Реферат: Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф. В

1 Перечень документации и инструкции по ее ведения определена Приказом Минздрава СССР от 12.06.1986 N 848 (РЕД. ОТ 04.12.1992) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОНЯТИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ПЕРИНАТАЛЬНОМУ ПЕРИОДУ, И ПО ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ"
2 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 10.02.2003 N 50 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

В случае возникновения у пациентки сомнений в надлежащем качестве предоставляемой ей акушерско-гинекологической помощи, целесообразно реализовать право пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Абзац 4 указанной статьи гласит, что: «гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. При этом по требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Если медицинская документация не убеждает пациентку в надлежащем качестве оказанной ей медицинской помощи, то до возможного обращения в суд, целесообразно обратиться к специалистам в области медицинского права (юристы, специализирующиеся на вопросах правового обеспечения медицинской профессиональной деятельности, сертифицированные медики-юристы, являющиеся специалистами в области качества медицинской помощи).
В случае если при оказании акушерско-гинекологической помощи имел место один из приведенных выше дефектов (или их сочетание), то пациентка вправе обратится в суд за защитой нарушенных прав. Для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности суду не обходимо установить следующие условия:
1. наличие вреда жизни и здоровью пациентки или ее ребенка;
2. противоправность действия (бездействия) медицинской организации (его работников). Как правило, противоправность состоит в том, что совершены действия не соответствующие обязательным предписаниям и правилам, условиям договора оказания медицинских услуг. В соответствии с пп. 1 и 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не будет доказано обратное;
3. причинно-следственная связь между действием (бездействием) и наступившим вредом. Связь заключается в том, что специалист экспертизы качества медицинской помощи привлекаемый судом для проведения судебной экспертизы качества медицинской помощи, а также эксперт, производящий по определению суда судебно-медицинскую экспертизу, устанавливают, по причине какого именно противоправного поведения или каких именно обстоятельств наступили негативные последствия для здоровья пациента;
4. вина причинителя вреда - является обязательным условием оценки действия (бездействия) медицинских работников в качестве правонарушения (при возмещении морального вреда)

Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год

библиографическое описание:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

html код:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

код для вставки на форум:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

wiki:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

В краевом бюро судебно-медицинских экспертиз за 2003 год проведено 25 комиссионных экспертиз, с привлечением в качестве эксперта акушера-гинеколога.

• Из г. Хабаровска - 20 экспертиз
• Из районов Хабаровского края - 4
• Из других областей - 1

Основными вопросами задаваемыми органами прокуратуры и милиции практически во всех делах были следующие:

• Имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи больной.
• Имелось ли место нарушение действующих инструкций и приказов при оказании медицинской помощи.
• Правильно ли и своевременно был установлен диагноз заболевания.
• Правильно и в соответствии с установленным диагнозом проводилось медикаментозное и иное лечение.
• Какова причина смерти, находится ли в прямой причинной связи исход заболевания с действиями врача и мед. персонала, исполнением их профессиональных дел.

При этом в распоряжении экспертов были представлены истории болезней, индивидуальные карты беременных, истории родов, амбулаторные карты больных.

После проведения экспертиз в отдельных случаях были выявлены дефекты в лечении потерпевших, организационные ошибки. Обращало внимание, что в ряде медицинских документов было небрежное ведение их, не читаемость некоторых записей.

Наибольшее количество за 2003 год (12) было проведено по поводу осложнений возникших в результате парентерального введения 5% раствора глюкозы в ряде лечебных учреждений г. Хабаровска. Все случаи, за исключением одного, закончились благоприятным исходом для больных. При этом были выявлены некоторые организационные ошибки. Получив экстренное извещение, старшие сестры уничтожили в большинстве случаев растворы этой серии, оставив незначительное количество для проведения экспертиз. Были выявлены нарушения санитарно-эпидемиологического режима, хранение растворов на полу, без поддонов, недалеко от входа. По поводу лечения, постановки диагноза, лечения дефектов и нарушений не было выявлено.

Определенный интерес представляет экспертиза, направленная из области А. В деле было, помимо поставленных вопросов о качестве лечения, были поставлены вопросы о восполнении материального и морального ущерба. Перед экспертами были поставлены вопросы о причинах возникновения травматического повреждения сочленений таза, которые по мнению истицы возникли от непрофессиональных действий врачей, принимавших роды. Во время проведения экспертизы экспертами решался вопрос о том, действительно ли у больной был разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений.

На основании тщательного анализа, представленных документов, рентгенологических исследований, литературы по данному вопросу, комиссия пришла к выводу, что у женщины был не разрыв лонного сочленения, (то есть травмы, как таковой, вообще не было), а симфизиолизис который развился в результате физиологических процессов и присоединившейся к нему воспалительный процесс лонного сочленения (симфизит) и крестцово-подвздошного сочленения (сакроилиит). Комиссия так же установила, что причиной связи между действиями врача (давления на живот руками) нет.

Тем не менее экспертами были выявлены недостатки ведения родов: не отмечена степень перинатального риска, не отмечено в клиническом диагнозе состояние лонного сочленения до родов (расхождение лонных костей во время беременности), не вынесен диагноз: Диастазы прямых мышц живота. Имелись расхождения в определении сроков беременности и массы плода. Комиссией отмечено при оказании медицинской помощи во втором периоде родов примененных приемов, не регламентированных приказами Минздрава РФ, не поставлен вопрос о плановом кесаревом сечении (учитывая течение беременности, состояния плода и других данных).

Определенный интерес представляет экспертиза по поводу развития тяжелого гнойно-септического осложнения, приведшего к развитию тяжелых ятрогенных осложнений и утяжелению группы инвалидности (согласно предварительного следствия). На основании изучения медицинских документов экспертная комиссия пришла к выводу, что выставленный больной клинический диагноз «быстрорастущая миома» не вызывает сомнений, больная нуждалась в специализированной гинекологической мед. помощи (оперативное лечение). Вместе с тем, комиссия считает, что имеющаяся у больной тяжелая патология левой нижней конечности (остеогенная саркома левого бедра) способна завуалировать клинические проявления других заболеваний или патологических состояний, или осложнений. Комиссия считает, что данный клинический случай неординарен и диктовал необходимость врачебного консилиума (в составе: гинекологов, травматологов, хирургов, фармакологов и администрации мед. учреждения) для выработки единого мнения по плану ведения больной, которое должно быть отражено в истории болезни. При планировании оперативного лечения больной не проведено полное специальное гинекологическое обследование (кольпоскопия, РДВ, с последующим гистологическим исследованием соскоба, нет мазков на цитологию). Комиссия подчеркивает, что в любом учреждении ответственным за проведение обследований и лечения больной является лечащий врач. Планирование объема оперативного лечения решает лечащий врач совместно с зав. отделением или ответственным за работу в отделении сотрудником кафедры.

Комиссия считает, что возникшая в послеоперационном периоде температурная реакция, отсутствие изменений при влагалищном исследовании, могли привести к мысли о связи температуры у больной в послеоперационном периоде с имевшимся у больной заболеванием левого бедра.

На основании документов представленных на экспертизу, комиссия считает, что выставленный диагноз после осмотра хирурга и инфекциониста: перитонит с явлениями выраженной интоксикации требовал экстренного оперативного лечения. Ушивание дефекта сигмовидной кишки при гнойном перитоните является обязательным этапом оперативного вмешательства.

Комиссия также считает, что послеоперационные осложнения обусловлены в первую очередь у больной ее тяжелым онкологическим заболеванием (саркома бедра), сопровождающимся иммунодефицитом, что явилось благоприятным фоном для развития воспалительного процесса в малом тазу. Комиссия считает, что между неполным объемом диагностических мероприятий до проведения плановой операций, выбранным объемом операции с одной стороны, и развитием послеоперационных осложнений с другой стороны прямой причинно-следственной связи не усматривается.

С точки зрения судебной медицины осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и другое) не подлежат судебно-медицинской тяжести вреда здоровья больному.

Следующая экспертиза по поводу летального исхода в послеродовом периоде. На основании представленных мед.документов комиссией были выявлены ошибки и упущения как лечебного, так и организационного плана.

На этапе женской консультации не соблюдался алгоритм обследования и наблюдения за беременной, не проводились мероприятия по профилактике и лечению гестоза, отсутствовала преемственность между женской консультацией и стационарами. В родильном отделении боль- ной не проводилась оценка тяжести гестоза, не проведены анализы крови и мочи по экстренным показаниям. При отхождении зловонных зеленых околоплодных вод не выставлен диагноз хорионамнионита, не назначается антибактериальная терапия, не проводится лечение хронического ДВС-синдрома. При развитии массивного послеродового кровотечения (более 4,500) не переливалась кровь и препараты крови. Оперативное лечение пролонгировано на один час и проводилось на агонирующей больной. Комиссия признала, что у роженицы на фоне длительного протекающего гестоза, хронического ДВС синдрома, не леченных на всех этапах течения беременности и оказании медицинской помощи при родоразрешении возникло массивное послеродовое не восполненное кровотечение (более 4,500), повлекшее развитие гемморрагического шока 3 стадии - непосредственной причины смерти. Анализ медицинских документов, а так же повторное изучение патогистологического материала внутренних органов трупа показывает, что у роженицы, страдавшей длительно протекающим и не леченным гестозом и внутриматочной инфекцией, роды проходили с тяжелыми осложнениями - инфицирование планцеты, околоплодных вод и самого плода, что привело к его бактериальной гибели а также развитию некротического гнойного эндометрита и послеродового сепсиса, морфологическими признаками которого явилось: очаговый межуточный миокардит, острый реактивный гепатит (с острым жировым гепатозом) септическая гиперплапзия пульпы селезенки, некронефроз, некрозы надпочечника. Экспертная комиссия считает, что между качеством оказания медицинской помощи по поводу беременности с нарушением алгоритма наблюдения и лечения на всех этапах ее течения и в родах с одной стороны, и неблагоприятным (летальным для родильницы и плода) исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Судебно-медицинская экспертная комиссия полагает уместным указать на организационно-тактические дефекты допущенные зав.отделением по ведению родов (не выполнение инструкции и должностных обязанностей), со стороны администрации отстутсвие контроля за работой родильного отделения и станции переливания крови. Отделение не обеспечивается современными инфузионными средствами, отсутствует контроль за запасами СПЗ крови и ее компонентов, а так же списками резервных доноров.

На рассмотрение экспертов предоставлялись дела по поводу осложнений возникших в до и после - родовом периоде, оперативных и других лечебных мероприятий, изнасилований, лечении воспалительных заболеваний. Анализ документов и выводов, проведенных комиссионных судебно- медицинских экспертиз показывает, что большинстве случаев оказание медицинской помощи соответствует современному уровню и исходы заболеваний не находятся в прямой причинно-следственной связи с этой помощью. Но в ряде случаев имелись дефекты в лечении и организационных мероприятий и исход находился в прямой причинной связи с этим. Наиболее частой причиной возбуждения дел и проверок, проводимых следствием органами прокуратуры и милиции являлись жалобы родственников и самих пострадавших на действия мед.персонала и частым поводом для этого были деонтологические аспекты.

© Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян, 2003 УДК618.1/.7-06:340.6

Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ

В данной статье приводятся результаты комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового анализа неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Ключевые слова: неблагоприятные исходы, акушерство и гинекология, судебная медицина.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE Moskow

The results of complex clinical and forensic-legal analysis of unfavorable outcomes during obstetrical and gynecological rendering are devoted in the article.

Key words: unfavorable outcomes, obstetric andgynecologicy, forensic medicine.

Развитие медицины в настоящее время в формирующихся социальных условиях позволяет утверждать, что одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения является вопрос об объеме и качестве оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинских работников при неблагоприятных исходах. Этой проблеме во всем мире сейчас придается большое значение .

В последнее время значительно участились случаи обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается анализом комиссионных экспертиз, проведенных в Бюро судебномедицинской экспертизы г. Москвы. Одно из ведущих мест по количеству гражданских исков занимает акушерство и гинекология. Налицо значительный рост таких экспертиз (в 1995г. было проведено 5 экспертиз, а в 2000 - 17, в 2002 - 24).

По совокупным данным ВОЗ, установлено, что ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. 570-600 тыс. погибают от абортов, внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса. Еще 500 тыс. женщин становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений.

Таким образом, актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая и экспертная теория и практика, а также сфера медицинского страхования. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Нами проведен анализ медицинской документации (истории болезни, карты амбулаторных больных, заключения комиссионных экспертиз) при неблагоприятных исходах при оказании акушерско-гинекологической помощи 75 пациенток для выявления причин, лежащих в основе данных ситуаций на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

Параллельно нами проведено методом случайной выборки анонимное анкетирование врачей акушеров-гине-кологов, работающих в медицинских учреждениях различной формы собственности и их пациентов. Целью анке-

тирования являлось определение актуальности вопроса об изучении лечебно-правовых норм, регулирующих деятельность врачей, выяснение уровня правовой грамотности пациентов, а также определение причин возникновения конфликтов и мер по их предупреждению.

Проведенный анализ привел к следующим результатам.

По нашим данным, в 1993-2000 годах к причинам, поддерживающим высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, присоединился фактор роста числа акушерских осложнений (кровотечения и гестоз) и заболеваемости беременных соматическими болезнями. В условиях роста частоты осложнений беременности важными являются мероприятия по их своевременному выявлению и профилактике; по дифференцированной плановой госпитализации беременных на родоразрешение в акушерский стационар, соответствующий риску наступления возможных осложнений. Так по нашим данным, фоновая экстрагенитальная заболеваемость встречается в 91% случаев всех неблагоприятных исходов, т.е. развитие акушерской патологии наслаивается на изначально декомпенсированное состояние систем организма.

Что касается гинекологических заболеваний, то по нашим данным, в разбираемой группе женщин, они встречаются в 81% случаев. При этом, наиболее неблагоприятные исходы, повлекшие смерть женщины, имеют положительную корреляционную связь с числом абортов и воспалительных заболеваний в анамнезе.

Наибольшие резервы, которые позволяют снизить число неблагоприятных исходов в акушерстве, мы видим в оптимизации ведения пациенток в амбулаторном звене (женские консультации). Так мы обнаружили, что 49% женщин, подавших иск в судебные инстанции, отказывались от предложенного им лечения в I, II и III триместрах беременности.

В 53% всех дел, связанных с ненадлежащим оказанием акушерской и гинекологической помощи, пациентки поступили в стационар в экстренном порядке. При этом более половины случаев, приведших к экстренной госпитализации, могли быть распознаны на амбулаторном этапе.

Кроме того, немаловажное значение имеет время проведения той или иной манипуляции (время активного вмешательства), приведшей к неблагоприятному исходу.

По нашим данным, большинство таких случаев приходится на ночное время суток или ранние утренние часы, праздничные и выходные дни, а также вторую половину пятницы, когда по тем или иным причинам внимание врачей притуплено. По данным зарубежной литературы , непрерывная работа врачей, работающих в ургентной специальности (акушеры-гинекологи) не должна превышать 6 часов, в то время как по отечественным нормам, суточное дежурство продолжается 12 часов без права сна. В выходные и праздничные дни, как правило, в стационарах отсутствует часть специалистов, в основном более опытных руководящих работников, которые в обычный день могли бы своевременно оказать необходимую помощь. По этой же самой причине, большинство неблагоприятных исходов происходит в пятницу, когда большинство врачей уже покинуло лечебное учреждение.

Не существует однозначного мнения о ведении родов. Более чем в 50% случаев всех неблагоприятных исходов, рассмот-ренныхнами, план ведения родов, по мнению экспертной комиссии, был составлен без учета абдоминальных родов. В то время как, современные требования перинатального акушерства, подразумевают более бережное родоразрешение.

После данных независимого анализа неблагоприятных исходов в акушерской и гинекологической практике, интересно привести мнение самих акушеров-гинекологов, основанное на данных анонимного анкетирования.

Так, 68% врачей основной причиной неблагоприятных исходов в своей практике считают отсутствие индивидуального подхода к пациенту и объективной оценке своих возможностей, а отсутствию высокого уровня оснащенности лечебных учреждений и наличию современных лекарственных препаратов придается второстепенное значение.

Как показало проведенное нами исследование, наибольшее число неблагоприятных исходов акушерской и гинекологической практике приходится в период между 10 и 20 годами работы врачей (по 57% случаев соответственно), т.е. во время перехода из уровня доп-рофессионалов в профессионалы. Большой процент (32%) неблагоприятных исходов у врачей со стажем работы до 10 лет объясняется качественными изменениями профессионального статуса и деятельности. Условия работы усложняются появлением экстремальных ситуаций, возникающих в ходе оказания ургентной помощи больным в критическом состоянии, при которых приходится принимать ответственные самостоятельные решения. Имея 15-20 лет трудового стажа врачи по

времени дозревают до статуса ответственного дежурного врача в акушерских и гинекологических стационарах, вместе с тем, к работе в таких условиях готовы не все врачи, особенно врачи амбулаторного звена службы родовспоможения, лишённые соответствующего тренинга в условиях стационара. В экстремальной ситуации они проявляют инертность мышления в принятии быстрых и адекватных решений, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Более половины всех врачей (51% в акушерских случаях и 54% в гинекологических случаях) имели высшую или первую квалификационную категорию и значительный стаж работы. Эти данные вполне сопоставимы с данными, на которые в своих работах ссылается Ю.Д. Сергеев (1988), и подтверждает его точку зрения о том, что случаи ненадлежащего оказания помощи чаще встречаются у врачей, имеющих значительный профессиональный опыт .

Среди неблагоприятных исходов в гинекологической практике, по нашим данным основная часть (71,5%) приходится на осложнения абортов. При этом пациентки имеют отягощенный соматический (68% случаев) и акушерско-гинекологический (89,6% случаев) анамнез. Таким образом, для снижения неблагоприятных исходов в гинекологической практике целесообразно устранять причины, по которым аборты в нашей стране проводятся в 3 раза чаще, чем в странах Западной Европы , а не искать резервы в совершенствовании техники самой операции.

При проведении экспертиз, связанных с правильностью оказания акушерской и гинекологической помощи, экспертной комиссией в 80% случаев были констатированы недостатки диагностики и лечебной тактики, обусловленные не только объективными трудностями диагностики, но и недооценкой тяжести состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования.

В целом, большая часть недостатков в диагностической и лечебной помощи связана с отсутствием индивидуального подхода к пациенту, в основном, превалирует усредненный подход, который в большинстве случаев перестает себя оправдывать.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, отмеченные недостатки при оказании акушерской и гинекологической помощи не были поставлены в причинную связь с неблагоприятным исходом беременности или родов, и таким образом, не представляли перспективы в плане судебного разбирательства, хотя были чрезвычайно трудоемкими и требовали продолжительного времени и сил при их проведении.

В настоящее время российский врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого выяснением профессиональной пригодности врача могут заняться семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет). В условиях такого законодательного подхода к оценке деловой репутации медицинских работников надежда на искреннее и добровольное признание профессиональных ошибок врачами -химера, что полностью совпадает с нашими данными (лишь 30% опрошенных врачей акуше-ров-гинекологов указывают в истории болезни (родов) допущенные врачебные ошибки).

По этой причине, в подавляющем числе случаев "работа над ошибками" у врачей акушеров-гинекологов сводится к отрицанию возможности предупредить летальный исход или к его оправданию "объективными" факторами. Подобная реакция врачей понятна, но не является конструктивной и лишает возможности на собственном негативном опыте приобрести новые знания, что в дальнейшем приводит к неоднократному повторению похожих врачебных ошибок .

На фоне повышения уровня требований, предъявляемых пациентами к работе врачей акушеров-гинекологов (отметили 73% пациенток), лишь треть пациенток удовлетворена качеством работы врачей.

Главной причиной неудовлетворенности качеством оказания врачебных услуг является низкая культура обслуживания пациентов, почти в два раза чаще обозначенная у респондентов, чем профессиональный уровень врачей аку-шеров-гинекологов.

Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим защиту врачу во всех вышестоящих инстанциях и в суде является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи).

Уровень правовой грамотности врачей акушеров-ги-некологов выглядит просто катастрофично: только 40% из них знают нормативные документы, регламентирующие их профессиональную деятельность, причем только четыре врача прошли курсы медико-правовой подготовки врачей.

Подобное положение используется рядом пациентов и их адвокатами, как прекрасная возможность зарабатывания денег на низкой правой грамотности врачей, и следовательно, их правовой беззащитности.

Причем, проведенное нами анонимное анкетирование пациентов, показало, что более половины опрошен-ныхпациентов (63%) знают свои права, из них треть (24%)

Литература

1. Акопов В.И., БоваА.А. Юридические основы деятельности врача. - Экспертное бюро. - М., 1997. - с.102-164.

2. DiMatteo М. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19,N 8. - p. 829-842.

3. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. - Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.

4. Материнская смертность и пути ее снижения: Мат.2-й Национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населе-ния"-М.,2000.-с.45-47

5. Абрамова Г.А., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. -М.: Изд-во ЛПА Кафедра-М, 1998. - 272 с.

© А.А.Халиков, 2003 УДК 340.628.3

А.А. Халиков К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ПОСМЕРТНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)

Ижевской государственной медицинской академии

В статье представлены результаты оригинального исследования посмертного охлаждения с позиции учета вариантов танатогенеза - предшествующая смерти шоковая реакция организма. Рассматриваются величины термических постоянных экспоненциальной стадии охлаждения для различных диагностических зон.

Ключевые слова: термометрия, шок, танатогенез, посмертное охлаждение.

ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY

There are presented the results of original investigation of postmortem cooling with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered.

Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling.

Установление давности наступления смерти по степе- сти определения многие исследователи пытались перей-

ни выраженности трупных изменений не утратило своего ти от субъективной оценки результатов изучения трупных

значения до настоящего времени. Для повышения точно- изменений к объективным методам их исследования. При

узнает о своих правах из телевизионных передач, 18% читают соответствующую литературу, а 21% пациенток уже имеют личный опыт отстаивания своих прав, что говорит о высокой юридической грамотности пациентов.

Пациенты в большинстве случаев предпочитают обратиться, прежде всего, к лечившему их врачу с требованием устранить дефекты предыдущего лечения. Только незначительная часть пациентов (10%) готова обратиться в суд и требовать гражданской или уголовной ответственности врача (16%). Однако, значительное количество пациенток готовы обратиться к администрации данного лечебного учреждения с целью возмещения морального и материального ущерба (37% случаев).

Подобный факт позволяет сделать вывод, что дальнейшая информатизация пациентов в области защиты их прав, на которую нацелены и пресса и телевидение может привести в ближайшее время к еще большему количеству конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.

Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.

Медицинская деонтология в акушерстве и гинекологии обусловлена следующими факторами:

медицинская деятельность в акушерстве и гинекологии неизбежно связана с вмешательством в интимную сферу жизни пациентки;

чрезвычайная значимость вопросов здоровья, связанных с деторождением;

неустойчивое состояние психического здоровья беременной (отношение к беременности в семье, тип личности беременной, исход предыдущих беременностей, социальные факторы и т.д.), повышенная тревожность перед родами (страх перед предстоящими страданиями, исходом родов и т.д.), нарушение поведения роженицы из-за неадекватной оценки ситуации (плохая переносимость боли у эмоционально неустойчивх пациенток), большая вероятность развития в послеродовом периоде депрессии.

При оказании акушерско-гинекологической медицинской помощи возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера, что существенно осложняет деятельность медицинских работников. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании.

Медицинскому персоналу с первых минут контакта с женщиной необходимо правильно оценить ее эмоциональное состояние, соблюдать соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Медицинским работникам надо быть особенно осторожными в высказываниях относительно прогнозов состояния половой сферы и детородной функции женщины.

Если женщина не считает нужным информировать супруга о состоянии своего «женского» здоровья, то врач в таких случаях вмешиваться не должен.

В ходе лечения неизлечимых заболеваний медицинские работники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.

Особенно осторожным и тактичным должен быть медицинский работник в отношении женщин с бесплодием (первичным бесплодием, невынашиванием беременности, патологией в предыдущих родах и т.д.).

При усыновлении детей бесплодными супружескими парами разглашение тайны усыновления, сообщение о настоящих родителях усыновителям и, наоборот, настоящим родите­лям о семье, которая приняла ребенка, является наруше­нием врачебной тайны. Если женщина, со­стоящая во втором браке, не хочет, чтобы муж знал о предыдущих беременностях в первом браке, врач во вре­мя беседы с ее мужем не должен сообщать такие сведения.

Важным условием сохранения тайны является правиль­ная воспитательная работа в коллективе. Известно, что часто разглашают врачебную тайну не врачи, а медицинские сестры, нянечки и другие сотрудники больниц и поликлиник, а поэтому проведение соответствующей работы, пресечение каких-либо попыток ненужного информирования родствен­ников, знакомых больной или соседей по палате будут спо­собствовать сохранению врачебной тайны.

Каждой женщине присущи свои особенности, в том числе и в отношении репродуктивного здоровья. Немало женщин во время менструаций испытывают тянущие боли в животе, в пояснице, неприятные ощущения в области половых органов. Может отмечаться повышенная раздражительность, напряженность. У девочек под влиянием длительно существующих психогений могут реализовываться некоторые гинекологические болезни (дисменорея, маточные кровотечения, предместруальный синдром). Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Естественное наступление климакса нередко вызывает у женщин страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни.

Медицинские работники, достаточно хорошо знающие указанные выше особенности, могут успешно использовать эти знания при работе с больными. При этом должны соблюдаться соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Нередко медицинским сестрам женщины чаще рассказывают то, чего не говорят врачу. Полученные при откровенной беседе данные способствуют более точной диагностике и выбору адекватного лечения.

Большая психотерапевтическая работа должна проводиться с женщиной перед серьезными операциями (кесарево сечение, ампутация матки, удаление яичника и т.д.). Необходимо оценить личностные особенности женщины, характер семейно-супружеских отношений. Крайне важна беседа с больной в плане предстоящей операции, необходимо объяснить суть данного оперативного вмешательства и вселить уверенность в благоприятном исходе.

Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, возникающих на жизненном пути женщины. Психические нарушения при беременности зависят, прежде всего, от свойств личности женщины, социально-бытовых условий и других факторов, о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и своевременно направлять таких женщин на консультацию к психотерапевту.

Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации. Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни – гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и акушерского стационара.

Проблема родовой боли всегда была одной из сложных проблем акушерства. Психопрофилактическая подготовка, разработанная в нашей стране в 20-30 годы прошлого столетия, к безболезненным родам строится на принципах учения И.П. Павлова. Основной целью при подготовке безболезненных родов является устранение опасений беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Для этого женщинам читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуальные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т.д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыхания, способствующие расслаблению мышц. Кроме того, применяются различные методы психопрофилактики: аутогенная тренировка, рациональная психотерапия. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки. Акушерство и гинекология как область медицины требует от врачей определенных знаний не только медицинских, но и психологических. Совершенно не зря в современных родильных домах работают вместе с гинекологами и врачи-психотерапевты, и психологи, которые помогают создавать благоприятный психологический климат в стационаре.