Диссеминированный туберкулез легких у вич-инфицированных больных. Особенности протекания вич ассоциированного туберкулеза Обращение к врачу

Статистика говорит о том, что чаще всего страдающие СПИДом больные умирают от микобактерий туберкулёза (МБТ). При этом африканцы страдают от ВИЧ и ТБ в трёх случаях из четырёх, а европейцы и американцы дополнительно инфицированы вирусом иммунодефицита лишь в 10-15% случаев. Внимание этой проблеме уделяется достаточно давно, однако в России эпидемиологическая обстановка оставляет желать лучшего - доля пациентов, которые больны одновременно двумя инфекциями, растёт из года в год.

Сложности борьбы с двойной инфекцией продиктованы специфичностью развития туберкулёза в организме, страдающем от ВИЧ. Микобактерия туберкулёза, попадая в кровеносную систему, может проникнуть, к примеру, во внутренние органы и нанести тем самым совершенно непредсказуемый удар. Обычное диагностирование (стандартный анализ мокроты) в таком случае не приносит должного результата.

Американские исследователи ещё в начале текущего века открыли культуральный метод анализа крови, который позволяет гораздо эффективнее обнаруживать палочку Коха. Важность новой методики была подтверждена в 2013 году медиками из Ленинградской области. Стоит отметить, что этот регион является особенно показательным: число двойных инфекций там растёт, а общее число больных туберкулёзом планомерно сокращается.

В рамках независимого исследования, проведённого российскими специалистами, подтвердились заключения о том, что диагностировать туберкулёз среди больных ВИЧ лучше всего методом анализа посева крови. Такой подход оказался эффективнее изучения мокроты почти в два раза. Следует подчеркнуть, что наилучшим образом культуральный метод помогает именно на поздних стадиях заболевания, и анализ мокроты не теряет своей актуальности, особенно на начальном этапе развития ВИЧ. В итоге исследователями противотуберкулёзного диспансера были сделаны выводы о необходимости комплексной диагностики, которая сочетала бы преимущества обоих способов.

С 2013 года в России действует правительственное постановление о финансировании противотуберкулёзных учреждений. Эта важная помощь имеет рациональное основание, потому что своевременная профилактика и диагностика обходится бюджету в десятки раз дешевле, чем дорогостоящее и длительное лечение больных с активной формой туберкулёза.

Нет никаких сомнений, что дальнейшее улучшение эпидемиологической обстановки положительно скажется и на сокращении числа ВИЧ-ассоциированных случаев. Обе эти инфекции взаимно усиливаются, поэтому крайне важно уберечь больных ВИЧ от заражения палочкой Коха. Финансирование комплексных диагностических процедур повышенной точности позволит также сократить смертность среди тех, кто уже стал носителем обеих инфекций. План-максимум - общее эпидемиологическое оздоровление и недопущение распространения столь опасных заболеваний среди остальных групп населения.

План лекции Эпидемиология внелегочного туберкулеза (ВЛТ) Патогенез, различных форм ВЛТ Клиника, диагностика, диф. диагностика абдоминального туберкулеза Клиника, диагностика, диф. диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов БЦЖ-оститы ВИЧ-ассоциированный туберкулез

Динамика заболеваемости туберкулезом и внелегочным туберкулезом населения Республики Беларусь(1975 -2009 гг.) 49, 9 44, 7 47, 5 46, 6 50, 6 28, 2 46, 8 45, 0 38, 8 38, 9 42, 5 29, 7 51, 1 49, 8 41, 8 38, 3 34, 2 31, 4 30, 2 19, 1 9, 7 9, 8 6, 7 5, 9 6, 0 5, 7 5, 8 5, 6 6, 1 6, 2 4. 7 5, 2 5, 0 4, 2 4, 4 4, 2 4, 3 3, 7 3, 6 4. 5 3, 2

Динамика заболеваемости костно-суставным туберкулезом населения Республики Беларусь и г. Минска за период (1950 -2009 гг.) 30, 5 20, 9 7, 4 6, 0 5, 4 5, 6 5, 8 5, 2 6, 1 5, 6 3, 4 4, 7 4, 2 1, 6 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 2, 2 1, 7 2, 3 1, 6 1. 3 2. 1 1, 4 1. 6 1. 4

Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза (2005 -2009 гг.) З А Б О Л Е В А Е М О С Т Ь на 100 тысяч населения

Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в РБ (2005 -2009 гг.) на 100 тыс. населения 2009 г. : всего внелегочные формы, (302 чел.) в том числе: костносуставной 45, 0% мочеполовой (28, 5%) глаз (8, 3%) Периферимозговых ческих лимоболочек и фоузлов ЦНС (1, 0%) (13, 9%)

Удельный вес различных локализаций в структуре впервые заболевших внелегочным туберкулезом РБ (%) 1975 2000 1990 1985 2009 Костно-суст. Мочеполовой Глазной ЦНС Лимф. узлов

Возрастная структура заболеваемости туберкулезом детей (абс. числа) в Республике Беларусь (2003 -2009 гг.) 0 -2 года 3 -6 лет 7 -14 лет

Структура клинических форм туберкулеза у детей в РБ (0 -14 лет, %) 2005 Туберкулез органов дыхания Внелегочный туберкулез 2009 Костносуставной Мочеполовой ПЛУ Туберкулез органов дыхания Внелегочный туберкулез Прочие Костносуставной 50% Мочепоповой 20% ПЛУ 30% Костносуставной 2008 Туберкулез органов дыхания Мочеполовой Внелегочный туберкулез ПЛУ Прочие

ВЛТ У ДЕТЕЙ: ГРУППЫ РИСКА - ДЕТИ С ВИРАЖОМ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ; - ДЕТИ С ГИПЕРЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИЕЙЯ НА ПРОБУ МАНТУ 2 ТЕ; - КОНТАКТИРУЮЩИЕ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЧЕЛОВЕКОМ, ЖИВОТНЫМ; - ПРОЖИВАЮЩИЕ НА ТЕРРИТОРИИ ХОЗЯЙСТВ, НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТБ СКОТА; - ИМЕЮЩИЕ АКТИВНЫЙ ИЛИ НЕАКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ; - ПРИНИМАЮЩИЕ ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ; - СТРАДАЮЩИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ; - ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ.

Вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому: жизнеспособность и ферментативная активность МБТ значительно снижена лекарственная устойчивость МБТ наблюдается реже при ВЛТ, как и при легочном, МБТ чаще всего устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину МЛУ МБТ составляет до 27%. бактериологическое подтверждение диагноза ВЛТ не превышает 40%.

Патогенез ВЛТ Источником инфекции является человек, животные, птицы (туберкулез не только антропонозная, но и зоонозная инфекция). Из организма животных, птиц возбудитель выделяется с молоком, фекалиями, мочой, истечениями из носа. Наиболее опасно заражение в раннем детском возрасте (могут развиваться генерализованные формы). 7 -13 -летние дети реже заболевают ВЛТ. В 14 -16 лет у инфицированных ранее подростков может происходить реактивация первичной инфекции и ВЛТ протекает более тяжело. Восприимчивость зависит от генетических факторов, резистентности организма, сочетания внешних и внутренних факторов.

Патогенез ВЛТ ВЛТ развивается в результате первичной лимфогематогенной диссеминации МБТ с образованием очагов туберкулезного воспаления в легких, внутригрудных ЛУ и в различных органах. У детей старшего возраста возможна поздняя генерализация (обострение процесса в старых очагах в легких или ЛУ). Первичный внелегочный очаг возникает на фоне общей туберкулезной диссеминации и представляет собой туберкулезный бугорок (на месте заноса МБТ образуется скопление специфических клеточных элементов, вокруг зона неспецифической грануляционной ткани).

Патогенез ВЛТ Для возникновения внелегочного очага (в период облигатной бактериемии) необходимы определенные условия микроциркуляции: - обширность микроциркуляторного бассейна, - замедленный кровоток, -тесный контакт кровеносного русла с тканями. Эти условия имеются только в немногочисленных анатомических зонах. Поэтому каждой локализации ВЛТ свойственно свое строго определенное место расположения первоначальных туберкулезных очагов. ВЛТ начинается с бугорковых поражений органов в следующих анатомических зонах:

Расположение первоначальных туберкулезных очаговых поражений при ВЛТ - Кости, суставы: миелоидный костный мозг (тела позвонков, эпиметафизы трубчатых костей); - Почки: кортикальный слой почечной паренхимы; - Мужские половые органы: гроздевидное или лозообразное сплетение; - Женские половые органы: (ампулярная часть маточнойтрубы); - Глаза: увеальный тракт, хориодея; - Кожа: капилярный, субэпидермальный слой.

Первоначальные очаговые поражения в миелоидном костном мозгу («первичные оститы») и пути распространения процесса. А. 1 - на сустав, 2 – на параартикулярные ткани, 3 – на синовинальную оболочку. Б. 1 – на соседний позвонок, 2 – на превертебральные ткани, 3 – на позвоночный канал, 4 – на мышцы. Первоначальные очаговые поражени в сосудистой оболочке глаза и пути распространения процесса. 1. – на соседние участки хориоидеи, 2. - на сетчатую оболочку, 3. и 4 – на передние отделы глаза.

Первоначальные очаговые поражения в субэпидермальной зоне кожи и пути распространения процесса. 1. – на соединение участка подсосочкового сосудистого оплетения, 2 – по ходу сосудов, прободающих дерму, 3 – на эпидермис, 4 – очаг первоначального поражения.

Первоначальные очаговые поражения в корковом слое почки и пути распространения процесса. 1 – по ходу прямых сосудов, 2 – по ходу интерлобарных сосудов, 3 – по системе звездочных вен, 4 – по ходу дугообразных сосудов, 5 – очаги первоначальных поражений.

Начальные очаговые поражения в фимбриальноампулярном отделе маточных труб и пути распространения процесса. 1 – по ходу продольных складов слизистой оболочки маточной трубы, 2 – на брыжейку маточной трубы, 3 – на яичник, 4 – на эндометрий, 5 – очаги первоначальных поражений, 6 – очаги при распространении процесса.

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ 1. бессимптомное полное рассасывание бугорков (чаще всего); 2. частичное рассасывание с рубцеванием; 3. частичная или полная инкапсуляция казеозного очага с сохранением в них МБТ; 4. развитие тяжелых, в том числе полиорганных форм заболевания.

ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ -КОЖНЫЕ (УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА) -КЕРАТОКОНЪЮТИВИТЫ; -СУСТАВНОЙ СИНДРОМ; -ПОЛИСЕРОЗИТЫ (ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, ПЕРИТОНИТ); -НЕФРОПАТИИ; -ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (НЕСПЕЦИФИЧ. МИОКАРДИТ); - ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

Туберкулезный коксит Туберкулёз правого тазобедренного сустава. Секвестры тела подвздошной и головки бедренной костей, скопление экссудата в полости сустава и образование параартикулярного абсцесса. рентгенограмма; компьютерная томограмма; магнитно-резонансная томограмма.

Туберкулезный гонит Туберкулёзные оститы эпифизов больше- и малоберцовой костей прямая рентгенограмма; компьютерная томограмма

Симптомокомплекс БЦЖ-остита у детей - Возраст до 3 -х лет Вакцинация БЦЖ в анамнезе Отрицание контакта с ТВ R 0 – обширная деструкция кости Незначительные местные изменения Хорошее общее состояние ребенка Малая диагностическая ценность туберкулиносеро- и иммунодиагностики.

Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) Создан на базе двух рекомбинантных белков ESAT-6 и CFP-10. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Новый реагент для кожного теста, предназначенный для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, разработан в НИИ молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова. Вводится внутрикожно в дозе 0, 2 мкг в 0, 1 мл. Техника постановки и учет проводится аналогично пробе Манту с 2 ТЕ. У детей предназначен для дифференциальной диагностики туберкулеза и осложнений БЦЖвакцинации

Осложнения на прививку БЦЖ, БЦЖ-М в РБ за период 2000 -2009 гг. 2003 2004 2005 2007 2006 2009 2008

Диссеминированная БЦЖ-инфекция с поражением костей (2 ребра, свищевая форма), кожи и лимфоузлов у ребенка 1, 5 лет

БЦЖ-остит левой большеберцовой кости, осложненный свищем и натечным абсцессом у ребенка в возрасте 1 года (состояние после оперативного лечения)

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Частота туберкулёзных поражений среди всех заболеваний глаз колеблется от 1, 3 до 5%. Доля туберкулёза глаз значительно возрастает в группе воспалительных заболеваний сосудистой оболочки (увеитов)- ОТ 6, 8% до 63%. В конце прошлого столетия заболеваемость туберкулёзом глаз снизилась более чем на 50% в структуре внелёгочного туберкулёза туберкулёзные поражения глаз занимают 4 -е место.

Туберкулез органа зрения (один из вариантов развития процесса) Для детей характерно параспецифическое (туберкулёзно-аллергическое) поражения глаз. Характеризуется неспецифическими морфологическими проявлениями из- за гиперсенсибилизацией тканей глазного яблока продуктами распада МБТ исходят из очага специфического воспаления в другом органе.

Туберкулёз глаз - местное проявление гематогенной диссеминации МБТ, начинающейся с образования бугорков в тканях глазного яблока, чаще - в сосудистой оболочке глаза (хориоидеи). После формирования «первичных» туберкулёзных очагов (бугорков) может быть: Полное рассасывание бугорков, (возможна лишь деструкция пигментного эпителия сетчатки без формирования полноценного рубца). Частичное рассасывание бугорка с образованием рубца сетчатки и хориоидеи (возможны неблагоприятные последствия со снижением зрительных функций, повышением или снижением внутриглазного давления, помутнений оптических сред

Частичная или полная инкапсуляция казеознонекротических туберкулёзных очагов с сохранением в поражённых тканях глаза персистирующих МБТ. Имеет наибольшее клиническое значение. Прогрессирующее развитие в оболочках глаза туберкулёзного процесса в результате непосредственного распространения из «первичного» очага (чаще у детей и подростков).

Туберкулез кожи Поражения кожи, вызванные МБТ, представляют собой заболевания, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу. В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают МБТ человеческого типа, реже - бычьего и крайне редко - птичьего. Ø Человеческий ((typ. humanus)) – 94 -95% Ø Бычий (typ. bovinus) – 4 -5% Ø Птичий (typ. avium)– менее 1%

Патогенез Туберкулез кожи возникает вследствии: -нарушения различных физиологических функций кожи, - снижения иммунитета, - развития сенсибилизации. МБТ попадают в кожу чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из туберкулезного очага во внутренних органах или per continuitatem с подлежащих органов и тканей, пораженных туберкулезом.

Классификация 1. Локализованные формы § туберкулезная волчанка § коликвативный туберкулез (скрофулодерма) бородавчатый туберкулез язвенный туберкулез кожи и слизистых индуративная эритема Базена § § § 2. Диссеминированные § § § милиарный туберкулез лишай золотушных папулонекротический туберкулез кожи

Туберкулезная волчанка Наиболее частая форма туберкулеза кожи, характеризуется хроническим, медленным, прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Заболевание обычно начинается в детстве и тянется годами, иногда в течение всей жизни. Редко бывает у взрослых. Локализуется чаще всего на лице, особенно на носу (80% случаев), щеках, верхней губе, реже на шее, туловище, конечностях, нередко на слизистых оболочках (почти 70% больных).

Рубцы с дефектом мягких тканей у больного с туберкулезной волчанкой, осложнившейся раком кожи в области нижней челюсти

Туберкулез почек Экскреторная урограмма. множественный туберкулёзный папиллит левой почки поликавернозный туберкулёз левой почки, туберкулёз левого мочеточника с множественными стриктурами.

Туберкулез левой почки и мочеточника Экскреторная урограмма. Поликавернозный туберкулёз левой почки, туберкулёз левого мочеточника с множественными стриктурами.

ТУБЕРКУЛЁЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Заболевают мужчины в период наибольшей половой активности, т. е. в возрасте от 21 до 50 лет. Туберкулёз половой системы у детей практически не встречается, редко бывает у юношей до достижения половой зрелости. 30% случаев - изолированное поражение придатков яичек, семявыносящих протоков; 15, 0% - предстательной железы, семенных пузырьков; сочетанное поражение – 55, 0% случаев. Наиболее часто туберкулёз половых органов сочетается с туберкулёзом мочевыделительной системы - 35% и туберкулёзом лёгких -14, 0%

Туберкулез предстательной железы (кавернозный) в проекции железы определяются участки обызвествления; уретерограмма выявляет множественные затёки контрастного вещества.

Туберкулез придатков матки Гистеросальпингограммы Туберкулёз придатков матки, неполная облитерация полости матки и облитерация маточных труб в ампулярных отделах; седловидная матка, облитерация левой трубы в интерстициальном отделе, справа - в ампулярном отделе

АБДОМИНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА туберкулёзный мезаденит, туберкулёзный перитонит, туберкулёз кишечника. В кишечнике туберкулёзные бугорки и инфильтраты формируются в подслизистой оболочке подвздошной и слепой кишок с последующим распадом и рубцеванием. Достоверные R-признаки при мезадените– обызвествлённые лимфатические узлы на снимках брюшной полости или при рентгеноскопии. Менее достоверные симптомы туберкулезного мезаденита - нарушения моторики кишечника, динамическая непроходимость, опущение желудка и поперечно-ободочной кишки. Существенное значение имеют: данные МРТ и КТ (визуализируются пакеты внутрибрюшных лимфатических узлов, в т. ч обызвествленные)

Туберкулезный мезаденит Формы: - инфильтративная - фиброзно-кавернозная Течение: - острое - хроническое Симптомы: - Штенберга - Клинна - Мак-Фендена R 0 - Кальцинаты брюшной полости (через 1, 5 -2 г.) Осложнения: - перитонит, спаечная болезнь, холодные абсцессы.

Туберкулезный мезаденит обызвествлённые лимфатические узлы в брыжейке ободочной кишки туберкулёз лимфатических узлов в фазе инфильтрации с очаговым обсеменением брюшины (эндофотограмма)

Туберкулез кишечника Патогномоничных симптомов нет. Диагноз ставится на основании комплекса клиникорентгенологических данных. R - ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника с пероральным контрастированием. Выявляется: ригидность стенок, зубчатость контуров пораженных отделов кишечника, изъязвления, рубцы и деформация стенок кишок, сужения просвета, патологические изгибы, нарушения моторики ЖКТ. Стёртые формы заболевания могут проявляться рентгенологически лишь функциональными нарушениями.

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ЛУ) Чаще всего поражаются регионарные к входным воротам инфекции ЛУ: подчелюстной области и шеи - 61, 0 -95, 0% подмышечные - 7, 0 -15, 0% паховые - 3, 0%-7, 0% локтевые -до 1% множественные поражения составляют - 7– 8%. В структуре внелегочных форм у детей и подростков составляет от 20 до 70%.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Л/УЗЛОВ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: 1. ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ 2. КАЗЕОЗНАЯ 3. ИНДУРАТИВНАЯ (ФИБРОЗНАЯ) ТЕЧЕНИЕ: 1. ОСТРОЕ 2. ПОДОСТРОЕ 3. БЕССИМПТОМНОЕ ДИФ. ДИАГНОСТИКА: БЦЖ- ЛИМФАДЕНИТ, ОСТРЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНИТ, ТОКСОПЛАЗМОЗ, ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ, ФЕЛИНОЗ, ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, САРКОИДОЗ, ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПОРОКИ РАЗВИТИЯ.

Инфекционный мононуклеоз Возбудитель – вирус Эпштейна. Бара (лимфотропный из семейства герпесвирусов). Характерно – атипичные мононуклеары в крови. Чаще болеют в возрасте от 15 до 20 лет, заражение Электронная микроскопия вируса происходит через слюну больных или вирусоносителей

Токсоплазмоз (врожденные проявления) Острый хориоретинит (обнаруживается сразу после рождения или через несколько недель) Хронический хориоретинит (некротизированная ткань рассосалась, бессосудистый участок, по краям – меланин)

Токсоплазмоз (врожденные проявления) Гидроцефалия (очаги воспаления часто в боковых желудочках) внутричерепные кальцификаты (обызвествление очагов некроза)

Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) Лимфоузел: гистологический препарат. Зоны некроза (окрашены в розовый цвет), эпителиоидные клетки.

Глобальные оценки по ВИЧ/СПИДу на 2007 -2008 гг. Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом: Всего 40 млн. Взрослое население 38, 0 млн. Женщины 17, 5 млн. Дети до 15 лет 2, 3 млн. Люди, впервые инфицированные ВИЧ в 2007 г. : Всего 4, 9 млн. Взрослое население 4, 2 млн. Дети до 15 лет 700 000 Число случаев смерти от СПИДа в 2007 г. : Всего 3, 1 млн. Взрослое население 2, 6 млн. Дети до 15 лет 570 000

Расчетное число взрослых и детей с ВИЧ/СПИДом Африка к югу от Сахары – 25, 8 млн. Южная и Юго-Восточная Азия – 7, 4 млн. Латинская Америка - 1, 8 млн. Восточная Европа и Центральная Азия – 1, 6 млн. Восточная Азия и Тихоокеанский регион – 1, 1 млн. Северная Америка – 1, 2 млн. Западная Европа – 610 000 Северная Африка и Ближний Восток- 510 000 Карибский бассейн – 300 000 Австралия и Новая Зеландия – 35 000 Всего: 40, 3 (35, 9 – 44, 3) миллиона

ВИЧ у матери и ребенка Описаны культурные, социальные и биологические факторы передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Ребенок может инфицироваться до родов внутриутробно, во время родов и после них. Инфицирование плода и ребенка зависит от: стадии ВИЧ-инфекции у матери и вирусной нагрузки, течения беременности и родов, профилактики ВИЧ. При повторных беременностях инфицированность выше, чем при первой. Дети, рожденные до 34 недель беременности, заражаются в 4 раза чаще, чем родившиеся после этого срока. Ожидается увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ -инфицированных матерей.

Прогнозы… К 2015 году в 60 странах, наиболее пострадавших от СПИДа, общая численность населения будет на 115 миллионов человек меньше, чем это было бы в отсутствии СПИДа

Уровень CD 4 Нормальные диапазоны: 500 – 1400 в 1 мкл На уровень CD 4 влияют: Время года, время суток (мин. – 12. 30, макс. – 20. 30) Терапия кортикостероидами Ко-инфекция лимфотропными вирусами Не влияют: пол, возраст, физическое и эмоциональное перенапряжение, беременность, категория риска

ВИЧ-инфекция и риск заболевания туберкулезом. ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость человека к туберкулезной инфекции. ВИЧ-статус Риск развития ТБ в течении жизни Отрицательный 5 -10% Положительный 50%

Эпидемии ВИЧ и ТБ оказывают мощное влияние друг на друга: ВИЧ угнетает иммунную систему и повышает вероятность нового туберкулезного инфицирования; ВИЧ способствует прогрессированию латентной ТБинфекции и развитию активного ТБ и рецидивов у пролеченных пациентов; ТБ– это одна из ведущих причин смерти людей, живущих с ВИЧ; У ВИЧ-инфицированных ТБ возникает раньше, чем другие оппортунистические инфекции; ТБ – это единственная из оппортунистических инфекций характерных для СПИДа, которая представляет угрозу для ВИЧ-отрицательных людей.

В 2007 г. в Европейском регионе ВОЗ было зарегистрировано почти 17 000 случаев коинфекции ТБ-ВИЧ (5% от всех новых случаев туберкулеза среди взрослых). В Западной Европе самый высокий уровень ВИЧинфекции отмечен среди пациентов с ТБ, т. е. и ВИЧ и ТБ концентрируются в одних и тех же группах населения. Самая высокая в Европе распространенность ВИЧ среди больных ТБ в Испании (16%); Италии (13%), Португалии (11%) и Франции (11%). Среди стран Восточной Европы - в Украине (8%), Эстонии(7%) и РФ (6%). Туберкулез является основным клиническим проявлением СПИДа в 22% всех случаев в Западной Европе, 24% – в Центральной Европе и 52% случаев – в восточной части.

Причины смерти ВИЧ-позитивных людей септикоемия туберкулез другие инфекции пневмония онкозаболев. менингиты церебральный токсоплазмоз другие причины

ВИЧ+ТВС в России Учет случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ведется с 1999 г. около 4 тыс. больных ТВС+ВИЧ ежегодно. Возраст – чаще всего от 21 до 30 лет. Женщины заражаются ВИЧ путем гетеросексуальных контактов и/или в/в введения наркотиков. В России более 110. 000 ВИЧ-инфицированных женщин (60% в возрасте 20 -30 лет), уд. вес за 5 лет увеличился в 1, 8 раза. Зарегистрировано более 30. 000 родов у ВИЧинфицированных женщин. 90% детской ВИЧ-инфекции – результат перинатальной трансмиссии. Ежегодно в РФ регистрируется 16 -20 случаев ВИЧ+ТВС у детей.

У большинства ВИЧ-инфицированных детей локальный ТБ развивается во время контакта с больным ТБ взрослым. Наиболее тяжелые формы ТБ наблюдаются у ВИЧ- инфицированных детей младшего возраста. Частая причина генерализации ТБ у детей – отсутствие химиопрофилактики.

Особенности туберкулеза у ВИЧинфицированных больных ВИЧ-инфекция повышает в 100 раз риск заболеть туберкулезом. Активный туберкулез приводит к повышению вирусной нагрузки и прогрессированию ВИЧ. У больных с низким уровнем СД 4+ симптомы ТБ становятся атипичными (поражаются нижние и средняя доли легких, часто внелегочные формы туберкулеза)

ВИЧ+ТБ в РБ Социальная структура: 76 -90% - наркозависимые; 71% - безработные; 33% - вышедшие из ИТУ; Возрастно-половой состав: мужчины – 74%; женщины – 26%. дети – 0, 3% возраст 76% больных – 21 -40 лет. ; сопутствующая патология: гепатиты В, С (77%) Группы риска развития ВИЧ-ассоциированного туберкулеза: - инъекционные наркоманы; - мигранты; - заключенные ПУ; - стационарные больные ЛПУ.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТБ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И БОЛЬНЫХ СПИДом 1 раз в год плановое R-флюорограф. обследование. 2 раза в год - у лиц с отягощающими факторами (осужденные, освободившиеся из ИТУ в течение 3 -х лет, мигранты, в/в наркоманы, контактные по ТБ, больные сахарным диабетом, алкоголизмом, психическими заболеваниями и др.). 3 -х кратное исследование мокроты на МБТ (бактериоскопия, посев). При подозрении на ТБ органов дыхания - внеплановое обследование (R-фл. , бактериоскопия, посев мокроты). При подозрении на внелегочную форму ТБ- внеплановое обследование. (Бактериоскопическое, бактериологическое, молекулярно генетическое (ПЦР) и морфологическое исследование крови, спинно-мозговой жидкости, мочи, различных биоптатов; эндоскопическая-, УЗИ-, КТ-диагностика).

Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных 1. Достоверные критерии: - МБТ в биологическом материале (мокроте, биологических жидкостях и др.) - характерные для ТБ морфологические (гистологические) изменения в органах и тканях. 2. Относительно достоверные: - положительная клинико-R динамика на фоне противотуберкулезной тест-терапии (3 -4 препаратами в течение 2 -3 месяцев).

Выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных детей Проба Манту с 2 ТЕ у ВИЧ-инфицированных детей имеет ограниченное значение, часто наблюдается анергия (при падении числа СD 4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл до 200 клеток) или низкая чувствительность к туберкулину, что связано с изменением иммунопатогенеза ТБ. Высокочувствительными являются амплификационные тесты (анализ ДНК с помощью биологических микрочипов, ПЦР). Серологические тесты – низкочувствительны.

Течение туберкула у ВИЧ-инфицированных в зависимости от содержания СД 4+ Т-лимфоцитов Количество СД 4+ Т -лимфоцитов Проявление туберкулезной инфекции До 500 в 1 мкл Латентное течение туберкулезной инфекции Около 300 в 1 мкл Активный туберкулез легких Около 200 в 1 мкл Наряду с легочным (или вместо них) – внелегочные локализации ТБ (поражение почек, печени, поджелудочной железы, сердца, костей). Около 100 в 1 мкл Милиарный туберкулез, менингит, генерализация процесса

Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных: - остропрогрессирующее течение; - диссеминированный или милиарный ТБ с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, ЖКТ; - высокий уд. вес внелегочных форм (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%); - низкая туберкулиновая чувствительность; - высокий уд. вес лекарственно-устойчивых форм туберкулеза (60% и более); - высокая контагиозность больных.

Схема лечения ВИЧ/ТВ схема 1 НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА 5 ПТП, ВКЛЮЧАЯ РИФАМБУТИН 450 -600 мг/сутки 2 мес. PER OS ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ИЗОНИАЗИД 300 мг/л РИФАБУТИН 450600 мг/сутки 4 мес. PER OS В/В ИЛИ: ИЗОНИАЗИД 900 мг/сутки РИФАБУТИН 600 мг/сутки 4 мес. 2 р в неделю. СХЕМА 2 НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ 5 ПТП, ВКЛЮЧАЯ РИФАМБУТИН 750 мг/сутки 2 мес. PER OS ИЗОНИАЗИД 300 мг/с РИФАБУТИН 150 мг/с 4 мес. PER OS В/В ИЛИ: ИЗОНИАЗИД 900 мг/с РИФАБУТИН 300 мг 4 мес. 2 р в неделю.

При выявлении активной формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированного следует: незамедлительно начинать лечение ТБ. При выявлении латентной неактивной туберкулезной инфекции следует назначать профилактическую терапию изониазидом, обеспечивая полное соблюдение назначенного режима лечения.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов. Проводится всем ВИЧ-инфицированным, длительность 6 -12 месяцев. Режим стандартный: изониазид 300 мг/сутки (взрослым), 10 мг/кг (детям) ежедневно или через день. В отдельных случаях: рифампицин 600 мг/сутки (взрослые), 15 мг/кг (детям) или индивидуальные схемы.

Диссеминация в легких у данного контингента больных свидетельствует, как правило, о генерализации туберкулезной инфекции, которая возникает на фоне глубокой иммуносупрессии и снижении количества CD4-лимфоцитов до 200 клеток/мкл и ниже. Одновременно с поражением легких у таких пациентов развиваются и внелегочные формы туберкулеза: экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек, вещества мозга и др.

Проявления заболевания со стороны респираторной системы существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных лиц, основные особенности касаются интоксикационного синдрома. Температура тела у ВИЧ-инфицированных больных часто достигает высоких цифр –38-39 0 С, длительно удерживается, не реагирует на антибиотики широкого спектра действия, снижается на непродолжительное время после приема НПВС (аспирин, парацетамол). Нередко именно фебрильная температура, которая тянется неделями и даже месяцами и может сочетаться с кишечными расстройствами, потерей веса, несильным кашлем, заставляет больного обратиться за медицинской помощью. При этом до определенного периода изменений в легких может не быть, и только при внимательном изучении рентгенограммы удается заметить усиление легочного рисунка и/или увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Выявление синдрома диссеминации иногда расценивается врачами как пневмония, и пациентам в течение нескольких недель проводят лечение антибиотиками без существенной положительной клинико-рентгенологической динамики. Особенностью температуры у лиц с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ является ее упорное сохранение на высоких цифрах даже на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии. При успешном лечении туберкулеза нормализация температуры происходит постепенно, снижаясь вначале на десятые доли градуса.

Как и у ВИЧ-негативных больных, одышка не является характерным признаком диссеминированного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц. Этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза с атипичными пневмониями, которые развиваются на последних стадиях ВИЧ-инфекции и также могут проявляться синдромом диссеминации. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности свидетельствует против туберкулезной этиологии процесса, однако при этом следует исключить другие причины ее возникновения (тяжелая анемия, сердечная недостаточность, пневмо- и гидроторакс), а также сочетание туберкулеза с атипичной (пневмоцистной) пневмонией.

Данные объективного обследования бронхо-легочной системы не отличаются от результатов ВИЧ-негативных больных. Со стороны других органов часто выявляются периферическая лимфаденопатия, кандидозное поражение полости рта, гепатоспленомегалия, пастозность или отеки нижних конечностей. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная сопутствующими гепатитами, токсическим действием лекарственных препаратов, туберкулезным поражением печени.

Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких заключаются в заметном усилении легочного рисунка, который имеет «сетчатый» характер, частом наличии увеличенных лимфатических узлов в корнях, преимущественной локализации очагов в средних и нижних отделах легких.

При лабораторном исследовании почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживается лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. КУБ в мокроте выявляются редко.

Под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия изменения в легких остаются стабильными или же наблюдается прогрессирование процесса, которое может происходить быстрее, чем у ВИЧ-негативных лиц. Также более быстро наступает и рассасывание очагов в легких на фоне противотуберкулезного лечения.

Наиболее часто встречается пневмоцистная пневмония . Клинически она проявляется заметным диффузным цианозом, акроцианозом, одышкой, возникающей при незначительной физической нагрузке, разговоре, и даже в покое. Кашель при пневмоцистной пневмонии часто непродуктивный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, которая иногда напоминает нежную пену (пенистая мокрота). МБТ в мокроте всеми методами не находят. Рентгенологически определяются двусторонние интерстициальные изменения, множественные очаговые тени и/или мелкие инфильтраты с преимущественной локализацией в прикорневых отделах. В отличие от туберкулеза, для пневмоцистной пневмонии не характерно поражение верхушек легких. Уточнить диагноз помогает определение сатурации кислорода . Сатурация отражает уровень насыщения артериальной крови кислородом и определяется методом пульсоксиметрии – неинвазивного измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO 2). Норма насыщения крови кислородом для здорового человека: SpО 2 – 95-99 %. В отличие от туберкулеза, при пневмоцистной пневмонии показатель сатурации кислорода снижается ниже 90 %, наиболее часто диагностический интервал составляет 85-75 %, снижаясь в тяжелых случаях до 75-55 % и ниже. Лечение атипичных пневмоний длительное, с применением лекарственных препаратов, воздействующих на наиболее частых возбудителей атипичных пневмоний, которыми являются пневмоцисты, токсоплазмы, гистоплазмы и др.

В настоящее время доказана тесная взаимосвязь ВИЧ-инфекции и туберкулеза. ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, увеличивающим (более чем в 100 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, риск реактивации «дремлющих» микобактерий туберкулеза, а также кардинально меняющим характер клинического течения уже возникшего заболевания. Кроме того, ВИЧ-инфекция существенно осложняет диагностику и течение туберкулезного процесса.

По мнению ведущих специалистов, основным фактором увеличения заболеваемости туберкулезом через 5 лет будет рост частоты ВИЧ-инфекции, а не социально-экономические условия. Характерно, что в отличие от других оппортунистических инфекций, которые осложняют течение ВИЧ-инфекции, туберкулез практически единственное заболевание, которое опасно для лиц, не инфицированных ВИЧ.

По данным Республиканского центра СПИДа, в Республике Беларусь отмечается увеличение распространенности ВИЧ-инфекции. На 01.01.04 кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в РБ составило 5485, т.е. 55,7 на 100 тыс. населения; на 01.01.03 - 4772, т.е. 48,3; на 01.01.02 - 3857, т.е. 38,23. Наиболее уязвимой для ВИЧ-инфекции группой населения в Беларуси являются лица, использующие внутривенные наркотики (78,2%).

По мере распространения ВИЧ-инфекции увеличивается связанная с нею летальность. На 1.01.04 в республике зарегистрирован 381 летальный случай среди ВИЧ-инфицированных, в т.ч. от СПИДа - 71; на 1.01.03 - 270 летальных случаев, из них от СПИДа - 39; на 1.01.02 - 174 летальных случая, в т.ч. от СПИДа - 24.

Нами проведен анализ распространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Республике Беларусь за период с 2001 по 2004гг. Всего на 01.07.04 выявлено 178 случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, в т.ч. на 1.01.04 - 140 случаев, на 01.01.03 - 100, на 01.01.02 - 65.

Структура ВИЧ-ассоциированного туберкулеза по областям представлена на рис. 1, наибольшее число случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза выявлено в Гомельской области (62,9%) и г. Минске (15,0%), в остальных областях - единичные случаи.

Рис. 1. Распределение ВИЧ-ассоциированно туберкулеза по областям Республики Беларусь (по состоянию на 1.01.04)
Рис. 2. Структура прироста ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Беларусь за 2002 и 2003 гг.

Рис. 3. Распределение клинических форм туберкулеза

Структура прироста ВИЧ-ассоциированного туберкулеза по областям за 2002 и 2003 гг. представлена на рис. 2. В 2003 г. выявлено 40 случаев, что на 14,3% больше, чем в 2002 г. (35 случаев). Отмечен рост заболеваемости в г. Минске, Брестской и Могилевской областях. В Витебской и Гродненской областях ситуация остается стабильной, а в Гомельской и Минской областях отмечено снижение заболеваемости. Из общего числа выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом 95% имели легочную форму. В половине случаев (50%) туберкулез был обнаружен на фоне ВИЧ-инфекции, при этом 82,7% из них пришлось на Гомельскую область. У 28,7% пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом ВИЧ-инфекция выявлена на фоне туберкулезного процесса, у 21,3% оба заболевания диагностированы одновременно.

Из 32 человек, умерших от СПИДа в 2003 г., у 10 (31,3%) туберкулез явился основной патологией, приведшей к смерти. В 2002 г. из 39 больных, умерших от СПИДа, туберкулез был причиной смерти у 9 (23,1%), в 2001 г. - у 4 (21,1%). Следовательно, туберкулез является одной из ведущих оппортунистических инфекций, приводящих к смерти. Так, в 2001-2002 гг. у каждого четвертого больного, умершего от СПИДа, причиной фатального исхода явился туберкулез, в 2003 г. - у каждого третьего (31,3%).

На базе диспансерного отделения инфекционной больницы г. Минска проведен анализ 22 историй болезни пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Были выделены 3 группы: ВИЧ-инфицированные с сопутствующим туберкулезом (13) - группа; больные в стадии СПИД и преСПИД в сочетании с туберкулезом (9) - группа; впервые выявленные больные туберкулезом в Республике Беларусь в 2003 г. (4216) - (контрольная) группа.

Как видно из представленных выше диаграмм (рис. 3), клинические формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в стадии асимптомного течения мало отличаются от таковых у больных туберкулезом без сопутствующей ВИЧ-инфекции (на ограниченные формы туберкулеза приходится более 80% всех случаев). У больных с ВИЧ-инфекцией в стадии преСПИД и СПИД на первое место выходят распространенные формы туберкулеза (более 65%).

Это согласуется с данными литературы о том, что клиника туберкулезного процесса в стадии асимптомного течения ВИЧ-инфекции не отличается от таковой у больных туберкулезом, не отягощенных носительством вируса иммунодефицита человека. Существенные различия в клиническом течении вышеперечисленных сочетанных инфекций начинают проявляться на стадии преСПИД и СПИД, что обусловлено выраженной иммуносупрессией.

Таким образом, в РБ отмечается неблагоприятная тенденция к повышению частоты ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, увеличение удельного веса туберкулеза в структуре смертности от СПИДа. При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии преСПИД и СПИД на первое место выходят распространенные формы заболевания.

В связи с вышесказанным очевидна необходимость совершенствования методов профилактики и лечения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных.

(Борщевский Б. В., Астровко А. П., Скрягина Е. М., Гуревич Г. Л., Мелешко Л. А., Зелюткин В. П. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Республиканский центр СПИДа.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)