Выпадение тактильной чувствительности. Симптомы нарушения чувствительности

Чувствительность организма – это его восприятие как внешних воздействий, так и сигналов от своих собственных тканей и клеток. Чувствительность вообще – понятие намного более широкое, чем человек привык осознавать, ведь в дело включен неврологический аспект, который помогает не только почувствовать воздействие, но и передавать головному мозгу информацию об определенном способе воздействия. Например, если человек ощутил покалывания в коже, он может довольно точно определить, что это было, допустим, иголка. Необходимо заметить, что при этом он может и не видеть эту самую иголку, но рецепторы, отвечающие за классификацию и дифференциацию ощущений, передают нейронам именно эту информацию, которая потом достигает головного мозга.

Анатомически структура чувствительности организма состоит из нескольких этапов. На первом из них рецепторы получают сигналы о боли, иных ощущениях и дифференцируют их. Затем они передают информацию нервным клеткам, которые передают сигнал главному органу человека.

Сами рецепторы являются также не чем иным, как частью центральной нервной системы. Это окончания нервных волокон, которые, как известно, распространены по всему организму.

Набор рецептов в структуре организма очень сложен и разнообразен. Например, за напряжение мышц отвечают одни рецепторы, за ощущение терморегуляции – другие, за зрительные и слуховые органы несут ответственность третьи. Даже в коже – чувствительной оболочке человека, которая является одновременно и защитой организма, и проводником ощущений – существует несколько видов рецепторов. Можно выделить следующие из них:

механорецепторы (реагируют на прикосновение, давление);
ноцицептивные рецепторы (реагируют на ощущения боли);
терморегуляционные рецепторы (реагируют на изменение температуры кожи).

Второй этап чувствительности – это проводниковая зона, то есть движение импульсов с информацией об ощущениях в сторону головному мозга. В проводниковую зону включаются медициной спинномозговые каналы и узлы, а также на последней стадии пути нейронов – мозжечок и таламус. Необходимо подчеркнуть, что нейроны движутся очень быстро, и внешне для человека не будет заметен тот факт, что он машинально может определить тип и характер ощущения. Между тем, внутри это выглядит как трудоемкий процесс. Проводниковой стороной все не заканчивается, потому что существует и третий этап – сообщение информации от нейронов к коре головного мозга. Это – корковый этап.

В итоге, если связь рецепторы – нейроны – головной мозг работает хорошо, без сбоев, то и чувствительность человека находится на должном уровне, и это очень важно, потому как на чувствительность возложена защитная функция организма. Однако, когда связь нарушается, у человека возникают проблемы с чувствительностью, тогда уже уместно говорить о ее нарушении. Сторона этой проблемы – чисто неврологическая, однако существует огромное множество классификаций данных нарушений.

Исходя из того, что причины носят строго неврологический характер, общая классификация предполагает их деление на варианты в зависимости от локализации коренного нарушения, которое вызывает сбои во всей цепи. Иначе говоря, общая классификация подразделяется на следующие варианты:

периферический;
сегментарный;
проводниковый;
корковый.

Периферическое расстройство чувствительности характеризуется поражением периферического нерва или сплетения. В результате нарушаются все виды чувствительности, поскольку нервы переплетаются и сообщаются друг с другом, и поражение одного из них может повлечь сбои во всей нервной системе. Проявление поражения периферического нерва заключается в хорошо ощутимой боли, которая усиливается в момент давления на пораженный участок, то есть на нерв. Более того, при сильных поражениях возможна обездвиженность пациента, паралич конечностей, судороги и т.д.

Сегментарный вариант поражения и нарушения чувствительности заключается в сбое в каком-либо отделе центральной нервной системы. Чаще всего поражаются задние рога и передняя белая спайка спинного мозга.

Проводниковый вариант нарушения чувствительности характерен тем, что поражается весь проводящий путь до головного мозга или его локальные отделы. В зону риска при проводниковом нарушении попадают задние и боковые канатики, таламус, ствол мозга. На всем протяжении пути может ощущаться боль, особенно при надавливании на определенный участок тела.

Корковый вариант – это поражение какого-либо участка коры головного мозга. При этом потеря чувствительности носит исключительно локальный характер, все ее виды не отключаются.

Виды чувствительности

Для того, чтобы приступить к разбору видов нарушений чувствительности, коих медициной выявлено великое множество, сначала нужно разобраться с вопросом о том, какие виды выделяются. Ведь, как уже было сказано, рецепторов в организме человека очень много, и все они разные. У них различный функционал и различная зона ответственности.

Итак, доктора выделяют следующие виды чувствительности:

поверхностная чувствительность – в зону ее ответственности входят рецепторы, которые отвечают за терморегуляцию и ощущения боли;
интероцептивная – ощущаются раздражение и импульсы рецепторов, исходящие от внутренних органов и тканей, а не от внешнего механического воздействия;
глубокая – ощущение массы тела, мышечная и суставная чувствительность, чувство давления не на кожу, а на тело в общем;
сложная – некоторые люди могут не сразу понимать ее, потому как механизм распознавания ощущений и передачи ее головному мозгу невероятно сложен. Однако человек более чувствительный ощущает, например, какие буквы или цифры рисуют на его теле, различает типы прикосновений, уколов, давления и т.д. Сложная форма чувствительности присуща всем людям, это нормальная работа нервной системы, просто кто-то распознает указанные элементы лучше, а кто-то – хуже.

Виды нарушений

Виды нарушения чувствительности выявлены медициной уже довольно давно. Они зависят не только от локализации пораженных нервов и тканей, но и от первопричин этих самых поражений, от проявляющихся симптомов, от способов их диагностики.

Итак, рассмотрим все типы:

анестезия – прекращение работы тактильной чувствительности;
диссоциированные синдромы - нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранении глубокой и тактильной чувствительности. Диссоциированный синдром относится к сегментарному варианту, поскольку эти самые дерматомы соответствуют сегментам спинного мозга, отделы которого являются проводниками сигналов об ощущениях организма к головному мозгу;
корешковый тип – поражение заднего корешка спинного мозга;
парциальный – неполная потеря чувствительности в том плане, что некоторые виды полностью перестают работать, а другие же в это время функционируют в нормальном режиме;
тотальный тип – является противоположностью парциальному, потому как теряются и утрачиваются все виды чувствительности, при этом заочно присутствует в местах поражения нервов и невралгия, но человек не чувствует даже боли;
травматический тип нарушения – при нем повреждаются нервы, нервные волокна в результате механического внешнего воздействия, иными словами, травмы. Локальный пример – прыжок со слишком большой высоты, при котором возникает чрезмерная нагрузка на связки и мышцы нижних конечностей. В результате на мгновение после прыжка ноги могут онеметь, не чувствовать даже эффекта ходьбы, то есть наступления ими на землю;
термоанестезия – теряется ощущение перепадов и воздействия на организм температуры;
анальгезия – утрата болевых ощущений, очень опасный вид нарушения чувствительности, ведь реакция на боль – одна из важнейших защитных реакций организма человека;
гипальгезия и гиперальгезия – синдромы ослабленной или чрезмерной болевой чувствительности соответственно;
аллохейрия – у человека боль локализуется не на самом месте поражения нерва, а с противоположной стороны на симметричном поражению участке;
парастезия – онемение, покалывание, ощущение мурашек, жжение в коже, возникающее отнюдь не из-за внешних воздействий или температурных перепадов. Причины парастезии сугубо неврологические, недаром данный синдром является признаком многих заболеваний центральной нервной системы и головного мозга;
полиестезия – одиночное раздражение, повреждение или раздражение определенного нервного участка вызывает у человека чувство множественной боли, которая локализуется на нескольких участках;
дизестезия – неправильное, противоположное восприятие некоторых ощущений, к примеру, холод может восприниматься головным мозгом как тепло, и т.д.;
синестезия – расплывчатость восприятия, граничащая с некоторыми видами галлюцинаций. Например, человек может видеть какие-то силуэты, если вдруг чувствует определенные запахи. Любопытно, что синестезия связана исключительно с обонянием, зрением и слухом, то есть с органами чувств;
истерический невроз – нарушение чувствительности характерно для психических больных, а также людей, испытывающих хронические психические и эмоциональные расстройства, стрессы, депрессию и т.д. При истерическом неврозе наблюдается функциональный тип нарушения, при котором, согласно личным представлениям больного, проводится некая линия чувствительности, чаще всего она проходит по средней части туловища. При этом данная граница может абсолютно не соответствовать реальным зонам поражения нервных окончаний.

В клинике различают количественные и качественные виды нарушения чувствительности. К количественным видам относятся анестезия, гипестезия и гиперестезия.

Анестезия - это полная потеря того ли другого вида чувствительности. Различают анестезию болевую (аналгезию), температурную (терманестезию), мышечно-суставную (батианестезию). Потерю чувства локализации называют топанестезией, стереогностического чувства астереогнозом. Различают также тотальную анестезию, когда исчезают все виды чувствительности.

Гипестезия - понижение чувствительности, уменьшение ее интенсивности. Она также может касаться других видов чувствительности.

Гиперестезия, или повышение восприятия чувствительности, возникает вследствие снижения порога возбудимости чувствительных точек кожи.

Диссоциацией, или расщеплением чувствительности, называют изолированное выпадение одних видов чувствительности при сохранение на том самом участке других ее видов. Диссоциация наступает в случае поражения задних рогов и передней белой спайки спинного мозга.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания воспринимаемой информации и в клинике проявляются гиперпатией, дизестезией, полиэстезией, синестезией, аллохейрией.

Гиперпатия характеризуется повышением порога возбудимости. Больной не воспринимает отдельных легких раздражений и не различает их.

Повторные раздражения, суммируясь, могут привести к нечетко локализованным, неприятным, часто с болевым оттенком ощущениям. Причем они возникают спустя некоторое время после нанесения раздражения и остаются после его прекращения (длительное последействие). Раздражение имеет склонность к иррадиации ощущений, т. е. оно будто расплывается с мучительными оттенками боли. Гиперпатия возникает вследствие поражения разных уровней кожного анализатора - от периферического отдела к коре большого мозга. Особенно выраженной бывает гиперпатия при условии поражения таламуса и при травматическом частичном повреждении стволов срединного и болыпеберцового нервов (при каузалгии).

Дизестезия характеризуется нарушением восприятия раздражения, когда, например, тепловое раздражение ощущается как болевое или прикосновение вызывает ощущение боли и т.п.

Полиэстезия - это такое нарушение, когда одиночные раздражения воспринимаются как множественные.

Синестезия - это ощущения раздражения не только в месте действия раздражителя, но и в любом другом участке.

Аллохейрия - раздражение больной локализует не там, где оно нанесено, а в симметричном участке противоположной стороны.

Нарушения чувствительности могут возникать и самостоятельно, без внешних раздражений. Это прежде всего парестезии и так называемая спонтанная боль.

Парестезией называют ощущение онемения, ползания мурашек, жжения или холода, покалывания, терпкости, которые возникают без внешних влияний.

Боль занимает особое место среди других видов ощущений. Для боли нет единого адекватного раздражителя. Боль возникает под влиянием разных факторов и в разных органах.

В соответствии с современными представлениями, боль является субъективным восприятием системных процессов, которые включают сенсорную оценку информации о ноцицептивных (болевых) стимулах и рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих раздражителей.

Любое из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Но она все же нужна и до определенных границ полезна. В отличие от других сенсорных модальностей, боль информирует организм об опасности, которая ему угрожает. По образному высказыванию древних греков, боль является сторожевым псом здоровья. К сожалению, боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена. Известный французский хирург Р. Лериш (1955) считал, что боль принадлежит к ощущению, обусловленному патологическим процессом.

Ощущение боли может возникать при поражении разных уровней афферентной системы. Особенно боль интенсивная, если поражены периферические нервы, задние чувствительные корешки спинного мозга и корешки чувствительных черепных нервов, а также таламус.

Различают боль местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную.

Местная боль возникает в участке болевого раздражения, ее легко локализовать. Примером может быть периферическая боль, которая появляется вследствие поражения нервного ствола или заднего корешка спинного мозга.

Проекционная боль по локализации не совпадает с местом раздражения нервных стволов и корешков. Иначе говоря, боль ощущается не в месте раздражения, а в участке, который иннервируется этими нервами. Примером может быть боль, обусловленная поражением корешков спинного мозга (при радикулите), а также фантомная боль у лиц, перенесших ампутацию конечности (ощущение боли в отсутствующих частях конечности).

Иррадиирующая боль возникает в том случае, когда вследствие раздражения патологическим процессом боль с одной ветви нерва распространяется на другую непосредственно не поврежденную ветвь того же нерва. Например, при раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может иррадиировать на другую ветвь.

Рефлекторная боль - это болевое ощущение, которое вызывается ноцицептивными раздражениями внутренних органов. Вследствие раздражения проводников болевой чувствительности боль возникает не на месте патологического процесса, а в отдельных участках тела - дерматомах. Кожа в этих участках становится особенно чувствительной к болевой стимуляции (гипералгезия). Эти участки кожи получили название зон Захарьина-Теда, а боль, которая возникает в них, называется висцеросенсорным феноменом. Примером этого может быть боль в левой руке, левой лопатке, которая возникает при заболеваниях сердца, в участке пупка - в случае заболевания желудка, в ухе - при болезни гортани и т.п.

Боль может возникать в ответ на сдавливание или натяжение нерва или корешка. Такую боль называют реактивной.

Существует еще один вид расстройства болевой чувствительности - так называемая каузалгия (жгучая боль). Она возникает в случае травматического частичного повреждения стволов срединного и болыпеберцового нервов. Полный разрыв нервного ствола почти никогда не приводит к развитию каузалгии. Боль возникает вследствие раздражения симпатических волокон автономной нервной системы, которая предопределяет развитие симпаталгии (вегеталгии). Характерным является симптом мокрой тряпки - больные ощущают облегчение от прикладывания мокрой тряпки к болевой зоне. Феномен каузалгии впервые описал киевский хирург Ю.К. Шимановский (1861). Во время Крымской войны М.И. Пирогов наблюдал подобные случаи и описал их под названием «травматическая гиперестезия». Более полное описание этого синдрома дал С. Вейр-Митчелл (1864).

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы. Боль воспринимают специфические болевые рецепторы (ноцирецепторы). В соответствии с современными представлениями, в коже (эпидермисе) они связаны со свободными нервными окончаниями. Ноцирецепторы представлены также во внутренних органах и других участках тела. Информация о боли воспринимается и перерабатывается в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Это своеобразные «ворота», которые пропускают в головной мозг болевые сигналы. Эту роль выполняет пресинаптическое торможение афферентных систем. При наличии болевого влияния это торможение угнетается и «ворота» открываются.

К афферентным ноцицептивным волокнам относят миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Первые передают раннюю боль, которая воспринимается организмом как сигнал об опасности. Поздняя боль проводится немиелинизированными волокнами значительно медленнее, что дает возможность организму разобраться в ее происхождении и принять меры относительно устранения болевого раздражителя.

В границах спинного мозга ноцицептивная информация передается спинномозгово-таламическим, спинномозгово-сетчатым и спинномозгово-мезэнцефальным путями, а также путем, который идет к ядрам задних канатиков. Болевые импульсы, которые поступают от головы, лица, органов ротовой полости, попадают к центральным аппаратам болевой рецепции через сенсорные волокна черепных нервов, в частности тройничного, а от висцеральных органов - преимущественно через блуждающий нерв.

К центральным ноцицептивным аппаратам относят ядра таламуса, гипоталамуса, сетчатая формация, лимбическая система, кора постцентральной извилины и теменной доли. Эмоциональную окраску болевого ощущения связывают с активизацией функции лимбико-гипоталамических структур мозга, а также фронтальной коры большого мозга.

Ноцицептивная нейрогуморальная система представлена нейронами промежуточного и среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

Информация о боли воспринимается центральной нервной системой не пассивно. В ответ включаются защитные механизмы. Это прежде всего рефлекторные реакции, которые призваны прекратить действие болевого раздражителя. Если болевые влияния продолжаются, то ноцицептивный поток запускает адаптивные механизмы, благодаря которым центральная нервная система приспосабливает функции всех органов и систем к деятельности в условиях существующего болевого влияния.

Известно, что адаптивные реакции организма очень многообразны. Среди них основную роль играют эндогенные противоболевые, или антиноцицептивные, системы. К ним относят нервные структуры, которые сконцентрированы преимущественно в стволе мозга. Центральное место в антиноцицептивной системе принадлежит нейронам, которые содержат опиоидные пептиды: эндорфин, мет- и лейэнкефалин. По своему действию они напоминают наркотические морфиноподобные препараты.

Опиоидные пептиды, связываясь с специфическими опиатными рецепторами нейронов, которые выявлены в спинном мозге, внутренних ядрах таламуса, гипоталамусе, лимбической системе, коре лобной доли, дают обезболивающий эффект. Активизация функции этих участков центральной нервной системы, как и введения в организм эндорфинов, предопределяет угнетение или выключение деятельности разных уровней афферентной системы, которые передают ноцицептивные импульсы к центральным аппаратам болевой рецепции.

Различают периферический, сегментарный и проводниковый типы нарушения чувствительности.

а - проводниковый (гемианестезия) при поражениях таламуса или внутренней капсулы; 6 - альтернирующая анестезия - нарушение чувствительности на туловище и конечностях по проводниковому и на лице по сегментарному типу вследствие поражения ствола мозга; в - проводниковый вследствие поражения поперечника спинного мозга в среднегрудном отделе; г - сегментарный диссоциированный вследствие поражения задних рогов спинного мозга на уровне сегментов С4-Т10; д - сегментарный (корешковый); е - периферический (полиневритический); ж - периферический (мононевритический) при поражении лучевого нерва.

Периферический тип нарушения чувствительности подразделяют на невральный и полиневритический.

Невральный (мононевритический) тип возникает, если поражен отдельный периферический нерв.

Полиневритический тип наблюдается в случае множественного поражения периферических нервов. Нарушение чувствительности возникает в дистальных отделах верхних и нижних конечностей по типу «перчаток» и «носков». Поэтому такой тип нарушения чувствительности называют дистальным.

Сегментарный тип нарушения чувствительности возникает в случаях поражения задних корешков, задних рогов, передней белой спайки и спинномозгового узла.

Заднекорешковый тип нарушения проявляется болью в соответствующем сегменте, выпадением всех видов чувствительности. Чтобы возникло выпадение чувствительности по корешковому типу, необходимо поражение нескольких смежных корешков. Если корешки принимают участие в образовании рефлекторной дуги, снижается или выпадает соответствующий рефлекс.

Заднероговой тип характеризуется выпадением болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах на стороне поражения при условии сохранения на том же участке мышечно-суставной, тактильной и вибрационной чувствительности. Поэтому такой тип нарушения чувствительности называют еще сегментарным диссоциированным. Обычно выявляется при сирингомиелии.

В случае повреждения передней белой спайки спинного мозга также возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности. Причем выпадение чувствительности может быть двусторонним и симметричным, поскольку через переднюю белую спайку проходят и перекрещиваются аксоны нейронов болевой и температурной чувствительности. Если передняя белая спайка поражена на уровне нижних шейных и грудных сегментов, нарушение чувствительности развивается в виде куртки - спинальный сегментарный тип.

Поражение спинномозгового узла (ганглионарный тип) сопровождается выпадением всех видов чувствительности, болью и парестезией. В зоне соответствующих сегментов возможные герпетические высыпания на коже (опоясывающий лишай).

Проводниковый тип нарушения чувствительности возникает при условии поражения чувствительных проводников на уровне головного и спинного мозга. При церебральной локализации процесса проводниковые нарушения чувствительности развиваются с противоположной стороны. Если повреждается спинномозгово-таламический путь в боковых канатиках спинного мозга, выпадение болевой и температурной чувствительности также возникает с противоположной стороны по проводниковому типу. Уровень нарушения чувствительности определяется на 1-2 сегмента ниже места поражения спинного мозга. При патологии задних канатиков спинного мозга, начиная с уровня поражения, на этой же стороне возникают проводниковые нарушения мышечно-суставного, тактильного и вибрационного чувства.

При поражении нервной системы отмечают следующие виды нарушения чувствительности: гипестезия - это уменьшение интенсивности ощущения, т. е. понижение чувствительности; анестезия - полное выпадение чувствительности. Иногда в зоне кожной анестезии отмечаются боли - anaesthesia dolorosa (главным образом при поражении задних корешков). Соответственно форме чувствительности различают анальгезию, гипальгезию и гиперальгезию (выпадение, снижение и усиление болевой чувствительности), термоанестезию, термогипестезию (выпадение или снижение температурной чувствительности), топанестезию (выпадение чувства локализации) и т. д. Выпадение всех видов глубокой чувствительности называют батианестезией, их повышение - батигиперестезией, утрату чувства стереогноза - астереогнозом. Снижение или выпадение чувствительности в зависимости от локализации патологического процесса отмечается в различных участках тела, отличаясь соответствующим характерным рисунком нарушенной чувствительности.

Гиперестезия - это повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога соответствующей чувствительности. В отличие от гиперестезии, гиперпатия - повышенная чувствительность (болевая, температурная) с изменением качества ощущения - сопровождается неприятным чувственным тоном с длительным последействием при высоком пороге возбудимости, нарушении локализации и дифференциации ощущения. К качественным расстройствам чувствительности относятся: полиэстезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное; аллоэстезия - раздражение ощущается в другом месте; аллохейрия - раздражение ощущается в симметричном участке другой стороны: неправильное восприятие внешних раздражений, например термальгия - болезненное ощущение холода или тепла; дизестезия - извращенное ощущение различных раздражений (например, боль воспринимается как тепло, прикосновение как холод и т. п.); макроэстезия - ощущение большей величины предмета (например, спичка воспринимается как палка). Возможны также субъективные расстройства чувствительности, возникающие независимо от видимых внешних раздражений,- парестезии (ощущение онемения, ползания мурашек, жара, холода и т. п.); гигропарестезии - ощущение влажности, движения капель по коже; сюда относятся спонтанные боли и фантомная боль после ампутации, когда ощущение боли проецируется в отсутствующие части конечности.

В зависимости от локализации болезненного процесса могут наблюдаться различные типы расстройства чувствительности. При поражении периферического рецепторного аппарата могут отмечаться нарушения, касающиеся количества рецепторов в исследуемом участке и их пороговых характеристик: рарефикация рецепторных точек, что клинически соответствует гипестезии, повышение, понижение или лабильность порога той или иной чувствительности. При поражении отдельного периферического нерва обнаруживают три зоны нарушения чувствительности: автономную - зону полной анестезии, смешанную с явлениями гипестезии и гиперпатии, и максимальную с легкой гипестезией. Размеры автономной зоны выпадения чувствительности зависят при этом и от уровня поражения нерва. При частичных перерывах проводимости нерва выпадение чувствительности носит парциальный характер, занимая лишь часть автономной зоны, иногда в виде необычных рисунков гипоанестезии: полоски, пятна и пр. Отмечается неодинаковость зон выпадения различных видов чувствительности. Наибольшую поверхность занимает участок с нарушением температурной чувствительности, затем тактильной и, наконец, меньше всего - участок нарушения болевой чувствительности.

При поражении задних корешков отмечаются явления раздражения - боли и явления гиперестезии, а также парестезии и явления выпадения чувствительности - гипо- и анестезия в соответствующих дерматомах - кожных зонах, снабжаемых каждой парой задних корешков. Эти корешковые дерматомы имеют характерное распределение (рис. 1). Так как через задние корешки проходят волокна проприоцептивной чувствительности, то при полном поражении задних корешков страдают чувство давления, мышечно-суставное, вибрационное и др., что ведет к вторичным нарушениям движения, явлениям атаксии и т. д.

Рис. 1. Схема сегментарной кожной чувствительной иннервации (по Больку).

Расстройства чувствительности при поражениях спинного мозга всегда зависят от уровня его поражения (рис. 2). При поражении проводящего болевую, температурную и частично тактильную чувствительность спиноталамического пучка в шейных и грудных отделах выпадение этих видов чувствительности обычно отмечается на всей противоположной стороне ниже уровня поражения, причем верхняя граница анестезии располагается на 2-3 сегмента ниже очага поражения - проводниковый тип нарушения чувствительности. Наличие гомолатеральных волокон в спиноталамической системе определяет возможность частичного сохранения поверхностной чувствительности, особенно болевой, и при выключении этой системы на соответствующей стороне.

Рис. 2. Ход чувствительных проводящих путей головного и спинного мозга (схематически): 1 - медиальная петля в мосту (варолиевом); 2 - межоливный слой (шов) в продолговатом мозге; 3 - tractus bulbothalamicus (путь от nucleus gracilis и nucleus cuneatus в составе медиальной петли); 4 - nucleus gracilis и nucleus cuneatus; 5 - fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus; 6 - задний корешок; 7 - tractus spinothalamicus.

При поражении поясничных и крестцовых отделов спиноталамического пучка выпадение поверхностной чувствительности чаще всего отмечается ниже очага поражения на той же стороне. Для правильного понимания нарушений чувствительности имеет значение закон эксцентрического расположения волокон: волокна спиноталамического пучка, начинающиеся в нижних сегментах спинного мозга, постепенно все более оттесняются кнаружи, кнутри же располагаются волокна из более высокорасположенных сегментов. Вследствие этого на самых высоких уровнях спинного мозга в наружных отделах спиноталамического пучка располагаются чувствительные волокна от нижних конечностей, кнутри - волокна от туловища и еще более кнутри - от верхних конечностей. Вот почему при экстрамедуллярном поражении, даже на высоких уровнях спинного мозга, раньше всего страдает чувствительность ног, затем анестезия постепенно поднимается кверху. При интрамедуллярном процессе сдавление спиноталамического пучка изнутри сопровождается появлением анестезии на противоположной стороне (гетеростезия), прежде всего в прилегающих нижележащих участках тела, постепенно распространяясь книзу. В пределах спиноталамического пучка волокна для отдельных видов чувствительности - болевой, тепловой, холодовой - идут раздельно, вентральнее других располагаются волокна для болевой чувствительности. Отсюда при частичном поражении спиноталамического пучка, главным образом при интрамедуллярных процессах, возможны диссоциированные расстройства чувствительности проводникового типа, выпадение болевой и температурной чувствительности, понижение тактильной и сохранение глубокой мышечной чувствительности. При поражении заднего рога отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности с легким снижением тактильной чувствительности, но при сохранности глубокой на стороне очага. Локальные заднероговые поражения по длиннику могут сопровождаться своеобразными рисунками нарушения чувствительности по типу перчаток, манжет и т. д. При локализации процесса в области передней белой спайки расстройства чувствительности отмечаются с двух сторон (в виде куртки, рейтуз и т. д.). Все эти виды нарушения чувствительности чаще всего наблюдаются при сирингомиелии и потому называются сирингомиелитическими, хотя могут наблюдаться также при интрамедуллярных опухолях, гематомиелии и т. д. При полном перерыве проводимости спинного мозга наблюдается двусторонняя анестезия на все виды чувствительности ниже места поражения. При половинном поражении спинного мозга (травмы, опухоли и др.) возникает Броун-Секара синдром (см.) - выпадение движений (паралич) и глубоких видов чувствительности на стороне поражения и выпадения болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне с корешковыми зонами гиперестезии выше границы анестезии.

Основной особенностью расстройства чувствительности при поражении мозгового ствола является альтернирующий тип отмечаемых в клинике нарушений: сочетание симптомов поражения отдельных черепно-мозговых нервов на стороне очага с признаками поражения чувствительности на противоположной очагу стороне. При избирательном поражении ядра нисходящего корешка тройничного нерва в области моста и продолговатого мозга наблюдается характерный, так называемый луковичный тип нарушения болевой и температурной чувствительности (в основном при сирингобульбии). При этом анестезия распределяется концентрическими полосами (скобками) вокруг носового и ротового отверстий.

Патология зрительного бугра может вызвать разнообразные расстройства чувствительности, прежде всего выпадение или снижение всех видов чувствительности на противоположной половине тела. Различные виды чувствительности при этом нарушаются в разной степени: как правило, болевая меньше, чем температурная, тактильная и особенно глубокая поражаются больше всего. Нередко отмечается и астереогноз (вторичный). Основная особенность таламического синдрома - сочетание явлений выпадения с явлениями раздражения чувствительности. Порог возбудимости значительно повышен, а при его преодолении сразу возникает ощущение максимальной интенсивности, что отвечает закону «все или ничего». При этом ощущение сопровождается неприятным, аффективным тоном, плохо локализуется, чаще всего имеет тенденцию к иррадиации (см. Боль) в дистальные сегменты и сопровождается выраженными вегетативно-висцеральными реакциями, т. е. соответствует явлениям гиперпатии. Существенной частью таламического синдрома являются спонтанные, так называемые таламические боли, очень интенсивные, жгучие, мучительные, как правило, длительные, с пароксизмальными усилениями. Чаще всего боли нарастают под влиянием любых чувствительных раздражений, эмоций и т. д. Обычно они ощущаются диффузно, на всей противоположной очагу стороне, иногда с преобладанием в одной конечности, но, как правило, не в области лица. Наряду с болями в картину таламического синдрома входят различные дизестезии, а также полиэстезии, аллоэстезии с неприятным, аффективным компонентом.