Перфорация зуба: причины, лечение, возможные осложнения. Способ лечения перфорации дна полости зуба Покажет ли рентген перфорацию каналов зуба

Всем доброго времени суток! Сегодня мы затронем проблему, которая не очень распространена в стоматологической практике и наблюдается в 9% случаев. Говорить мы будем о том, что такое перфорация зуба и почему она приводит к потере зубов. Проблема эта встречается не так часто, как рассмотренные ранее заболевания, но может иметь множество негативных последствий.

Это заболевание связано с возникновением отверстий или трещин, через которые начинает контактировать полость зуба или корня с окружающими тканями.

Перфорация зуба — что это такое

Перфорация зуба — где и как возникает?

• на дне полости зуба;
• в боковой стенке;
• в корне зуба.

Наиболее распространенным видом перфорации является возникновение ее в коронковой части зуба. Это происходит в результате длительного игнорирования стоматолога или неоконченного лечения. Кариес все глубже поражает ткани зуба, размягчая и разрушая их до тех пор, пока стенка не истощается и не образуется прободение.

Еще одной причиной может послужить механическое воздействие. Как результат — в зубе возникает трещина. И причиной этому может быть не только сильный удар, но и неквалифицированные действия стоматолога при попытке установить штифт со значительным применением силы.

Возникновению перфорации могут поспособствовать анатомические особенности корней зубов пациента. Доктор может не рассмотреть изгибы на некачественном рентгене и при чистке или расширении каналов нарушить его целостность. Если перфорация зуба возникает на приеме у дантиста, вы это почувствуете сразу. Резкая острая боль не позволит пропустить этот момент. Да и доктор должен увидеть характерные признаки – появление кровоточивости из образовавшегося отверстия.

Квалифицированный специалист может и должен на месте исправить эту ситуацию, пломбируя дефект. Но тут возникает одно маленькое условие, размером 1-1,5 мм. Если образовавшееся отверстие больше, то через него пломбировочный материал может выйти за пределы зуба и причинить немало проблем, вплоть до периодонтита.

Не менее опасна и перфорация одного из корней при проведении эндодонтии. Это происходит в большинстве случаев из-за нарушения правил и техники работы стоматологом. Разбираться потом, почему это произошло, не имеет смысла, так как предстоит длительная работа по спасению зуба. В данном случае, сидя в кресле, вы почувствуете колющую боль, а стоматолог увидит, как в канале появилась кровь. Эти симптомы четко дают понять, что проблема есть и ее нужно решать.

Бывают случаи, когда перфорация зуба не была обнаружена своевременно. В таких ситуациях подозрения могут вызвать постоянные , воспалительный процесс в деснах в районе поврежденного зуба. А подтвердить окончательный диагноз поможет рентгеновское обследование.

Варианты устранения перфораций

Лечение в сложившейся ситуации должно носить незамедлительный характер. За закрытие образовавшегося отверстия, оказывается, возьмется и не каждый доктор. Подавляющая часть идет по пути наименьшего сопротивления и отправляет пациентов к хирургу на удаление.

Только тут возникает вопрос. Почему я или кто-либо другой должен расплачиваться зубами за ошибки стоматологов?

Есть, конечно, и второй вариант — более трудоемкий, дорогой и длительный процесс. Появившееся отверстие в таком случае требует тщательной обработки, а сделать это без специального микроскопа будет сложно. Второй вопрос, который стоит перед врачом – правильный выбор пломбирующего материала.

Еще несколько лет назад широко применялся стеклоиономерный цемент, у которого показатели биосовместимости оставляли желать лучшего. Из-за этого могли возникать воспаления и лечение могло не иметь должного эффекта. Но в последнее время в современных стоматологических клиниках все чаще используется цемент на основе минерала триоксида агрегата. Его свойства позволяют быстро схватываться в условиях высокой влажности полости рта и, что еще важнее, он нейтрален по отношению к тканям, окружающих зуб.

Гораздо сложнее обстоят дела, когда возникает перфорация зуба в области корня или в самом корне. Повредить зуб можно как у основания корня, так и его верхушку. В редких случаях возможен даже отлом верхушки корня. В этой ситуации, если отбросить удаление, есть два выхода: попытаться исправить все терапевтическими методами или же прибегнуть к операции.

Терапевтический метод включает в себя ряд действий, направленных на четкую локализацию отверстия. Затем принимается решение об использовании материалов. Они должны быстро застывать даже при контакте со слюной и не вызывать воспалительных процессов при соприкосновениями с тканями. Канал ведь пломбируется изнутри и часть материала может выйти за его пределы. Тогда назначается дополнительная операция по извлечению застывшего цемента. Этот метод является комбинацией традиционного и оперативного лечения.

Случается, что стоматолог сразу принимает решение об оперативном вмешательстве. Как раз в случае с верхушкой корня. Попробовав его запломбировать, можно нанести больше вреда, чем пользы. Все-таки под зубом проходит нервно-сосудистый канал и, если туда выйдет пломбировочный материал, последствия могут быть самыми серьезными. Боятся этого громко слова «операция» не нужно. Эта процедура проводится под местным наркозом через небольшой разрез в десне. Хирург получает доступ к поврежденному корню и иссекает его, оставляя здоровую часть.

В хирургической практике применяется еще один метод – реплантации зуба. Операция достаточно сложная и требующая соответствующей квалификации доктора. Провести ее смогут далеко не в каждой клинике. Показаниями к проведению этой процедуры могут быть предотвращение распространение инфекции или невозможность определить и устранить перфорационное отверстие. Действия врачей сводятся к осторожному удалению зуба, устранению всех дефектов и возвращению его на свое место в альвеолярную лунку. Конечно, этот зуб будет требовать к себе отдельного внимания. На него накладывается специальная , которая исключит любую подвижность и полностью его иммобилизирует.

Со временем зуб полностью восстановит свою функцию, если врачи сделали все правильно.

В дальнейшем положительный исход всецело зависит от пациента. Доктор сделает все от него зависящее, выпишет противовоспалительные препараты, назначит при необходимости антибиотики, порекомендует обезболивающие. Но только пациент дома сможет следить за чистотой рта, выполнять предписанные полоскания, регулярно чистить зубы. Нарушение простейших правил может пустить коту под хвост всю проделанную работу и оставить пациента без зуба.

Нельзя лечить эту проблему народными средствами ни в коем случае. Помочь общей картине, скорее всего, не удастся, но последствия будут серьезными.

Для яркого примера вспомните аппендицит. Такой себе маленький отросток слепой кишки. Когда он воспаляется, то начинает болеть и мы тут же его удаляем хирургическим путем и забываем о нем, как о неприятном сне. Но на минуту задумайтесь, что к врачу вы не пошли и стали прибегать к народным методам, неважно к каким. Исход будет один — воспалительный процесс будет расти и перейдет в перитонит, который является прямой угрозой жизни. Такая же картина с зубами, поэтому старайтесь четко придерживаться предписаний доктора и не заниматься самодеятельностью.

Видео — Как закрыть перфорацию зуба?

Чего ожидать после проведенного лечения?

Так уж мы устроены, что, пролечившись, хотим раз и навсегда забыть о проблеме. В основной массе случаев так и происходит, но, к сожалению, не всегда. Что это значит? Спрогнозировать возможные последствия сразу после проведенного лечения не удастся никому. Пациент будет себе спокойно жить, кушать, что хочет, забыв про возможность грызть орехи. Зуб отлично будет справляться, выполняя эстетическую роль, но вот основная функция – жевательная — наверняка пострадает. Этот зуб также будет бесполезен при возможном протезировании, он не сможет выдержать опорную нагрузку. Тем не менее, это все же положительный результат.

Но в ряде случаев сохраняется вероятность не самого благоприятного исхода, которая может проявиться и в виде периодонтита, и в виде кисты. возникнет, если воспалительный процесс все же не удастся локализировать и победить. Ткани вокруг зуба начнут воспаляться, возрастет вероятность образования нагноения, которое выйдет через десну в виде свища, и это в лучшем случае. В противном случае может пострадать даже кость. Таким зубом оптимальнее всего будет пожертвовать и избежать дальнейшего инфицирования челюсти.

Еще один возможный вариант негативного развития событий — это возникновение кисты. Если при лечении перфорации в рану попала инфекция или пломбировочный материал вышел за пределы канала и не был удален, защитные клетки организма тут же начнут их атаковать. Образуется пузырек, который изолирует инфекцию и со временем разрастается, образуя полость в тканях. Это может привести к распространению заражения и иметь самый неблагоприятный исход. В этой ситуации доктор также принимает решение об с целью спасти остальные.

Получается, что от перфорации никто не может быть застрахован. И как таковой вины пациента в этом тоже нет. Неужели ничего с этим нельзя поделать? Можно. Не пытайтесь доверить лечение своих зубов первому попавшемуся. Обращайтесь в известные клиники, наводите справки о докторах, не поленитесь задать вопрос на форумах. Это все в ваших интересах.

Теперь вы знаете, что такое перфорация зуба и что необходимо для эффективного ее лечения. Я искренне желаю, чтобы полученная информация вам никогда не пригодилась. Продолжайте задавать свои вопросы в комментариях и подписывайтесь на обновления. Если еще не сделали этого. А я на сегодня с вами прощаюсь. Ждите следующих статей!

Видео — Лечить зуб с перфорацией или удалить?

Дата публикации: 09.01.2017 15:01

Елистратова О. И., Хабадзе З.С.

Перфорация корневого канала является одним из частых осложнений как первичного, так и вторичного эндодонтического лечения. Перфорация сообщает дно полости или корневого канала с периодонтальными тканями, они приводят к развитию воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей утратой зуба.

Поэтому главная задача врача при обнаружении сообщения с периодонтом - обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции из полости в периодонт.

Цель работы - исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций, их преимущества и недостатки.

В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. И методы лечения во многом зависят от локализации и от размера перфорации.

Чем больше перфорационное отверстие, тем хуже прогноз лечения. При величине более 2 мм прогноз консервативного лечения эндодонтических перфораций достаточно сомнительный.

Локализация перфораций также влияет на успех лечения, по локализации выделяют перфорации :

1. Коронковые

   На этапе раскрытия полости зуба лишнее удаление тканей ведет к истончению стенок и может привести к коронковым перфорациям, сообщающимися с областью фуркации, или с периодонтальными тканями на уровне шейки зуба. Фуркационные перфорации могут также сообщаться с устьем корневого канала - такие фуркационные перфорации считаются осложненными.

   Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения, при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

2. Корневые:

• Устьевые - на уровне устья корневого канала.
• Срединные - в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).

  Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.

  Перенос канала (transportation) обычно происходит в искривленных, склерозированных каналах или при повторном эндодонтическом лечении, когда в канале присутствует оптоволоконный штифт, либо отломок инструмента.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения - происходит при неправильном определении рабочей длины, также при использовании техники step back, в процессе расширения и выпрямления канала его рабочая длина может несколько уменьшится, что также приведет к разрушению анатомического сужения, если дальнейшая обработка канала будет проводиться на прежнюю рабочую длину.

Если перфорации в области бифуркации, то самыми распространенными методами ее закрытия считаются пломбирование амальгамой, МТА, также известны методы закрытия волокнистым углесорбентом, обработанным этонием и полимерной лентой, пропитанной светоотверждаемым адгезивом.

1. Амальгаму часто использовали раньше для закрытия фуркационных перфораций так как она не боится ни крови, ни влаги. Амальгама применяется не только для закрытия перфораций, но и для ретроградного пломбирования корневого канала в течение многих лет благодаря тому, что стоматологам хорошо знакома техника работа с амальгамой и она рентгеноконтрастна.

   Недостатками этого метода является сложность контроля заполнения перфорации достаточно пластичной амальгамой, кроме того в краткосрочных исследованиях доказан неблагоприятный ответ тканей на пломбирование амальгамой, что связано с тем, что амальгама вызывает плохие тканевые реакции биосовместимости, а также обнаружено наличие следов амальгамы в ткани на некотором расстоянии от места пломбирования. Кроме того, амальгама может изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и она не имеет надежной адгезии к тканям зуба. Также важно помнить, что если амальгама случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект.

2. Методика закрытия перфорации волокнистым углесорбентом подразумевает обработку свежей травмы области перфорации 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения и на область отверстия накладывают сорбент, предварительно обработанный 0,02%-ным раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, после этого на область травмы накладывают волокнистый углесорбент, который также предварительно обрабатывают 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, который закрывает область перфорации и предупреждает попадание пломбировочного материала через перфорацию в ткани периодонта.

   Если же это не свежая перфорация, то предварительно нужно удалить грануляции, а потом также накладывают углесорбент. Некоторые авторы предлагают также проводить предварительную обработку старых перфораций ультразвуковыми инструментами в сочетании с антисептическими растворами (гипохлорит натрия, 2% раствор хлоргексидина).

   Недостатком такого метода считается пластичное состояние углесорбента при пломбировании, а также недостаточный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, отсутствия надежной адгезии к тканям зуба и его невысокой механической прочности.

3. Метод закрытия полимерной лентой осуществляется также с предварительной обработкой перекисью с целью гемостаза, затем поверхность дентина и корневые каналы просушивают стерильным ватным тампоном и бумажными эндодонтическими штифтами, затем из полимерной ленты (например Construct, Kerr) вырезают нужную прокладку, которую предварительно примеряют так, чтобы она закрывала перфорацию и все устья корневых каналов.

   Через эту прокладку вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, Optibond, Kerr) в устьевую треть каналов и засвечивают фотополимеризаторомв течении 20 сек для фиксации штифтов в прокладке. Затем извлекают прокладку «спаянную» вместе с штифтами и смачивают ее целиком адгезивом, после чего вновь накладывают всю конструкцию на дно и устья и засвечивают в течении 20 секунд, после чего восстанавливают проходимость каналов извлекая направляющие штифты, затем пломбируют корневые каналы стандартными способами.

Суть закрытия перфорации состоит в том, чтобы обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции и пломбировочного материала в периодонтальные ткани.

Для решения этой проблемы R. R. Lemon был предложен метод «внутренней матрицы». Эта методика заключается в помещении в дефект резорбируемого биосовместимого материала для гемостаза и предотвращения выхода герметика в периодонт. Для этого могут быть использованы различные материалы, но так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, то он должен быть стерильным и биосовместимым с тканями. Например, цинк-оксид-эвгеноловый цемент (типа Super EBA) резорбируется без деструкции тканей периодонта. После формирования барьера поверх него накладывается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта.

Раньше для закрытия использовались такие материалы как Calasept, IRM, Super EBA IBM, композиты и стеклоиономерные цементы. Главные отрицательные свойства этих материалов - микроподтекание, токсичность, чувствительность к влаге.

Также существует ряд материалов, которые можно использовать при закрытии перфорации, такие как Триоксидент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (ТехноДент), Аргецем (ВладМива), Biodentin (Septodont), Aureoseal (OGNA), Рестапекс (LaTuS).

Если сравнивать их между собой, то Триоксидент имеет значительную усадку при отверждении, которая проявляется по границе контакта с тканями зуба, что сказывается на краевой проницаемости для жидких сред, но Агрецем и Pro Root долго находятся в пластичном состоянии (до 7 мин), Рутдент (3-5 мин), что вызывает определенные неудобства в их применении,

Наиболее эффективным и биосовместимым материалом для закрытия перфорационного отверстия все равно остается минеральный триоксидный агрегат (МТА), главной особенностью этого материала является то, что он замешивается на воде и в процессе твердения не боится влажности и то, что на его поверхности происходит цементогенез.

Порошок МТА представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА - Минеральный Триоксид Агрегат). В порошок введен оксида висмута введен для рентгеноконтрастности, который со временем темнеет и может окрашивать ткани зуба.

Недостатками использования МТА считаются трудность манипуляций в области перфорации и длительное время отверждения (до 8 часов), которая приводит к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

В случае перфорации корневого канала область дефекта заполняют теми же материалами для пломбирования, но техника немного сложнее, так как основной канал также нужно запломбировать, но для этого нужно сначала закрыть область перфорации. Для того, чтобы материал, которым мы закрываем перфорацию не попал в основной канал, сперва часть основного канала закрываем гуттаперчей нужного диаметра, которую затем (после закрытия перфорации) нужно удалить и запломбировать корневой канал стандартным способом.

Некоторые авторы используют «сендвич-технику» для закрытия крупных перфораций в средней трети, когда невозможно закрыть МТА достаточно большую перфорацию. Тогда апикальную треть до места перфорации необходимо закрыть классическим методом вертикальной конденсации, чтобы силер не попал в область перфорации, затем заполнить среднюю треть и область перфорации цементами МТА. И после полного затвердения верхнюю треть закрываем композитом. Преимущество этого метода в том, что с его помощью можно закрывать достаточно большие перфорации и работать в средней трети даже без использования микроскопа.

В случае нахождения перфорации в апикальной трети в искривленном канале, или, когда невозможен доступ ортоградно, возможен доступ ретроградным путем. Тогда можно использовать резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием (с использованием тех же материалов: МТА, амальгама).

Изобретение относится к стоматологии и может быть применимо для лечения перфорации дна полости зуба. Укладывают на дно полости зуба прокладку из плетеной полимерной ленты, соответствующую по размерам дну полости зуба. Вводят через прокладку в корневые каналы штифты. Проводят фотополимеризацию, фиксируя штифты в прокладке. Извлекают прокладку со штифтами из полости. Смачивают прокладку целиком светоотверждаемым адгезивом. Укладывают полученную конструкцию на дно полости зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов и фотополимеризуют. Способ позволяет исключить образование пор и обеспечить надежную герметизацию. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для лечения перфораций дна полости зуба.

Перфорация твердых тканей в области дна полости зуба (ДПЗ) является одним из наиболее тяжелых осложнений в эндодонтической практике на этапе создания первичного доступа к пульпе зуба. По данным различных авторов, частота ее составляет от 3 до 12% .

При лечении пульпита причина этого осложнения не связана с прогрессированием кариеса, а является полностью иатрогенной, т.е. вызвана неправильными действиями врача при раскрытии полости зуба (формировании первичного доступа). Появившееся в результате соустье между полостью зуба и периодонтом является источником инфицирования последнего, с развитием деструктивного периодонтита и в отдаленных последствиях приводит, как правило, к удалению зуба .

Существующие методы лечения такого осложнения заключаются, в основном, в пломбировании искусственного отверстия тем или иным пломбировочным материалом.

Известен способ лечения перфорации дна полости зуба по а.с. №1731221, предполагающий пломбирование отверстия волокнистым углесорбентом, обработанным 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония .

Данный способ не может обеспечить должный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, его невысокой механической прочности и отсутствия надежной адгезии к тканям зуба.

Известен способ лечения периодонтита, осложненного перфорацией ДПЗ (по патенту RU №2238119), заключающийся в предварительной обработке зоны перфорации светом эрбиевого лазера с последующим закрытием перфорационного отверстия амальгамой .

Недостатком данной методики является сложность контроля степени заполнения отверстия таким пластичным материалом, как амальгама. Кроме того, амальгама способна резко изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и не имеет надежной адгезии к тканям зуба.

Известен способ закрытия эндодонтических перфораций различной локализации путем пломбирования их материалом МТА Pro Root (Dentsply, USA), взятый нами в качестве прототипа .

Способ основан на применении особого цемента, состоящего из порошка и жидкости. Порошок МТА Pro Root представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА - Минеральный Триоксид Агрегат). Также присутствуют небольшие количества оксидов других минералов, которые отвечают за химические и физические качества материала. В частности, порошок оксида висмута введен для рентгенконтрастности. Порошок МТА обладает высоким рН, в силу чего имеет выраженный бактерицидный потенциал. Жидкостью является обычная дистиллированная вода. При замешивании цемента образуется гелевая масса, которая медленно застывает. Герметизирующая способность МТА, по данным авторов, превосходит таковую амальгамы и цинк-эвгенолового цемента, она практически не меняется при попадании крови. Вступая в контакт с периапикальными тканями, МТА вызывает формирование волокнистой соединительной ткани и цемента, при этом воспалительные процессы остаются слабовыраженными .

Трудность манипуляций материалом в такой микрозоне, каковой является перфорационный ход, и длительное время отверждения (до 8 часов) приводят к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

Существенным недостатком описанного способа является возможность проталкивания части материала (при его внесении и конденсации) в периодонтальную щель, так как сложно визуально контролировать степень наполнения перфорационного хода.

Следствием этого является эффект «инородного тела» в периодонте, приводящий к его постоянному раздражению и развитию воспалительной реакции .

Воспаление сопровождается образованием грануляционной ткани в области межкорневой перегородки (МКП), лизисом костной ткани и последующим развитием тяжелого деструктивного периодонтита. Данное заболевание заканчивается удалением зуба или требует проведения сложной зубосохраняющей операции (например, короно-радикулярной сепарации) .

Кроме того, недостатком данного способа, по нашему мнению, является возможность химического ожога периодонта под длительным воздействием гидроокиси кальция. Также возможна разгерметизация вследствие длительного времени твердения с последующим инфицированном перфорации.

Для улучшения герметизации перфорационного отверстия и исключения попадания в периодонт раздражающих веществ закрывают перфорационное отверстие полимерной плетеной лентой, совместимой с фотоотверждаемым адгезивом.

Способ осуществляют следующим образом. Производят обработку дна полости зуба 3% перекисью водорода с целью гемостаза, удаления остатков крови и мягких тканей в зоне перфорации. Поверхность дентина просушивают стерильным ватным тампоном, а корневые каналы - бумажными эндодонтическими штифтами. Выкраивают ножницами из плетеной полимерной ленты (например, «Construct» фирмы Kerr или аналогичной) герметизирующую прокладку и предварительно примеряют ее на дне полости зуба, она должна закрыть все устья корневых каналов и перфорацию.

Затем через прокладку в устьевую треть каналов вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, «Optibond», Kerr или аналогичным). Засвечивают фотополимеризатором в течение 20 сек для фиксации штифтов в прокладке, после чего извлекают прокладку со штифтами из полости. Смачивают ее целиком адгезивом, вновь накладывают конструкцию на дно полости зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и прокладка закрыла дно полости зуба.

Засвечивают конструкцию фотополимеризационной лампой в течение 20 сек. После отверждения прокладки проходимость корневых каналов восстанавливают путем выкручивания направляющих штифтов. Через открывшиеся отверстия производят обработку корневых каналов и пломбирование любым стандартным методом, например, гуттаперчевыми штифтами, смазанными силлером. Заканчивают лечение реставрацией коронки по общепринятой методике.

Каркасный материал ленты «Construct» обработан холодной газоразрядной плазмой. Такая обработка уменьшает коэффициент поверхностного натяжения для смачивающего адгезива и увеличивает площадь поверхности сцепления, что способствует улучшению адгезии ленты к твердым тканям зуба и любому реставрационному материалу.

Лента состоит из особо прочных полиэтиленовых микроволокон, пропитанных ненаполненным адгезивом, что позволяет работать с ней без перчаток . Перевивочное сетчатое переплетение закрытым стежком сводит к минимуму возникновение трещин. Такая сеть волокон эффективно перераспределяет напряжение во внутренней структуре конструкции путем поглощения нагрузки, прилагаемой к реставрации и перенаправления этих сил на корневой дентин.

Адгезив, являясь ненаполненной полимерной смолой, служит своеобразным эластичным буфером, который компенсирует полимеризационный стресс при усадке. За счет этого исключается образование пор и обеспечивается надежная герметизация.

Данный способ лечения эндодонтической перфорации является односеансным, не требует лабораторных этапов. Применение плетеной ленты с адгезивом обеспечивает надежную фиксацию прокладки к тканям зуба, а также полную изоляцию периодонта от внешнего инфицирования. Исключен химический ожог периодонта за счет точной постановки конструкции по направляющим штифтам и отсутствия применения химически агрессивных паст и цементов.

Способ исключает возможность проталкивания инородных веществ в периодонт МКП. Названный материал общедоступен, технология его применения проста, что позволяет клиницисту быстро освоить данный способ лечения эндодонтических перфораций.

Пример конкретного исполнения №1.

Пациентка Б., 34 лет, обратилась в стомат. клинику ЧГМА по поводу недолеченного зуба 36. Из анамнеза выяснено, что из зуба был удален «нерв» месяц назад, но лечение не было закончено. При осмотре выявлено, что полость зуба 36 раскрыта, корневые каналы свободны, в области дистального канала обнаружена перфорация до 3 мм в диаметре, соединенная с устьем канала. Перкуссия зуба слегка болезненна, слизистая оболочка в проекции корней 36 не изменена. Выставлен диагноз: Состояние после депульпации 36. Осложненная перфорация дна полости зуба 36. Предложено лечение по заявленному способу. Из ленты «FiberSplint ML» вырезана герметизирующая прокладка размером 4х8 мм, уложена на дно и адаптирована таким образом, чтобы устье дистального канала было отделено от перфорационного хода, после чего через прокладку в устьевую треть дистального и передних (щечного и язычного) каналов введены серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом. Проведена засветка фотополимеризатором для фиксации штифтов. Конструкция извлечена из полости зуба и вся обработана адгезивом. Конструкция вновь введена в полость зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и засвечена фотополимеризационной лампой в течение 20 сек. Прокладка надежно зафиксировалась на дне полости зуба, закрывая перфорацию и отделяя ее от корневого канала. Проходимость корневых каналов была восстановлена путем выкручивания направляющих штифтов из конструкции. Через открывшиеся отверстия произведена обработка каналов и пломбирование их гуттаперчевыми штифтами с пастой «Эндометазон», пациентка направлена на контрольную R-графию. На R-грамме: каналы 36 запломбированы до верхушечных отверстий, зона периодонта МКП свободна от пломбировочного материала. Наложена постоянная пломба, пациентке рекомендовано обратиться через 6 мес для контроля. Через 6 мес - жалоб нет, зуб участвует в акте жевания, перкуссия безболезненна, слизистая в области переходной складки бледно-розового цвета, на контрольной R-грамме - изменений в области верхушек корней и зоне перфорации не выявлено.

Пример конкретного исполнения №2.

Пациент С., 42 лет, обратился в стомат. клинику ЧГМА по поводу недолеченного зуба 47. Со слов пациента, неделю назад он обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на острую боль в зубе 47. Был поставлен диагноз: острый диффузный пульпит зуба 47, проведена под анестезией экстирпация пульпы, зуб оставлен под временной пломбой. В назначенное время пациент к врачу не явился. На момент обращения: зуб 47 под временной пломбой, перкуссия зуба безболезнена, слизистая в области переходной складки не изменена. После удаления временной пломбы - полость зуба недораскрыта (не обнаружен дистальный канал), устья медиальных корневых каналов свободны, в зоне фуркации корней имеется перфорационное отверстие диаметром около 2 мм, неправильной формы, при зондировании зонд проваливается в мягкие ткани, которые начинают кровоточить. После дораскрытия полости зуба и введения корневых игл в каналы на рентгенограмме обнаружено, что средняя корневая игла введена в перфорационное отверстие, первоначально принятое за устье дистального канала (см. фиг.1).

Выставлен диагноз: Состояние после депульпации 47, простая перфорация дна полости зуба 47, пациенту предложено лечение по заявленному способу.

Произведена антисептическая обработка устьев каналов и зоны перфорации тампонами с 3% перекисью водорода, высушивание сухими ватными шариками. Из ленты «Construct» вырезана герметизирующая прокладка размером 4×6 мм, уложена на дно и адаптирована к стенкам полости, после чего через прокладку в устьевую треть дистального и передних (щечного и язычного) каналов введены серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом. Проведено засвечивание фотополимеризатором для фиксации штифтов. Конструкция извлечена из полости зуба и вся обработана адгезивом. Конструкция вновь введена в полость зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и засвечена фотополимеризационной лампой в течение 20 сек. Прокладка зафиксировалась на дне полости зуба, закрывая перфорацию. Проходимость корневых каналов была восстановлена путем выкручивания направляющих штифтов из конструкции. Через открывшиеся устья произведена обработка каналов и пломбирование гуттаперчевыми штифтами с пастой «Эндометазон», пациент направлен на контрольную R-графию. На R-грамме: каналы 47 запломбированы до верхушечных отверстий, прослеживается тень герметизирующей прокладки в области дна, зона периодонта МКП свободна от пломбировочного материала (фиг.2). Наложена постоянная пломба, пациенту рекомендовано обратиться через 6 мес для контроля. Через 6 мес - жалоб нет, зуб участвует в акте жевания, перкуссия безболезненна, слизистая в области переходной складки бледно-розового цвета, на контрольной R-грамме - изменений в области перфорации не выявлено (фиг.3).

Список литературы

1. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). - М.: АО «Стоматология», 1997. - 63 с.

2. Григорьянц Л.А. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов. // Клиническая стоматология. - 1998. - №4. - С.58-60.

3. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.

4. Коэн С., Берне Р. Эндодонтия (8 изд., перераб. и доп.). - М.: Издательский Дом "STBOOK", 2007. - 1027 с.

5. Пародонтология. /Под общей редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. - М.: ПолиМедиаПресс, 2004. - с.363-8.

6. Помойницкий В.Г. Способ закрытия перфорации дна полости зуба. - А.с. №1731221, А61С 5/00. - Бюл. изоб. №17 от 07.05.1992.

7. Серебренникова Е.В., Тимофеев В.Н. Способ лечения периодонтита, осложненного перфорацией дна полости зуба. - Патент RU №2238119, A61N 5/067/. - Бюл. изоб. от 20.10.2004. - № заявки 2002131723/14.

8. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. - М.: Книга плюс, 2002. - 216 с.

Способ лечения перфорации дна полости зуба, включающий закрытие перфорации, отличающийся тем, что в качестве материала для закрытия используют прокладку из плетеной полимерной ленты, соответствующую по размерам дну полости зуба, укладывают прокладку на дно полости зуба, вводят через прокладку в корневые каналы штифты, проводят фотополимеризацию, фиксируя штифты в прокладке, после чего извлекают прокладку со штифтами из полости, смачивают прокладку целиком светоотверждаемым адгезивом, укладывают полученную конструкцию на дно полости зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и фотополимеризуют.

В стоматологической практике технологии лечения всегда совершенствуются. Однако это не уберегает пациентов от возникновения осложнений. Одним из таких является перфорация зуба. Патология возникает всего в 9% случаев, но требует своевременного устранения. Иначе возрастает вероятность не только потери зуба, но и появления более серьезных проблем со здоровьем.

Медицинская справка

Под перфорацией зуба принят понимать патологию, характеризующуюся образованием небольшого отверстия. Через него сообщаются здоровые ткани и очаг воспаления. Трещина может возникнуть из-за врачебной ошибки, кариозных процессов или воздействия травмирующих факторов. Чтобы сохранить зуб, необходимо как можно скорее обратиться к стоматологу. В противном случае инфекция распространится на ткани периодонта, спровоцировав появление сепсиса или гранулемы.

В зависимости от давности возникновения патологию принято классифицировать на свежую и устаревшую. В первом случае осложнение обнаруживают сразу и незамедлительно приступают к его устранению. Застарелая форма выявляется через большой промежуток времени.

Перфорация может локализоваться:

• в стенке зуба;
• на дне коронки;
• в зоне зубного корня.

Основные причины

Этиология данного осложнения может иметь различное происхождение:

1. Индивидуальные особенности зубов, их корней и каналов. В таком случае трудно предусмотреть направление движения стоматологических инструментов, поэтому и образуется полость. Чаще всего подобная ситуация наблюдается при расширении зубных каналов или установке штифтов.
2. Механическое повреждение вследствие удара, некачественной работы врачебными инструментами, приложения излишней силы. Внешне такая перфорация зуба выглядит как трещина.
3. Кариозное или любое другое инфекционное воздействие. Не вылеченное вовремя заболевание приводит к постепенному размягчению стенок зуба. Со временем в нем формируются полости, которые могут достигать корней.

Не всегда вина за развитие данного осложнения лежит на стоматологе. У отдельных пациентов существует предрасположенность к его появлению. Речь идет о случаях ускоренного истирания эмали, аномального положения зубной оси со смещением в одну из сторон.

Первые симптомы

Если перфорация зуба случилась в момент лечения, пациент обычно не ощущает изменений, поскольку находится под действием наркоза. В случае отсутствия своевременной стоматологической помощи и после окончания действия анестезии появляется ноющая боль. По мере развития воспаления возникают признаки периодонтита или периостита:

• повышение чувствительности эмали;
• отек тканей;
• появление новообразования на десне;
• формирование свища и выход гноя наружу, что несколько облегчает состояние больного;
• повышение температуры, ухудшение самочувствия.

Иногда осложнение сопровождается вялотекущим воспалением, поэтому клиническая картина размыта. Внешне зуб может выглядеть абсолютно здоровым. Однако при отсутствии лечения он приобретает темный оттенок.

Если в ходе стоматологических манипуляций происходит перфорация, врач сразу ее замечает. Проявляется она в виде кровотечения и ощущения смены движения инструмента в корневом канале. Ответственный специалист сразу устраняет дефект и проводит закрытие перфорации зуба пломбировочным материалом.

Перфорация в области коронки

Это наиболее распространенный вариант осложнения. Он может проявиться как в стенке зуба, так и в области его дна. Основными причинами выступают анатомические особенности строения зубов и терапевтические ошибки.

Клиническая картина при перфорации дня зуба или его стенки вполне типична. Пациент испытывает сильную боль. Одновременно с этим из зубной единицы начинает сочиться кровь. Застарелая форма патологии себя не проявляет долгое время. Пациента лишь беспокоят кратковременные ноющие боли. Только при визуальном осмотре стоматолог может определить наличие проблемы.

Обычно подобные перфорации обнаруживаются сразу и устраняются пломбированием. Прогноз при этом практически всегда положительный. Однако результат терапии во многом определяется размером перфоративного отверстия. Если эта величина составляет более 2 мм, пломбирование может привести к выталкиванию активного материала в периодонт и его последующему инфицированию.

Перфорация в области корня

Перфорация корня зуба также является распространенным осложнением эндодонтического лечения. В случае неправильной терапевтической тактики оно угрожает потерей зуба.

Патология может локализоваться в средней части корня, его верхушке или в области бифуркации. Заподозрить ее развитие можно по следующим симптомам:

• слабое, но постоянное кровотечение;
• внезапная болезненность тканей возле зуба;
• изменение хода стоматологического инструмента.

Застарелая перфорация сопровождается отеком и покраснением мягких тканей, слабостью и головными болями.

Лечение перфорации корня зуба зависит от размеров отверстия, клинической картины и локализации дефекта. Оно может быть консервативным или хирургическим. Более подробно о каждом из методов будет рассказан чуть ниже.

Консервативная терапия

При обнаружении перфорации зуба лечение проводят незамедлительно. Сначала врачу необходимо остановить кровотечение, затем провести дезинфекцию полости. После этого ее просушивают бумажными штифтами. Дефект закрывают специальными цементными материалами. К ним применяют достаточно серьезные требования: точная биосовместимость с тканями и способность к застыванию даже в условиях повышенной влажности.

Пациенту обязательно назначают болеутоляющие и антибактериальные средства на весь период восстановления. Антибиотики подбираются с широким спектром действия и отличной проницаемостью в костные ткани. В ходе последующих визитов пломбируют корневые каналы, проводят реставрацию коронки. После окончания лечения пациент еще около полугода находится под наблюдением стоматолога.

Самостоятельное устранение или лечение перфорации с помощью средств народной медицины категорически запрещено. Подобные подходы неэффективны и могут лишь усугубить течение патологического процесса.

Хирургическое лечение

Лечение перфорации корня зуба с большими дефектами подразумевает хирургическое вмешательство (резекция верхушки корня, ремплантация зуба). Под ремплантацией принято понимать сложную процедуру. Сначала стоматолог удаляет поврежденный зуб, затем в лабораторных условиях его восстанавливает и только после этого устанавливает на свое место. После имплантации его защищают специальной шиной.

Если воспаление в тканях отсутствует, но при этом размер трещины составляет от 2 мм, врач может рекомендовать удаление единицы.

Показания к удалению зуба

Не всегда у стоматолога имеется возможность консервативного устранения осложнения. Особенно если речь идет о застарелой перфорации. В таком случае рекомендуется резекция зубной единицы.

При перфорации зуба удаление показано в следующих случаях:

• существенное разрушение корня;
• подвижность зуба 3-4 степени;
• возникновение гнойного воспаления;
• отсутствие возможности консервативного устранения дефекта по причине анатомических особенностей зуба.

После удаления пациенту назначают антибиотики и противовоспалительные средства. Контроль за восстановлением осуществляется на протяжении следующих 6 месяцев.

Прогноз на выздоровление

При своевременном обращении за помощью к стоматологу или обнаружении дефекта сразу в ходе лечения прогноз на выздоровление благоприятный. Однако он во многом определяется локализацией поражения. Например, при прободении стенок или корня зуб удается сохранить редко. Если врачу и удастся избежать резекции единицы, она не сможет полноценно выполнять все функции. Впоследствии на этом месте будут возникать воспалительные процессы. Кроме того, зуб с пораженным корнем нельзя использовать в качестве опоры в случае установки штифтов.

Возможные осложнения

Одним из наиболее распространенных осложнений перфорации полости зуба признается образование гранулемы, кисты. Особенно опасным считается бессимптомное течение патологии. Незначительные боли не являются поводом для обращения к врачу. Многие пациенты списывают неприятные ощущения на последствия лечения. Одновременно с этим патологические процессы во внутренних тканях активно развиваются. Они приводят к появлению следующих осложнений:

Способы профилактики

Перфорация в большинстве случаев возникает из-за врачебной ошибки. Поэтому стоматолог должен придерживаться следующих мер предосторожности:

1. Перед началом лечения необходимо провести рентгенологическую диагностику зуба с целью выявления кривизны каналов и иных анатомических особенностей.
2. Выбирать инструменты для стоматологических манипуляций следует соответственно размерам, формам и изгибам корней.
3. Важно создать хорошую видимость рабочей области.
4. В ходе работы нужно контролировать силу нажатия, движения инструмента.
5. При появлении ощущения препятствия важно прекратить работу или уменьшить давление на данную область.

С другой стороны, каждый пациент должен придерживаться определенных правил профилактики. Например, при появлении болей или дискомфорта в процессе жевания следует сразу обратиться к стоматологу. После диагностического обследования и при необходимости необходимо пройти лечение. Для ухода за ротовой полостью нужно использовать только проверенные и безопасные средства. По этому вопросу можно дополнительно проконсультироваться со стоматологом. Систематически рекомендуется проводить санацию и иные гигиенические процедуры.

Перфорация может привести к инфекционному поражению ротовой полости и иных систем органов. Поэтому необходимо ежегодно проходить профилактический осмотр у стоматолога, а при выявлении проблемы сразу ее устранять.

Сегодня мы рассмотрим достаточно редкую, но в то же время актуальную проблему в стоматологической деятельности. Перфорация зуба является одним из осложнений стоматологического лечения, которая встречается приблизительно в 9% случаев. Данная проблема может возникнуть несмотря на высокие технологии и постоянное их совершенствование.

Что представляет собой данная патология?

При возникновении проблемы такого рода между полостью и корневыми каналами с тканью формируется отверстие. Такая проблема может возникнуть вследствие механического повреждения зуба во время травмы, в случае врачебной ошибки при проведении лечебных мероприятий, а также при запущенном кариесе.

Перфорация (прободение) возникает в таких местах:

• в области дна зубной полости;
• в корневой системе;
• в стенках зуба.

Также может возникнуть перфорация гайморовой пазухи после удаления зуба .

Существует две разновидности прободения в зависимости от продолжительности их образования:

• свежая – поддается лечению непосредственно после ее обнаружения;
• запущенная – ткани были травмированы достаточно длительное время, что привело к развитию инфекции.

По каким причинам возникает перфорация зуба?

Среди основных причин развития патологии стоит выделить следующие:

• Особенности строения корневой системы. Вероятность возникновения прободения увеличивается, если зубные каналы изгибаются, так как процесс лечения становится более сложным.
• Травмирование зуба при ударе. В данном случае перфорация представляет собой трещину.
• Поражение зубной ткани кариесом. Такие процессы способны привести к утончению твердой ткани и возникновению сквозного прохода в полость зуба или его канал.

Помимо этого, имеется ряд причин, повышающих риск возникновения прободения независимо от квалификации специалиста и соблюдения технологического процесса:

• центральная ось зуба имеет отклонение по направлению к щеке, губам или языку;
• стирание ткани зуба, которое приводит к утончению его стенок;
• при выполнении лечебных мероприятий непосредственно через зубную коронку.

Как возникает перфорация зубного корня?

Одним из осложнений эндодонтической терапии является перфорация корня зуба, которая в случае неправильной тактики ее устранения может привести к утрате зуба. Патология представляет собой трещину, образованную в корне зуба, соединяющую канал с тканями периодонта.

Различают несколько видов перфорации в зависимости от ее места расположения:

• в центральной части корня;
• в верхней его части;
• между корнями (в месте их бифуркации).

Прободение в центральной части корня в основном возникает при нарушении технологии обработки канала, при повторном лечении неправильного пломбирования каналов, во время подготовки к установке анкерного штифта или же во время его введения.

В верхней части корня патология может возникнуть при неправильном выборе инструментов. Характерно, что данную проблему достаточно сложно диагностировать.

Наиболее тяжелым осложнением является прободение в месте бифуркации каналов, так как она может привести к сложным воспалительным процессам и даже потере зуба.

Как выявить перфорацию?

Заподозрить прободение зубного канала возможно по следующим признакам:

• постоянное незначительное истечение крови из канала;
• резкое возникновение зубной боли;
• внезапное изменение расположения и продвижения инструмента в канале при его обследовании специалистом.

При несвоевременном выявлении патологии такого типа, возникают следующие симптомы:

• боли в месте расположения поврежденного зуба;
• отечность и покраснение десен в месте воспаления;
• слабость, боли в голове, недомогание.

Диагностические мероприятия предполагают остановку кровотечения, открытие канала и введение в него штифта из бумаги, по отпечаткам крови на котором и можно будет понять, где именно возникло отверстие. Наиболее точно диагностировать перфорацию возможно при помощи рентгеновских снимков. При этом используется специальное контрастное вещество.

Какая лечебная методика применяется?

Методы терапии будут зависеть от размеров прободения, его расположения, клинической картины в целом, а также от наличия осложнений. Обычно применяется консервативное, хирургическое либо смешанное лечение.

Традиционная терапия предполагает закрытие прободения. Данное лечение возможно применить лишь при близком расположении отверстия к зубной коронке, а также при четкой видимости корневого канала.

В данной ситуации могут применяться два вида терапии:

• пломбирование основного канала, при котором отверстие будет закрыто;
• закрытие отверстия с предварительной герметизацией главного канала специальным веществом.

В случае выявления апикального прободения применяется исключительно хирургическая методика лечения, которое предполагает резекцию верхушки корня зуба.

Возможные осложнения

Перфорация является опасной патологией, так как зачастую может протекать бессимптомно. В такой случае ее сложно вовремя выявить, а при длительном течении в зубной ткани могут возникать различные образования, которые впоследствии приведут к утрате зуба либо к более тяжелым осложнениям.

Как избежать перфорации зубов?

Чтобы избежать возникновения таких неприятных последствий лечения, как перфорация, рекомендуется проводить меры профилактики:

• обязательное проведение рентгенологического исследования изгибов зубных каналов у всех без исключения пациентов;
• применение инструментов, соответствующих форме корневого канала;
• четкая визуализация рабочей области;
• основательный контроль движения стоматологического инструмента;
• исключение давления на инструмент при появлении малейшего затруднения в его продвижении.

В свою очередь, каждый пациент должен тщательно выбирать стоматологическую клинику и специалиста, к которому обращаться. Чтобы предупредить неприятные последствия лечения, следует избегать обращения в неизвестные клиники. Лучше проводить лечение у проверенных специалистов. От этого полностью зависит здоровье ваших зубов!