровь для возмещения кровопотери. Количество переливаемой крови может достигать нескольких литров, причем часть крови приходится переливать струйно. В этих условиях кровь и кровезамещающие растворы обязательно нужно подогревать до +37°С. Удобнее всего это сделать, помещая флаконы в водяную баню на 8-10 мин при температуре воды +43... +45°С. Согревание крови и вводимых растворов предпринимается для предотвращения опасных реакций на холодную кровь и сохранения энергетических запасов организма.

Для уменьшения отрицательного влияния на организм реципиента веществ, содержащихся в переливаемой крови, необходимо на каждые 500 мл вводить 40-50 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия и 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция. По окончании переливания крови вводят 500-1000 мл солевого раствора и мочегонные препараты (фуросемид - 20-40 мг или эуфиллин - 10-20 мл 2,4% раствора).

Наркоз является настолько мощным противошоковым мероприятием, что даже переливание 500-1000 мл несовместимой крови не вызывает изменений в организме, а если они и наступают, то выражены очень слабо и их можно ошибочно связать с самой операцией или наркозом. Поэтому перед переливанием крови под наркозом особенно тщательно нужно провести все пробы. После окончания операции и анестезии у больного необходимо выпустить мочу катетером и осмотреть ее окраску. Появление розового, красного или бурого окрашивания свидетельствует о гемолизе, который наиболее вероятно связан с переливанием не совместимой по каким-либо факторам крови. Поэтому параллельно с проведением энергичных лечебных мероприятий необходимо еще раз тщательно проверить правильность всех действий, связанных с переливанием крови.

Методы и техника переливания крови . Существует переливание свежей крови (прямое переливание непосредственно от человека к человеку) и переливание консервированной крови (непрямое переливание крови, хранящейся во флаконах, ампулах и мягких пластмассовых пакетах). Кроме прямого переливания свежей крови, существует еще переливание теплой крови, которое заключается в том, что взятую во флакон стабилизированную кровь донора быстро, не дав ей остынуть, переливают реципиенту. Прямые переливания крови в СССР в настоящее время запрещены в связи с опасностью заражения донора, поэтому переливание теплой крови приобретает важное значение, так как при таком методе кровь лучше всего сохраняет свои свойства и почти не отличается от таковой при прямых переливаниях. Кровь можно переливать внутривенно, внутриартериально и внутрикостно (в губчатое вещество кости).

Внутривенный метод переливания крови получил наибольшее распространение и применяется в различных вариантах. Для этого могут использоваться подкожные вены верхних и нижних конечностей, магистральные вены (наружная и внутренняя яремные, подключичные, верхняя и нижняя полые вены), пупочная вена и родничок у новорожденных детей, пещеристые тела полового члена. Кровь переливают с помощью специальных систем, которые может подготовить лечебное учреждение, или с помощью пластмассовых систем однократного применения, изготовленных заводским путем. Пакеты с такими стерильными системами могут храниться в течение нескольких лет.

Внутриартериальное переливание крови в настоящее время используется редко. Его разновидностью является внутриаортальное переливание, которое применяется при вскрытой грудной клетке и массивных кровотечениях во время сложных операций на сердце и магистральных сосудах.

Внутрикостное переливание крови показано при невозможности использовать для переливания другие пути введения. Для такого переливания используются обычные системы, но прокалывание кортикального слоя губчатой кости производится специальной иглой Кассирского.

Осложнения и реакции при переливании крови . При переливании крови могут развиться реакции (пирогенные, аллергические и анафилактические) и осложнения. К осложнениям относятся: шок, гемолиз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая легочная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, токсикоз и инфекционные осложнения.

Причинами, вызывающими указанные, осложнения, являются следующие: 1) несовместимость переливаемой крови по групповым факторам, резус-фактору и т. д.; 2) недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, гемолиз, длительные сроки и нарушение температурного режима хранения, перегревание и др.); 3) технические погрешности при переливании (эмболии и др.); 4) массивные количества переливаемой крови; 5) недоучет состояния больного (наличие противопоказаний, повышенная реактивность); 6) переливание крови с наличием в ней возбудителей инфекционных заболеваний.

Наиболее тяжело протекают и требуют неотложных лечебных мер, а иногда и реанимации острое, расширение сердца, эмболии и тромбоэмболии, гемотрансфузионный (посттрансфузионный), нитратный и анафилактический шок.

Острое расширение сердца сопровождается появлением острой сердечной слабости и требует прекращения переливания крови, введения сердечных средств, хлорида или глюконата кальция, а также кислородной терапии.

Воздушная эмболия происходит чаще при внутриартериальном введении крови или при нагнетании крови в вену под давлением, а также при негерметичной системе, подсасывающей воздух. При этом прослушиваются хлюпающие шумы над сердцем и может наступить потеря сознания. Необходимо прекратить переливание, опустить головной конец стола, проколом выпустить из сердца воздух, вернуть больного в горизонтальное положение и начать сердечно-легочную реанимацию.

Тромбоэмболия легочной артерии может произойти при применении системы без фильтров. Отмечаются появление болей за грудиной, чувство удушья, развиваются цианоз и набухание шейных вен. Необходимо прекратить переливание крови, начать переливание кровезамещающего раствора, ввести обезболивающие средства, а также вещества, повышающие артериальное давление и расширяющие сосуды малого круга кровообращения. При массивной эмболии применяется специальная методика катетеризации легочной артерии и "размывания" эмбола и тромба фибринолизином и гепарином.

Гемотрансфузионный шок развивается после наступления выраженного внутрисосудистого гемолиза и сопровождается резкими болями за грудиной, в пояснице, животе, тошнотой и рвотой, гиперемией лица, сменяющейся бледностью или цианозом. В особенно тяжелых случаях развиваются выраженная тахикардия, падение артериального давления и потеря сознания.

При этом необходимо прекратить переливание крови, заменив ее низкомолекулярным плазмозамещающим раствором, ввести сердечные и обезболивающие средства или даже дать наркоз; перелить 250-400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 200-250 мл 15% раствора маннита и осуществить заменное переливание крови. Плазма крови и моча этих больных имеют выраженную розовую или бурую окраску. С первого же дня у них может наступить острая почечная недостаточность, при которой количество вводимой жидкости нужно резко ограничить. В последующие дни при сохранении удовлетворительной работы почек необходимо продолжать введение гидрокарбоната натрия и осуществлять форсированный диурез. Иногда приходится прибегать к гемодиализу.

Гемотрансфузионный шок при переливании инфицированной или токсически измененной крови в связи с перегреванием развивается через 20-120 мин после переливания и сопровождается потрясающим ознобом, головной болью, затемнением сознания и повышением температуры тела до 40°С. При этом отмечаются снижение артериального давления, появление бледности лица, цианоза, желтушности склер. Часто присоединяется олигурия. Лечение заключается во введении сердечных средств, глюкозы, хлорида кальция, пипольфена или димедрола, а также дезинтоксицирующих и антисептических растворов и мочегонных средств.

Цитратный шок развивается к концу массивных переливаний консервированной крови и сопровождается бледностью, учащением пульса и снижением артериального давления. В профилактике и лечении этого осложнения имеет большое значение введение хлорида или глюконата кальция (10 мл 10% раствора на каждые 500 мл консервированной крови).

Аллергический шок развивается в самом начале переливания крови и сопровождается появлением бронхоспазма, аллергических отеков и потрясающего озноба с повышением температуры тела до 39... 40°С и выше. Одновременно возникает тахикардия и резко снижается артериальное давление. Необходимо прекратить переливание крови и начать введение гемодеза или реополиглюкина, одновременно ввести внутривенно 50 мг димедрола или пипольфена, 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция и 5-10 мл 5-10% раствора аскорбиновой кислоты, пантопон, адреналин и атропин (последние вводятся главным образом подкожно по 1 мл, но 0,2-0,3 мл следует ввести внутривенно), а также глюкокортикоидные гормоны.