Протезирование при дефектах лица экзопротезы. Резекционные протезы по Оксману

Большинство дефектов лица в настоящее время устраняется хорошо разработанными пластическими операциями. Однако, в тех случаях, когда больные ослаблены, истощены, перенесли операцию по поводу удаления злокачественной опухоли, изготавливают лицевые протезы.
Различают протезы губ, щек, подбородка, носа, уха, глаза. Лицевые протезы могут использоваться как постоянно, так и временно, т.е. до проведения пластической операции. Их часто называют эктопротезами.
К лицевым протезам предъявляются следующие требования:

• должны восстанавливать форму, контуры той части лица для замещения которой протез предназначен, причем форма протеза должна соответствовать лицу больного в целом,
• окраска, цвет протезов должны подходить к тканям данного участка лица больного,
• протез должен плотно прилегать к краю дефекта в спокойном состоянии и во время функции,
• фиксация протеза должна быть надежной.

Рис. 179. Укрепление протеза носа с помощью очковой оправы: а - без протеза; б - с протезом

При изготовлении протеза орбиты на маске создают восковую модель протеза. К внутренней поверхности позади век монтируют протез глаза, затем его аккуратно отделяют. К воску приклеивают брови и ресницы из волос, подобранных под цвет волос больного. Восковую композицию протеза орбиты гипсуют в кювету и заменяют пластмассой соответствующего цвета. Протез обрабатывают. К задней части орбиты приклеивают глазной протез. Фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы.
При отсутствии ушной раковины по гипсовой маске, фотографиям моделируют восковую заготовку. Однако, воспроизвести все неровности в зеркальном отображении очень сложно. Целесообразнее снять слепок с ушной раковины соответствующей стороны у одного из однополых близких родственников больного с наиболее близкой формой ушной раковины.
Модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму восковой композиции, контр кюветы отливают по частям с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает извлечение протеза из кюветы. Форма хранится многие годы.
При полном отсутствии тканей уха для крепления протеза используют отверстие слухового прохода.
При наличии культи уха протез может быть сделан из двух половин в виде ларчика
При замещении протезом верхней части уха протез закрепляют посредством пружины перекинутой на противоположную сторону головы. Пружина маскируется под цвет волос.
В случае тяжелых повреждений лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица. Специалисты принимают все возможные меры к обеспечению надежной фиксации протезов челюсти, а лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюстей, с другой - на очковой оправе.

Челюстно-лицевое протезирование - дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО), - сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.

Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.

Введение

Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

Глава 1. Фундаментальный подход

Терминология

Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы. Протез (от греческого «вместо» и tithêmi: «я помещаю») - «приспособление, используемое вместо утраченного естественного органа или части тела, воспроизводящее форму и, если это возможно, частично или полностью восстанавливающее функции» . Термин «пластический» (от греческого plastein: формировать, моделировать) определяет свойство протеза восстанавливать форму лица. Хирургия, с другой стороны, делится на две категории, которые не могут существовать в челюстно-лицевом протезировании: эстетическую и пластическую. Первая касается здоровых людей, она «украшает» тело и ориентируется на социально-культурные нормы, основанные на общепринятых канонах красоты. Объектом второй, как и протезирования, становятся пациенты, имеющие повреждение тела. Пластический протез также необходим больным людям как в физическом, так и в психологическом аспекте. Сегодня чаще используется термин «эпитез» (сокращение от «эпипротез», «краевой протез», «epi»: на, сверху, на конце). Это изделие медицинского назначение для замещения отсутствующей части тела, повторяющее рельеф и прикрывающее имеющийся дефект.

Типология лицевых протезов

Типологическая классификация протезов основана на локализации дефекта тканей. Прежде всего, выделяют наружные протезы (или эктопротезы) и внутренние протезы (или эндопротезы): первые - наружные устройства, подвижные, в контакте с кожей, слизистой оболочкой или зубами; вторые - неподвижные, хирургически имплантированные в организм. Специалисты по челюстно-лицевому протезированию чаще используют наружные протезы, которые разделяют на внутриротовые, когда они находятся в ротовой полости, и внеротовые, расположенные вне полости рта. Ролью последних является замещение кожных дефектов (наружный нос, ушная раковина, область орбиты). Другой тип протезов, такой как челюстно-лицевые ортезы, сочетающие статическую и динамическую конструкции, способен замещать комплексные дефекты. Наиболее часто изготавливаются следующие типы эпитезов: протезы носа, ушной раковины, век и глаза, лицевые маски и комплексные «многоэтажные» протезы, которые могут сочетать лицевой и зубочелюстной протез (рис. 1-4) (органиграмма № 1) .

Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления). Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).
Рис. 3. Эпитез ушной раковины. Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.

Органиграмма 1

Этиология лицевых дефектов

Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).

Врожденная патология

Агенезии органов лица возникают очень редко. Их можно наблюдать в основном при синдроме множественных пороков развития . По определению Дашелотта, порок (или дисгенезия) - это «необратимое врожденное повреждение морфологической структуры ткани, органа или части организма как результат внутренних нарушений развития» . Врожденный характер предусматривает присутствие данной патологии с самого рождения. С другой стороны, не все врожденные аномалии являются пороками. Кроме истинных (или первичных) пороков, имеются повреждения, способные имитировать порок (фенокопии), которые называют вторичными. Термин «множественные пороки» применяется, когда у одного индивидуума имеется минимум две аномалии, для которых в зависимости от этиологии выделяют определенный синдром, ассоциацию или последовательность. Агенезии в основном затрагивают ушную раковину. Они наблюдаются при синдромах Тричера - Коллинза или Франческетти - Клейна. Речь идет о множественных пороках развития, включающих гипоплазию или аплазию ушных раковин, атрезию наружных слуховых проходов, аномалии в цепи слуховых косточек среднего уха, глухоту, гипоплазию верхне-челюстных и скуловых костей, разрежение ресниц нижних век и гипоплазию нижней челюсти . Наконец, врожденный сифилис, как результат вертикального пути передачи инфекции от матери плоду, может быть причиной дисморфозов в области лица и шеи, в частности атрофии нижней челюсти, сопровождающейся птозом языка (в западных странах он сейчас не встречается) .

Последствия хирургического иссечения онкологических образований

Это является самой частой «причиной» консультаций, посвященных челюстно-лицевому протезированию. Меланомы, эпидермоидные, базальноклеточные или плоскоклеточные карциномы - злокачественные опухоли, наиболее часто подвергающиеся хирургическому иссечению. Доброкачественные новообразования (миксомы, кисты) в редких случаях также могут быть местноагрессивными. Их хирургическое лечение может приводить к значительным потерям структур ЧЛО. Несмотря на развитие терапевтических технологий в онкологии, хирургическое иссечение очень часто является дополнительным методом лечения пациентов при наличии новообразований. Возможности реконструктивной хирургии, к сожалению, очень лимитированы: ее успех сложно предсказать из-за последствий послеоперационной радиотерапии, которая также вызывает затруднение диспансерного наблюдения за тканями, окружающими первичный очаг . Хирургическое вмешательство часто затрагивает не только определенный орган лица, но и покровные ткани, в основном, щечной и лобной областей. По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов. Например, ампутация наружного носа оставляет дефект треугольной формы и открытую полость носа. В области век и глаза выделяют два типа хирургического иссечения: энуклеацию и экзентерацию. Первая ограничивается удалением глазного яблока, тогда как вторая предусматривает удаление всего содержимого орбиты. Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов (сочетание эпитезов, челюстных обтураторов и зубных протезов) (рис. 5-8).

Рис. 5. Потеря структур век и глаза. Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.
Рис. 7. Потеря структур ушной раковины. Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.

Травма лица и шеи

Травмы лица - причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия - основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология . Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей .

Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.

Инфекционные заболевания

Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис - ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2) .

Основы терапевтического лечения. Показания

Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли, травмы или хирургические вмешательства . Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции.

Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах .Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время - имплантаты (рис. 9) .

Рис. 9. Опорная штанга на внеротовом имплантате (коллекция Ж. Дишана).

Преимущества протеза

Протетическая реабилитация позволяет:

• точно восстановить отсутствующий или дефектный орган с помощью техники муляжа;
• работать в условиях амбулатории;
• дать «практически немедленный» хороший эстетический результат, эффективно решая психологические проблемы пациентов;
• изготовить съемный протез и обеспечивать наблюдение за состоянием тканей по периферии дефекта;
• создавать «немедленный протез» в фазу предоперационной подготовки, в ожидании или в дополнение к лечению методом реконструктивной хирургии;
• найти удовлетворительное эстетическое решение при наличии обширных, сложных по структуре и объему дефектов;
• быстро дать положительный ответ практически во всех клинических ситуациях.

Ограничения при протезировании:

• функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания;
• механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента;
• физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления;
• проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования;
• быстрое старение конструкции протеза;
• проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат - негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) .

Материаловедение

Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи.

В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах.

В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic.

В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии.

Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее.

В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников.

Силикон - это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем (табл. № 1) .

Таблица № 1. Физико-химические и механические свойства медицинских силиконов

Характеристики медицинских силиконов:

• химическая инертность;
• несмачиваемость;
• проницаемость для газов;
• радиоконтрастность;
• возможность стерилизации;
• разнообразность форм и консистенций;
• устойчивость к деформации;
• нерастворимость и отсутствие метаболизации;
• не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки;
• апирогенность;
• не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания;
• не являются аллергеном;
• не являются канцерогеном.

Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы . По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов .

Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей .

Список литературы находится в редакции.

Причинами дефектов лица могут быть злокачественные и доброкачественные опухоли, бытовые и огнестрельные травмы, инфекционные кожные и другие заболевания (сифилис, туберкулез, волчанка, нома и др.), ожоги. Кроме того, дефекты и деформации лица могут быть врожденными.

Классифицируют дефекты лица на изолированные (нос: спинка, кончик, крыло, тотальное отсутствие носа; глазница; ухо; мягкие ткани приротовой области и др.) и сочетанные, при которых имеет место одновременное поражение двух и более анатомических областей лица.

Успехи современной реконструктивной и пластической хирургии сделали хирургический метод лечения одним из основных при возмещении врожденных и приобретенных дефектов лица . Вместе с тем не потеряли своей актуальности и ортопедические методы лечения, так как часто ортопедический аппарат может быть на определенных этапах лечения единственным средством, позволяющим устранить эстетический дефект и в какой-то степени улучшить нарушенные функции жевательного аппарата. Еще чаще ортопедические методы лечения используют до или после хирургического устранения дефектов и деформаций лица (комбинированный метод). Необходимость совместного планирования лечения дефектов лица и эффективности его результатов челюстно-лицевым хирургом и стоматологом-ортопедом неоднократно подчеркивали профессора Б. К. Костур, А. И. Пачес, Л. Р. Балон, Я. М. Збарж, В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев и др.

Санкт-Петербургская школа стоматологов-ортопедов (Костур Б. К., Миняева В. А. и др.) выделяет общие и специальные этапы ортопедического лечения при возмещении дефектов лица с помощью лицевых протезов (эктопротезы) . К общим этапам ортопедического лечения относят получение слепка с лица, моделирование восковой композиции лицевого протеза на модели, примерку восковой композиции протеза с функциональным оформлением его краев на тканях лица, замену воска пластмассой соответствующего цвета, отделку, шлифовку и полировку протеза. Так, например, моделирование восковой репродукции эктопротеза при протетическом возмещении дефектов мягких тканей приротовой области проводится на модели, полученной по слепку нижнего отдела лица. При этом нижняя челюсть должна обязательно находиться в состоянии «физиологического покоя». Это позволяет на модели точно воспроизвести конфигурацию губ и челюсти и моделировать эктопротез в соответствии с формой и истинными размерами дефекта. Окончательное оформление границ проводится на больном с учетом изменения тканей во время мимических и жевательных движений (Силин А. В., 1990). Такая методика позволяет в данном случае не только обеспечить хороший эстетический результат, но и восстановить нарушенные функции, в том числе герметизм ротовой полости.

К специальным этапам ортопедического лечения относят подбор протеза глаза и его установку (монтаж) в восковую композицию при дефектах глазницы, получение слепка с уха близкого родственника больного для получения восковой модели композиции при дефектах уха; тщательное функциональное оформление краев восковой композиции на тканях дефекта лица, особенно при дефектах, локализующихся в приротовой области, а также изготовление зубочелюстного протеза при одновременном поражении тканей лица и наличии дефекта челюстей (сочетанные дефекты).

При изготовлении лицевых протезов важным моментом является выбор метода его фиксации. Протезы носа можно фиксировать с помощью театрального клея, на очковой оправе или за счет анатомической ретенции - за выступы в нижние носовые ходы. Если дефект носа сочетается с дефектом верхней челюсти, то протез носа можно укреплять к зубочелюстному протезу с помощью пружины, замка, магнитов из самарий-кобальта или других соединительных устройств. Протезы ушной раковины обычно фиксируют с помощью очковой оправы - обруча или вкладыша в наружный слуховой проход.

Больной М. с послеоперационным дефектом верхней челюсти и лица (а); с надетым верхнечелюстным протезом (б); пластмассовый верхнечелюстной протез вместе с лицевым протезом (в); больной с надетым верхнечелюстным и лицевым протезами (г). (Наблюдение И. С. Рубинова)

При дефектах орбиты эктопротезы чаще фиксируют на очковой оправе, соединяя протез глаза с протезом орбиты, или, используя принцип монокля, изготавливают протез-вкладыш внутрь дефекта.

Можно лицевую часть протеза соединять с помощью замка или другого соединительного устройства с внутриротовой частью протеза, выполненной в виде назубного каркаса из кобальто-хромового сплава. Изготовление таких конструкций особенно эффективно для реабилитации больных с дефектами мягких тканей приротовой области, у которых имеются показания к отсроченной пластике (Силин А. В., 1980; Миняева В. А., 1982).

При сочетанных дефектах лица часто эктопротезы делают разборными. Наилучший результат соединения лицевого протеза с челюстным достигается при помощи монетообразных магнитов. Значительная притягивающая сила магнитов, имеющих удобную форму, минимальные размеры и вес, обеспечивают надежную фиксацию челюстного протеза и плотное прилегание широких внутренних краев эктопротеза к мягким тканям лица и позволяют улучшить эстетические и функциональные свойства разборных протезов (Силин А. В., 1980).

Для повышения эстетических свойств лицевых протезов для их изготовления наряду с обычной твердой пластмассой соответствующего цвета можно использовать эластичные пластмассы. Кроме того, следует применять хорошо зарекомендовавшие себя методы маскировки эктопротезов, к которым относят расположение краев протеза в естественных складках лица, а также использование для этого очковой оправы, ресниц, бровей, прически, у мужчин - усов и бороды.

В тех случаях, когда прежние эктопротезы с наружной стороны не требуют обновления, но стали плохо фиксироваться из-за изменения мягких тканей лица, окружающих дефект (протезное ложе), целесообразно произвести уточнение их прилегания, что осуществляется функциональным оформлением краев протеза с помощью термопластической массы с последующей заменой ее пластмассой. При необходимости изготовления нового лицевого протеза для исключения этапа моделировки и повторения формы прежнего протеза (что еще более важно, чем повторить форму зубного ряда) следует использовать прежний протез как индивидуальную ложку (Миняева В. А., 1990).

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили