Особенности строения червеобразного отростка у детей. Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и пожилых

Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов.
Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней. Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых.

Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок).

У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.
Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека).

Большой сальник, который своевременно «сигналпзирует » о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит.
К 6 месяцам его нижний край на 3,5 см выше пупка, к 2 годам - на 2 см выше пупка, к 10 годам - на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая).

К этому времени слепая кишка опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки.
Диагностика острого аппендицита представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терневский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob).

Заболевание нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77-90% случаев).
Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.

При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.

Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского.
При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность.

Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.
Развитие воспалительного инфильтрата или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита.

Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева - так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза.
Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.

Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте - с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.
Однако вскоре , через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость.

Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этпх случаях рвоту п боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки”. Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

У беременных.

В первом триместре течение обычное. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразною отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости. Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения аппендикулярного отростка за маткой болезненность нередко определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscuiatrc. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

У лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит ветре* чается в 8-12% случаев. Низкая его распространенность в этой группе объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Протекает часто со смазанной клинической картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота, напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция — повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. Атипичность симптомов является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.

Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.

Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.

Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.

При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.

В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.

К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.

Обычно острый аппендицит в возрасте старше 3-4 лет, чаще в 8-13 лет. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфойдной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. У детей преобладают деструктивные формы, через 24 часа в 50% наступает перфорация- разлитой перитонит+тяжелая интоксикация. Диагностика затруднена тем, что дети плохо локализую боль, трудно выявить специфические симптомы, дети агрессивны, поза на правом боку. Частая рвота, тахикардия. Локальное напряжение мышц брюшной стенки.

У беременных.

В первом триместре течение обычное. Трудности в диагностике во втором триместре, тем что увеличенная матка смещает отросток в верхние этажи бокового канала. Типичных симптомов нет. Боль в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. Если отросток за маткой то боли в поясничной области. Большую ценность представляют симптом Воскресенского(проведение ладонью по ПБС от правого реберного края вниз - боль), Менделя, Щеткина- Блюмберга, Михельсона(усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците.) Лейкоциты в норме.

У пожилых.

Низкая распространенность объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Часто со смазанной клиникой. Боли менее выраженные, разлитые, вздутие живота, напряжение ПБС мало выражено. Повышение температуры, лейкоцитоз. Очень часто позднее обращение — возникновение инфильтратов, абсцессов.

Острый аппендицит встречается реже, чем у взрослых, до 5 лет особенно редко благодаря воронкообразной форме отростка, который хорошо опорожняется, и слабости лимфоидного аппарата отростка в этом возрасте.

Заболеваемость им составляет 0,5–0,8 на 1000 детей, летальность варьирует от 0,008 в старшей возрастной группе до 3–4 % у детей первых трех лет жизни.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

У детей клинические проявления острого более яркие. Боли в животе схваткообразного характера, не имеют четкой динамики, дети не могут локализовать боли. Рвота у детей чаще бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, у детей младшего возраста даже учащен. Положение ребенка характерно: он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра.

Ощупывание живота у ребенка надо начинать с его левой половины, положив на него всю ладонь и нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, определяя разницу напряженности в левой и правой стороне.

При осторожном ощупывании определяется повышенная чувствительность, напряжение мышц и наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Локальная болезненность при ощупывании живота проявляется криком ребенка. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна.

Уже в первые часы заболевания резко выражены симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Ров-зиига, Ситковского, Бартомье - Михельсона. Температура тела 39–40 ОС, лейкоцитоз умеренный. У детей до 3 лет преобладают общие симптомы болезни над локальными; у них воспаление с червеобразного отростка быстро переходит на окружающую брюшину.

У детей дифференциальную диагностику острого аппендицита врач проводит с острой пневмонией, гастроэнтеритом, дизентерией, геморрагическим капилляротоксикозом.

При острой пневмонии нужно помнить, что заболевание проявляется не только болями, распространяющимися в область живота, но и кашлем, посинением губ, крыльев носа, одышкой; изменяется соотношение частоты дыхания и пульса (при пневмонии 1:2, у здоровых детей 1: 4). В легких выслушиваются хрипы, ослабление дыхания.

Гастроэнтерит и дизентерия начинаются, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления жидкого стула со слизью и кровью. Боли в животе появляются позднее и имеют четкий схваткообразный характер, сопровождаются ложными позывами к дефекации (тенез-мами). Температура повышена, лейкоцитоз отсутствует.

При капилляротоксикозе боли в животе вызваны множеством мелких субсерозных кровоизлияний, не имеют четкой локализации. На коже видны геморрагические экзантемы на симметричных участках туловища и конечностей, ректальное исследование обнаруживает кровь в прямой кишке.

ЛЕЧЕНИЕ

Часто применяют при болях в животе и метеоризме очистительную клизму из 1 %-ного раствора поваренной соли комнатной температуры; при дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состряние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

После клизмы при острой хирургической патологии картина не меняется или даже ухудшается. Но назначать клизму можно только при исключении перфорации полого органа. В связи с диагностическими трудностями дети до 3 лет с болями в животе подлежат госпитализации в хирургическое отделение для наблюдения; госпитализации подлежат все дети вне зависимости от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Хирургическая тактика у детей более активна, чем у взрослых, так как у Них аппендицит становится деструктивным в течение первых суток заболевания, аппендикулярное уплотнение формируется уже на вторые сутки заболевания, оперативное лечение показано даже при формирующемся аппендикулярном уплотнении.

Может развиться острый аппендицит у детей при инфекционных заболеваниях. У 5-10 % больных он развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита. Чаще других в развитии острого аппендицита играют роль сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия.

В механизме развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах имеют значение стремительное проникновение патогенных организмов в стенку , усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и нарушениям кровоснабжения стенки червеобразного отростка, реакция лимфоидной ткани аппендикса, поражение серозной оболочки при ветряной оспе, сдавление отростка увеличенными лимфатическими узлами.

При острых кишечных инфекционных заболеваниях воспаление брюшины развивается вследствие продолжительного поступления эндогенной микрофлоры через образовавшийся дефект его стенки. Жалобы больших на абдоминальную боль различной локализации, повышение температуры; тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание, беспокойство, признаки обезвоживания организма. Больным с такими симптомами нужно выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию. Больные поступают поздно, на 2-14-е сутки с момента заболевания.

При обследования и лечения при подозрении на аппендицит и наличие инфекционных заболеваний применяют следующую тактику:

Беспокойство, снижение аппетита, отказ от еды, рвота, боль в животе, многократный жидкий стул требуют госпитализации в многопрофильный стационар, нельзя назначать антибиотики и анальгетики в домашних условиях;

Выполнение общего анализа крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации;

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости больным с подозрением на острый аппендицит и инфекционными заболеваниями;

Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений у больных с острым аппендицитом, сочетающимся с инфекционными заболеваниями, использовать современные антибактериальные препараты - цефалоспорины (цефалоспорины III, IV поколений), комбинированные препараты пенициллинов и клавулановой кислоты, фторхинолоны. Эти препараты действуют бактерицидно на большинство возбудителей кишечной инфекции;

В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную лапароскопическую аппендэктомию;

Необходима экспресс-микроскопия кала и рвотных масс. Лечение кишечной инфекции у больных, оперированных по поводу аппендицита, должно быть этиотропным, при выделении возбудителя установить чувствительность его к антибиотикам и бактериофагам.

Обязательно проводят восстановление водного баланса, предпочтительно регидроном; переливания глюкозосолевых растворов. Энтеросорбенты - смекта, фильтрум, активированный уголь для устранения энтеротоксинов. Биопрепараты - нормофлорин А и Б, линекс, пробифор, бифидумбактерин, лактобактерин для восстановления нормального состава микрофлоры кишечника.

Пищеварительные ферменты - панкреатин, мезим-форте, креон - восстанавливают нарушенную функцию поджелудочной железы, что часто сопровождает кишечные инфекции. Антибактериальные препараты назначают с первого дня после операции, они действуют непосредственно на возбудителей кишечной инфекции в просвете кишечника.