Международная TNM классификация онкологических опухолей. Принципы классификации злокачественных новообразований Общепринятая классификация tnm tumor первичная

После того как человеку сообщают о том, что у него диагностировано онкологическое заболевание в организме, первое, что он хочет узнать - это стадию ракового образования и прогноз врача на выздоровление. Большое количество онкобольных просто бояться услышать свой диагноз.

Пациенты боятся 4-й стадии болезни, думая, что это смертный приговор и что при таком состоянии прогнозы даются исключительно неблагоприятные. Но в современной медицине никакая степень запущенности онкологического заболевания не гарантирует положительного диагноза. Последняя ступень развития заболевания также не говорит о неблагоприятном прогнозе. Существует большое количество факторов, которые могут сказаться на прогнозе болезни и общем состоянии человека.

Сюда относят гистологию опухолевых образований, их места распространения, а также виды выявленных метастазов.

Классификация онкологических новообразований очень важна, так как она помогает врачам получить точные данные об определенной опухоли либо месте ее нахождения, составить правильное лечение, следить за его течением и проводить общий контроль за развитием опухолевого процесса. Определить стадию рака важно для того, чтобы составить более эффективное и качественное лечение.

Справочник ТНМ классификации злокачественных опухолей помогает точно определить степень тяжести болезни и ее распространенность. Такую диагностику совершают врачи, главной задачей которых является определение прогноза поражения, а также подбор более рациональных способов борьбы с проблемой. Чтобы достигнуть хорошего положительного эффекта проводят общую оценку анатомического распространения онкологии посредством обследования протекающего процесса.

ТНМ классификация опухолей отвечает всем нужным требованиям для проведения результативного обследования ракового заболевания, а также основывается на смысле заложенном в аббревиатуре (TNM):

• С помощью Т обозначают распространенность опухолевого образования первой стадии в организме человека.
• Степень распространения болезни в органе, а также наличие либо отсутствие метастазов в лимфоузле будет определено символом N.
• Обозначение М говорит о типе образованных метастазов, которые распространены на отдаленных участках пораженного органа либо ткани (также может говорить об их отсутствии).

Для выявления распространенности опухолевого процесса применяют цифры.

Определение локализации образования

Локализация ракового образования будет определена по общеустановленным правилам, в которые входят следующие пункты:

1. Установленный диагноз заболевания должен быть точно подтвержден на гистологическом обследовании.
2. Обязательно подробно описывается само заболевание. При описании внимание обращают на клиническую картину болезни, основываясь при этом на информации, полученной от комплексного исследования больного перед назначением лечения. Далее в классификации рака по ТНМ описывают патологическую составляющую процесса, которая выявляется с помощью исследования, проводимым до начала лечебной терапии. При проведении операции и после изучения собранного биологического материала у больного, полученные сведения обозначаются аббревиатурой pTNM.
3. Результаты pTNM и классификации опухоли ТНМ помогают врачам точно определить стадию болезни.
4. Если при проведении обследования и определении симптомов заболевания у врачей появляются некоторые сомнения в точности, то они основываются на малораспространенной категории.
5. В группировке онкологических заболеваний также существует Т-категория. Она включает в себя большое количество форм раковых образований, распространяющихся в определенном органе. Число определенных образований обозначается знаком m, рядом с которым дополнительно ставится числовой показатель.

Основные виды классификации образований

Классификация по системе ТНМ опухолей может обозначаться следующими символами:

1. Т- первичная опухоль: х - определяет предварительный размер онкологического образования в организме. Tis выявляет карциному преинвазивного типа. Распространенность заболевания либо его прогрессирование в размере обозначается определенными цифрами (Т1, Т2). Т10 - означает отсутствие онкологии первичного типа.
2. N-лимфоузлы: N0 - метастазы не выявлены в организме. Для обозначения степени выраженности поражения регионарных лимфоузлов метастазами применяют цифры - N1,2,3 и так далее. NX - оценить общее состояние не получается по причине того, что собранной информации не хватает.
3. M - метастазы отделанного расположения: M1 - метастазы были выявлены, V0 - метастазы выявлены, но они отличаются отдаленным расположением по отношению друг к другу. MX - нет возможности определить, есть либо отсутствуют метастазы в образовании, так как было собрано недостаточное количество информации об образовании.

Также часто после буквы M в скобках пишется название органа, в котором и были зафиксированы метастазы. К примеру, M1 (lym) указывает на то, что метастазы присутствуют в лимфатических узлах, М1(mar) - в костном мозге.

При классификации рака по системе ТНМ дополнительно применяют гистопатологическую дифференцировку, которая дает более детальную информацию об исследуемой причине опухолевого образования.

Существуют следующие обозначения:

• GX -отсутствие информации для определения степени выраженности заболевания;
• G1/G2/G3 - выраженность поражения (низкая, средняя либо высокая);
• G4 - помогает выявить недифференцированную раковую опухоль в организме человека.

Классификация по системе ТНМ онкологического поражения помогает точно определить степень распространенности образования с учетом места его распространения и отличительных особенностей, основываясь на индивидуальных особенностях анатомии человека, а также органа, где был выявлен рак.

Существующие стадии рака

Классификация злокачественных опухолей по системе ТНМ разделяет их все на отдельные стадии. Врачи определяют течение заболевания с 0 до 4 стадии. При этом каждая из них также обладает своим буквенным обозначением - А либо В.

Нулевая ступень развития рака

При нулевой стадии онкологического образования в организме человека развивается небольшая опухоль, которая обладает строго установленными границами. Чаще всего такое образование не выходит за границы эпителия, его врачи называют неинвазивным. Такая стадия рака считается начальной, она появляется всегда, вне зависимости от места распространения заболевания.

Но на этом этапе развития заболевания у человека почти всегда отсутствуют выраженные симптомы, по этой причине выявить наличие злокачественного образования можно лишь при внеплановой проверке у врача. Если рак на 0 стадии развития был определен своевременно и прошел классификацию ТНМ, то прогнозы на выздоровления пациента, как правило, благоприятные.

Первая стадия заболевания

На первой стадии развития онкологического процесса в нем можно определить выраженные узлы большого размера. Злокачественный процесс пока не успел распространиться на лимфатические узлы, а также не появились метастазы. Состояние человека положительно, но на этом этапе поражения заболевание уже может провоцировать начальные признаки недомогания, которые будут говорить о наличии серьезного патологического процесса в организме.

В последнее время рак первой стадии развития начали диагностировать у пациентов намного чаще, чем ранее. Врачи думают, что на своевременное выявление опухолевого образования влияет сознательность людей, которые каждый год проходят осмотр у специалистов. Также хороших результатов приносит то, что в современных клиниках находится новое и качественное оборудование, которое помогает провести эффективные диагностические мероприятия и определить заболевание на самой ранней стадии его развития. При диагностировании первой стадии рака шансы на благоприятной исход продолжают оставаться довольно высокими.

Вторая стадия рака

Онкологические процессы на второй стадии развития поражения начинают проявлять себя, опухоль стремительно прогрессирует, увеличивается в размере, распространяется на близрасположенные ткани. В этом случае у человека начинают проявляться метастазы в лимфоузлах. Общее состояние больного сильно ухудшается, у него начинают проявляться отрицательные симптомы, которые заставляют его пойти на прием к врачу. По статистике, именно на 2-й стадии развития рака у человека чаще всего выявляется онкологический процесс в органе либо тканях.

Прогнозы на выздоровление в этом случае зависят от самого пациента, поэтому индивидуальны в каждом отдельном случае. Выздоровление будет напрямую зависеть от степени выраженности заболевания, места его распространения и гистологии самого поражения. При выполнении всех рекомендаций специалиста, рак на второй стадии развития можно успешно устранить.

Третья стадия поражения

Онкология на третьей стадии развития уже сильно распространена, опухолевое образование становится очень крупного размера, выявляется многочисленное прорастание онкологического процесса в органы и ткани, находящиеся в непосредственной близости. В этом случае во всех регионарных лимфоузлах специалист выявляет процесс метастазирования.

К благоприятным прогнозам относят состояние, при котором метастазы не распространяются в далеко расположенные органы, что дает человеку шанс на излечение заболевания.

Вылечить рак на 3-й стадии развития в принципе можно, но гарантировать точный положительный результат лечения не может ни один специалист. Чаще всего результат терапии зависит от большого числа факторов: локализации поражения, гистологических особенностей образования, а также выраженности.

Запущенная онкология

Самой опасной для человека и неблагоприятной для лечения является четвертая стадия онкологического процесса. Такое состояние отличается большим размером опухолевого образования, которое распространяется в разных направлениях, захватывая здоровые органы и ткани. В это время начинаются глобальные метастатические процессы в лимфоузлах, в большинстве своем отдаленного типа.

Рак 4-й стадии при прогрессировании становится хроническим, что уже не дает его вылечить. При диагностике заболевания на этой стадии развития, человеку можно только оказать помощь, направленную на поддержание состояния организма и на продление жизни.

Чем раньше человек пойдем на прием к врачу и начнет комплексное и эффективное лечение образования, тем больше шанс положительного результата лечения. Важно помнить, что рак на 4-й стадии развития, к несчастью, вылечить уже не получится.

Рак простаты и его классификация

Для эффективного лечения рака простаты важно точно определить стадию его развития и тип лечения. Степень выраженности заболевания будет напрямую зависеть от размера опухолевого образования и распространенности раковых клеток в органах человека, а также выраженности опухоли. Для постановки диагноза специалисты используют классификацию ТНМ рака простаты.

Также для определения злокачественности опухоли используют шкалу/сумму Глисона. Для этого врач проводит биопсию простаты. Чем выше показатель суммы по шкале Глисона, тем агрессивнее заболевание.

Шкала Глинсона основывается на степени отличия раковых клеток, выявленных в тканях простаты, от нормальных, здоровых клеток органа. Если раковые клетки при диагностике похожи на обычные клетки органа, то опухоли присваивается первый балл. Если раковые клетки сильно отличаются от здоровых, то опухолевое образование получает максимальную оценку 5. В большинстве случаев пациентам определяют третью степень развития рака простаты.

Сумма Глисона оценивает баллы по шкале (от одного до пяти) двумя самыми крупными либо злокачественным образованиям, которые были выявлены в тканях органа (чаще всего опухолевые клетки распространяются на несколько областей простаты). К примеру, сумма по Глисону, равная 7 баллам, будет значить, что две самые крупные либо злокачественные опухоли в организме имеют 3 и 4 балла, что в результате сложения даст 7.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого

Анатомическая классификация легкого по ТНМ включает в себя группировку рака в зависимости от калибра поражаемых бронхов на периферический и центральный.

Центральный рак легкого распространяется на бронхи. В этом случае долевые, сегментарные и субсегментарные поражения доступны визуальному осмотру через бронхофиброскоп. Отличительной особенностью центральной опухоли считается то, что при своем развитии она чаще всего обтурирует просвет довольно большого бронха, провоцирует ателектаз либо гиповентиляцию определенного отдела легочной ткани, что приводит к появлению клинико-рентгенологических симптомов.

Помимо этого, онкология в большом бронхе может проходить на фоне следующих отрицательных симптомов: кашель, выделение крови, Бронхоскопическое обследование с биопсией, помогает в большинстве случаев точно выявить диагноз и исключить центральный рак. Но в некоторых случаях даже центральная опухоль не обтурирует просвет в органе, а распространяется в основном рядом с бронхиальной стенкой.

В результате такого процесса синдром ателектаза либо гиповентиляция не происходит. При таком поражении первичная опухоль бронха распознается очень редко и с трудом просматривается через фибробронхоскопию.

Периферическая форма рака формируется из более мелких ветвей бронхов, по причине чего локализуется в периферических отделах тканей легких. Заболевание, распространенное в мелких бронхах, не приводит к кашлю и другим симптомам, которые характерны для центрального рака легкого, что приводит к проблемам с современной диагностикой заболевания. Периферическая форма ракового образования на протяжении длительного времени не провоцирует никакие симптомы, поэтому выявляется уже на серьезной стадии.

При решении вопроса о выборе оптимального плана лечения пациента специалистов интересует, насколько далеко распространено новообразование. Для этого используется международная классификация злокачественных опухолей. Главными показателями в ней являются:

Т - означает, что опухоль первична, обозначаются ее стадии;
N - наличие метастазов в соседних лимфатических узлах;
М - наличие отдаленных метастазов - например, в метастазы в легких. печени или других органах.

Чтобы уточнить стадию опухоли, используют следующую индексацию: Т1 указывает, что опухоль небольших размеров, а Т4 - уже значительных (в каждом конкретном случае учитывается разрастание опухоли в различные слои органа и распространенность ее в соседние). Если ближайшие лимфатические узлы без изменений, то выставляется N0. При наличии в них метастазов - N1. Таким же образом отмечают отсутствие (МО) или наличие (Ml) метастазов в другие органы. Далее будет дано более конкретное описание стадий рака каждого органа. Таким образом, если рак выявлен на ранней стадии и без метастазов, то в истории болезни выставляется Т1 N0 МО.

Классификация опухолей по системе TNM

В основе Системы TNM для описания анатомической распространенности новообразования лежат 3 компонента:
Т Распространенность первичной опухоли N Наличие, отсутствие и распространенность метастазов в лимфатических узлах М Наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространенности злокачественного образования:
ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, М1
Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространенности специфических злокачественных новообразований.
Основные правила классификации новообразований любой локализации
1. Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно.
2. Для каждой из локализаций есть две классификации, а именно:
а) клиническая классификация (cTNM или TNM): классификация до лечения, которую используют для выбора и оценки эффективности лечения. Она основана на признаках, выявленных до начала лечения путем физикального исследования, а также на результатах лучевых и эндоскопических методов исследования, предоперационных биопсий и диагностических вмешательств;
б) патологоанатомическая классификация (pTNМ) ; классификация после хирургического вмешательства для выбора дополнительной терапии, получения дополнительной информации о прогнозе лечения, а также статистического учета результатов лечения. Эта классификация основана на данных, полученных до начала лечения, которые в дальнейшем дополняются или изменяются, исходя из результатов хирургического вмешательства и патологоанатомического исследования. Морфологическую оценку распространенности первичной опухоли проводят после резекции или биопсии новообразования. Поражение региональных лимфатических узлов (категория pN) оценивают после их удаления. При этом отсутствие метастазов обозначают как pNO, а наличие - тем или иным значением pN. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов без гистологического исследования первичной опухоли не является достаточным основанием для установления категории pN и относится к клинической классификации. Наличие отдаленных метастазов (рМ) определяется с помощью микроскопического исследования.
3. После определения категорий Т, N и М и/или рТ, pN и рМ их группируют в ту или иную стадию заболевания. Установленные категории TNM, а также стадия заболевания должны оставаться в медицинской документации неизменными. Данные клинической и патологоанатомической классификаций могут комбинироваться в тех случаях, когда представленная в них информация дополняет друг друга.
4. Если в конкретном случае есть сомнения при определении точного значения категории Т, N или М, необходимо выбирать категорию с меньшим значением. Это же правило действует и при выборе стадии рака.
5. В случаях множественных первичных опухолей одного органа категории Т присваивают максимальное среди этих опухолей значение. При этом множественный характер образования или число первичных опухолей должно быть указано в скобках после значения Т, например Т2(т) или Т2(5). В случае симультанных билатеральных (двусторонних) первичных новообразований парных органов каждое их них должно быть классифицировано по отдельности. При опухолях печени, яичника и фаллопиевых (маточных) труб множественность является критерием категории Т, тогда как при раке легких множественность может быть критерием как категории Т, так и М.

Классификация опухолей клиническая TNM

Т - Первичная опухоль
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
ТО Отсутствие данных о первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
Т1-Т4 Увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли
N - Региональные лимфатические узлы
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1-N3 Увеличение степени вовлеченности региональных лимфатических узлов
М - Отдаленные метастазы*
МО Нет отдаленных метастазов М1 Есть отдаленные метастазы
* Категория MX признана нецелесообразной, т.к. оценка отдаленных метастазов может быть основана только на данных физикального исследования (категория MX не может быть определена).
Подкатегории в Классификации TNM
Подкатегории некоторых основных категорий используют при необходимости дополнительного уточнения (например, На, Т1Ь или N2a, N2b).

Классификация опухолей патологоанатомическая

Прорастание первичной опухоли в лимфатические узлы расценивают как метастаз в лимфатических узлах.
Опухолевые депозиты (сателлиты), например макро- и микроскопические гнезда или узелки в зоне дренирующих первичную опухоль лимфатических сосудов без гистологических признаков остаточной ткани лимфатических узлов в таких образованиях, могут быть продолжением первичной опухоли, не связанными с ней узлами, результатом венозной инвазии (V1/2) или полного замещения ткани лимфатического узла опухолевой тканью. Если патолог подозревает, что такой узелок представляет собой замещенную опухолевыми клетками ткань лимфатического узла (обычно она имеет гладкие контуры), он обязан обозначить данный феномен как метастаз в лимфатическом узле. При этом каждый узелок должен быть зафиксирован как отдельный лимфатический узел в окончательном значении категории pN.
Метастаз в любом лимфатическом узле, не являющимся региональным, должен быть расценен как отдаленный метастаз.
Если критерием категории pN является размер, то измеряют только метастаз, а не весь лимфатический узел.
При наличии только микрометастазов в региональных лимфатических узлах, т.е. метастазов, максимальный размер которых не превышает 0,2 см, к значению pN в скобках добавляют (mi), например pN1(mi). Необходимо указывать число удаленных и пораженных метастазами лимфатических узлов.

Сторожевой лимфатический узел

«Сторожевой» лимфатический узел - это первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, следовательно они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в «сторожевом» узле отсутствуют, то, скорее всего, их нет и в других лимфатических узлах (редко имеется несколько «сторожевых» лимфатических узлов).
При учете состояния «сторожевого» лимфатического узла используют следующие обозначения:
pNX(sn) «Сторожевой» лимфатический узел не может быть оценен,
pNO(sn) Нет метастазов в «сторожевом» лимфатическом узле,
pN 1 (sn) Метастаз в «сторожевом» лимфатическом узле.

Гистологическая классификация опухолей

Гистологическую степень злокачественности (Grade, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом: 
GX Степень дифференцировки опухоли не может быть определена;
G1 Высокодифференцированная опухоль;
G2 Умереннодифференцированная опухоль;
G3 Низкодифференцированная опухоль;
G4 Недифференцированная опухоль.
Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3-4, т.е. «низкодифференцированная - недифференцированная опухоль ». В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины «высокая степень злокачественности» и «низкая степень злокачественности». Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для заболеваний: рак молочной железы, тела матки, рак простаты и печени.

Дополнительные критерии классификации опухолей

Для некоторых особых случаев в Системах TNM и pTNM существуют дополнительные критерии, обозначаемые символами Т, У, V и А. Несмотря на то, что их использование не меняет установленную стадию заболевания, они указывают на случаи, которые требуют отдельного дополнительного анализа.
Символ Т Используют для указания на наличие множественных первичных опухолей в одной области.
Символ У. В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комплексного лечения, значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом У- Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент исследования. Префикс У учитывает распространенность опухоли до начала комплексного лечения.
Символ V. Рецидивные опухоли. оцениваемые после безрецидивного периода, обозначают префиксом V.
Символ "а". Данный префикс указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии.
L - Инвазия в лимфатические сосуды
LX Инвазия в лимфатические сосуды не может быть оценена
L0 Нет инвазии в лимфатические сосуды L1 Есть инвазия в лимфатические сосуды
V - Венозная инвазия
VX Венозная инвазия не может быть оценена
V0 Нет венозной инвазии
VI Микроскопически выявленная венозная инвазия V2 Макроскопически выявленная венозная инвазия
Примечание: макроскопически выявленное прорастание опухоли стенки вены, но без прорастания опухоли в ее просвет, относится к категории V2.
Рп - Периневральная инвазия
РпХ Невозможно оценить периневральную инвазию РпО Отсутствует периневральная инвазия Рп1 Есть периневральная инвазия
С-фактор, или фактор определенности, отражает достоверность и обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов. Его использование необязательно.

Классификация опухолей и определения С-фактора

С1 Классификация основана на результатах стандартных диагностических процедур (осмотр, пальпация, рутинная рентгенография и эндоскопическое исследование просвета полых органов с целью выявления опухолей некоторых органов).
С2 Классификация основана на результатах специальных диагностических исследований (рентгенография в специальных проекциях, томографическое исследование, компьютерная томография, ультрасонография, лимфо- и ангиография. сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, цитологическое и гистологическое исследования). СЗ Классификация основана на результатах диагностического хирургического вмешательства с биопсией и цитологическим исследованием. С4 Данные о распространенности процесса получены после полноценного хирургического вмешательства с гистологическим исследованием удаленного образования
С5 Классификация основана на данных аутопсии.
Примечание: значение С-фактора может быть присвоено любой из категорий Т, N и М. Например, наблюдение может быть описано как ТЗС2, N2C1, М0С2.
Таким образом, клиническая классификация cTNM обычно соответствует значению фактора определенности С1, С2 и СЗ, тогда как патологоанатомическая классификация pTNM обычно соответствует значению С4.

Классификация опухолей категории R

Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения указывают в категории R.
Некоторые исследователи считают, что категория R может быть использована только в отношении первичных опухолей и их местного или регионального роста опухоли. Другие применяют данную категорию шире, в т.ч. для обозначения отдаленных метастазов, поэтому при использовании категории R необходимо отмечать указанные особенности.
Обычно с помощью классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространенность опухоли без учета проведенного лечения. Эти классификации могут быть дополнены категорией R, которая описывает состояние опухоли после лечения. Она отражает эффективность терапии, влияние дополнительных методов лечения на исход заболевания, а кроме того является прогностическим фактором.

Значения категории R:
RX Остаточная опухоль не может быть оценена
R0 Нет остаточной опухоли
R1 Микроскопически выявленная остаточная опухоль
R2 Макроскопически выявленная остаточная опухоль

Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространенности заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0. Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относятся к стадиям I и II. Местно распространенные опухоли и опухоли с поражением региональных лимфатических узлов относят к стадии III, а опухоли с отдаленными метастазами - к стадии IV. Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными.
При группировке в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий Т и N, категория М может быть как клинической (сМ 1), так и патологоанатомической (рМ1). При наличии гистологического подтверждения отдаленных метастазов категория рМ1 и стадии будут патологоанатомически подтвержденными.
Несмотря на то, что распространенность опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания. Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для саркомы мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными. Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространенности опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов.

5745 0

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Классификация опухолевого процесса по стадиям

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

0 стадия.

Ее еще называют carcinoma in silu. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения.

I стадия.

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

II стадия.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

III стадия.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

IV стадия.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

TNM классификация злокачественных новообразований

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

А) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

Б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М - о тдаленные метастазы:

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

PN - регионарные лимфатические узлы:
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

РМ - отдаленные метастазы:

РМХ - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли

Примечание: Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4. низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

R - обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а - указывает на установление TNM после аутопсии.
m - обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ) , ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) , эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 - данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM .

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

При лечении пациентов с раком щитовидной железы очень важно соблюсти преемственность в работе различных медицинских учреждений. Если говорить проще - врачам как-то необходимо передавать друг другу информацию о болезни пациента, при этом мало просто написать в диагнозе "Папиллярный рак щитовидной железы", необходимо отметить ряд наиболее важных параметров опухоли. Именно по этим отличительным чертам врачи следующего звена будут планировать лечение пациента.

Понятно, что описывать все особенности опухоли словами долго и малоэффективно. Представьте себе подобный "словесный" диагноз (например, "Папиллярная карцинома щитовидной железы, у которой опухолевый узел имел размер 3 см, прорастал в капсулу щитовидной железы, отмечались метастазы опухоли в лимфоузлы паратрахеальной группы, а углубленное обследование не выявило метастазов в другие органы"). Словесное формулирование диагноза неизбежно приведет в одних случаях к появлению в диагнозе ненужных сведений, а в других - к пропуску описания действительно важных параметров опухоли.

Проблема грамотного формулирования диагноза также важна при проведении статистических исследований. Не секрет, что врачи всего мира регулярно обмениваются статистической информацией для того, чтобы правильно оценивать эффективность методов лечения и, как результат, шире использовать методы с доказанной эффективностью и исключать из своего лечебного арсенала методы, не доказавшие своей полезности для пациентов. В подобном международном сотрудничестве очень важно "говорить на одном языке" - т.е. иметь возможность стандартного описания болезни, которое будет понятно врачу в любой стране на нашей планете. Именно поэтому врачам во всем мире пришлось разработать систему классификации рака щитовидной железы, которая учитывала бы основные параметры этого заболевания, наиболее важные для лечения пациента.

Из нескольких предложенных классификации самой популярной и надежной оказалась система стадий TNM, разработанная Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента.

Распространенность опухоли кодируется следующим образом:

"Т" (от латинского tumor - опухоль) - описывает распространенность первичной опухоли;

"N" (от латинского nodus - узел) - описывает пораженность опухолью регионарных лимфоузлов, т.е. узлов, собирающих лимфу из региона расположения опухоли;

"M" (от латинского metastasis - метастаз) - описывает наличие отдаленных метастазов опухоли, т.е. новых очагов опухоли, появившихся в отдаленных участках человеческого тела, вне регионарных лимфоузлов.
В настоящее время действует классификация TNM 6-й редакции, принятая в 2002 году. Теперь давайте посмотрим на саму классификацию.

Распространенность первичной опухоли

T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена

T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы

Иногда может использоваться дополнение:
T1a — опухоль 1 см или менее,
Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см

T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)

T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3

T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:

T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв

T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.

Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:

T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)

T4b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи

NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить

N0 — отсутствие регионарных метастазов

N1 — наличие регионарных метастазов

N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)

N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы

Отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить

M0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 — наличие отдаленных метастазов

На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной). Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака - с одной стороны, анапластического - с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.